Кт-паттерны в дифференциальной диагностике этиологии абсцессов печени

Инвазивные грибковые инфекции стали ведущей причиной заболеваемости и смертности у онкогематологических пациентов и у реципиентов трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Причиной грибкового поражения печени чаще всего является Candida spp. Колонизация желудочно-кишечного тракта считается основной причиной распространения Candida, также этому способствуют мукозит и нейтропения. Но в то же время грибковые инфекции составляют менее 2 % причин абсцессов печени у пациентов без онкогематологических злокачественных новообразований. Врачи, работающие в медицинских учреждениях с онкогематоло-гическими отделениями, сталкиваются с этим чаще и знают типичную картину грибковых абсцессов печени, когда как для врачей, не имеющих достаточного опыта, подобная находка может не показаться чем-то знакомым. Поэтому знание типичных паттернов грибкового поражения печени является таким важным.

Абсцесс печени, как и другие абсцессы, независимо от локализации, представляет отграниченное скопление гнойнонекротического содержимого, сформировавшегося в результате бактериальной инфекции, паразитарного или грибкового поражения. Поскольку печень получает кровообращение из системного и портального кровотока, она более восприимчива к заражению и абсцессам. Бактериальные и грибковые абсцессы, как правило, множественные. При распространении инфекции через воротную вену чаще поражается правая доля, вероятно за счет неравномерного распределения крови, поступаемой в бассейн воротной циркуляции из верхней и нижней брыжеечных вен. На КТ абсцессы могут проявляться в виде гиподенсных участков без накопления контрастного вещества [2].

Наиболее специфичный признак грибкового абсцесса – это симптом «двойной мишени» [3]. Он является характерным паттерном контрастного усиления и выглядит в виде центральной зоны жидкостной плотности (зона некроза), кнаружи от которой определяется зона кольцевидного контрастного усиления, окруженная внешне концентрической кольцевидной зоной сниженной перфузии. Гиперденсная кольцевидная зона представляет собой (псевдо)капсулу абсцесса, и иногда может накапливать контраст к отсроченным сканам. Периферическая гиподенсная зона представляет собой отек паренхимы печени, которая накапливает контраст только к отсроченной фазе [5].

Пациенты с абсцессами печени требуют различных подходов к тактике лечения, в зависимости от размеров и распространения могут применятся как консервативная антибактериальная терапия, так и чрескожная – пункции под контролем УЗИ с эвакуацией содержимого вплоть до резекции сегментов печени или целого органа при множественном поражении. Своевременное выявление и ранний старт этиотропной терапии помогает вести пациентов консервативно и избегать послеоперационных осложнений [6].

Материалы и методы

Изучены особенности течения абсцессов у пациентов онкогематологического профиля: проведен анализ истории болезни и данных КТ органов брюшной полости с контрастированием.

Таблица 1. КТ картина при абсцессе печени вариабельна, сравнение признаков в зависимости от этиологии [3]

Рис. 1. Бактериальные абсцесс печени

Клинический случай

Пациентка Д., 48 лет, с 2019 года с диагнозом: множественная миелома, миеломная нефропатия. Состояние после 7 циклов VCD, ОХЧР. Аутотрансплантация гемопоэтических стволовых клеток 08.12.2020. Восстановление кроветворения на 20 день. В феврале 2021 года в рамках планового

Рис. 2. Амёбныц абсцесс печени лечении в онкогематологическом отделении у пациентки повысилась температура до 39 °С, появились жалобы на выраженную общую слабость, дискомфорт в правом подреберье. Пациентке было выполнено КТ брюшной полости с контрастным усилением. Печень и селезнка увеличены в размерах. Определяются множественные мелкие гиподенсные образования печени максимальным диаметром до 9 мм, с четкими ровными контурами, с ободком усиления в артериальную фазу, более четко визуализирующиеся в венозную фазу (рис. 3).

Заключение: можественные мелкие абсцессы печени (грибковые). Гепато-спленомегалия.

В соответствии с заключением КТ пациентке был назначен вориконазол 200 мг в/в капельно, 1 раз в день; анидулафунгин 200 мг в/в капельно в первый день, далее по 100 мг 1 раз в день в течение 7 дней. Состояние пациентки улучшилось, купировались явления лихорадки. При контрольном УЗИ брюшной полости в печени количество и распространение абсцессов уменьшилось.

а)                                        б)                                       в)

Рис. 3. КТ брюшной полости с болюсным контрастированием, аксиальная плоскость, мягкотканное «окно». Определяются множественные округлые гиподенсные зоны в нативную фазу, при контрастировании определяется паттерн «двойной мишени» – гиперденсивный ободок, который сохраняется также и в отсроченной фазе: а – нативная фаза; б – артериальная фаза; в – венозная фаза

Заключение

Целью данного клинического наблюдения была иллюстрация КТ-находок при кан-дидозном поражении печени и обозначение преимущества этого метода на ранней стадии диагностики грибковых абсцессов печени, особенно в онкогематологической практике. Дифференциальная диагностика возбудителя абсцесса сложна, но в части случаев картина специфична: в описанном наблюдении множественность и небольшой размер очагов позволили на раннем этапе эффективно выявить кандидозный характер заболевания и начать этиотропное лечение, что привело к положительным результатам.