КТ-семиотика эпиметафизарных зон у больных витамин D-резистентным рахитом и у больных с последствиями витамин D-дефицитного рахита после лечения методом чрескостного остеосинтеза

Одна из важнейших проблем ортопедической хирургии у больных с различными формами рахита – это рецидив деформаций после их устранения различными способами. Большинство авторов в своих работах отдельными главами описали ошибки, осложнения и частоту возникновения рецидивов деформаций нижних конечностей [1, 4, 5], но детального анализа причин рецидивов деформаций у больных с обменными заболеваниями скелета не проводилось. Кроме того, изменения, которые возникают у больных данной группы в детском возрасте, неизбежно приводят к более выраженным патологическим процессам у взрослых пациентов, характер и выраженность которых в современной литературе отражена недостаточно [2, 3].

Цель исследования – выявить рентгеноморфологические предпосылки возникновения рецидивов деформаций при лечении методом чреско-стного остеосинтеза больных витамин D-резистентным рахитом и больных с последствиями витамин D-дефицитного рахита.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Структура и плотность костей нижних конечностей у 21 больного витамин D-резистентным рахитом и с последствиями витамин D-дефицитного рахита после лечения методом чрескостного остеосинтеза изучены методом компьютерной томографии (КТ).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наибольший процент рецидивов (из общего количества больных) отмечен у больных (81 %) витамин D-резистентным рахитом и наименьший (19 %) у больных с последствиями витамин D-дефицитного рахита.

После лечения в отдаленном периоде (спустя 13 года после оперативного лечения) у трех больных витамин D-резистентным рахитом в возрасте 11-16 лет в метаэпифизах бедренной и большеберцовой костей определяли, в основном, беспорядочную локализацию костных трабекул в медиальных от- склероза (рис. 1, 2).

У двух больных с последствиями витамин D-дефицитного рахита после лечения в отдаленном периоде (спустя 3 и 5 лет после оперативного лечения) в метаэпифизах бедренной и большеберцовой костей отмечали в основном мелкоячеистую костную ткань с участками утолщенных трабекул, которая постепенно без резкой границы переходила в неизмененный костный рисунок (рис. 3, а). Зоны склероза выражены в эпиметафизарных отделах большеберцовой кости (рис. 3, б).

делах и неравномерное распределение участков

Рис. 1. КТ коленных суставов, аксиальный срез на уровне дистального эпифиза правой бедренной кости больного витамин D-резистентным рахитом И., 13 лет, после одноэтапного оперативного лечения. Локальная плотность костной ткани на этом уровне колебалась от +54 до +345 HU (общая плотность 283±122 HU)

3 Min/Max: 349 /578

3 Mean/SD: 435.9/58.1

4 Min/Max: 81 /153

4 Mean/SD: 109.0/20.0

1 Min/Max: 98 /503

1 Mean/SD: 329.6 /89.3

2 Min/Max: 9 /227

2 Mean/SD: 107.5/62.6

5 Min/Max:-163/712

5 Mean/SD: 153.8/132.7

а

Рис. 3. а – КТ коленных суставов больного З., 14 лет, с последствиями витамин D-дефицитного рахита. Отдаленный период после лечения (5 лет после снятия аппарата). Локальная плотность эпифиза бедренной кости составила от +127 до +424,4 HU; б – КТ коленных суставов больного Л., 12 лет, с последствиями витамин D-дефицитного рахита. Отдаленный период после лечения (3 года после снятия аппарата). Плотность метафиза большеберцовой кости от + 244 до +459 HU, общая плотность 327±99 HU

Рис. 2. КТ коленных суставов, аксиальный срез на уровне проксимального эпифиза правой большеберцовой кости больной витамин D-резистентным рахитом К., 15 лет, после двухэтапного оперативного лечения. Локальная плотность костной ткани на этом уровне колебалась от +107 до +435 HU (общая плотность 153±132 HU)

20 Min/Max: 368 /515

22 Min/Max: 335 /505    23 Mean/SD: 459 3 /23 4

22 Mean/SD: 436 0 /37.2 23 Area: 0.04 sq cm

14 Min/Max 205 /305

14 Mean/SD: 261 1 /30.2                        ._ ...

14 Area 0 06 sq cm 11 Min/Max 215/311    5 ^'^.^ 2?4?38^ „

11 Mean/SD 273.4 /24 5 ° Wean/SD^316 1 /44 9

11 Area 0 06 sqcm 10 Area 0 04 sq cm

б

В таблице 1 представлены рентгеноморфологические отличия структуры метаэпифизар-ных отделов бедренной и большеберцовой костей у больных витамин D-резистентным рахитом и больных с последствиями витамин D-дефицитного рахита в возрасте 11-16 лет в отдаленном периоде (спустя 1–5 лет после оперативного лечения).

Таким образом, рентгеномофологические отличия структуры метаэпифизарных отделов бедренной и большеберцовой костей у больных витамин D-резистентным рахитом в возрасте 11-16 лет до лечения в компьютерно-томографическом изображении проявляются в: 1) беспорядочном расположении трабекул и большем расстоянии между ними, чем у больных с последствиями витамин D-дефицитного рахита; 2) меньшем количестве трабекул в 1 см² и различной их форме;

3) меньшей, чем у больных с последствиями витамин D-дефицитного рахита, плотности губчатой кости метаэпифизарных отделов бедренной и большеберцовой костей; 4) неравномерном распределении участков склероза

После лечения у 10 (50 %) из обследованных больных витамин D-резистентным рахитом в возрасте 17-23 лет в отдаленном периоде (от одного до трех лет после снятия аппарата) была выявлена наиболее вариабельная КТ–картина в эпиметафизарных отделах большеберцовой кости. У трех человек в губчатой кости определяли равномерное расположение трабекул с участками склероза в медиальных отделах (рис. 4, а). У семи человек на фоне неравномерного расположения трабекул утолщенные, склерозированные трабекулы также располагались в медиальных отделах, создавая «пестрый» рисунок (рис. 4, б).

Таблица 1

Рентгеноморфологические отличия структуры метаэпифизарных отделов бедренной и большеберцовой костей у больных витамин D-резистентным рахитом и у больных с последствиями витамин D-дефицитного рахита в возрасте 11-16 лет в отдаленном периоде после лечения (n=5)

Исследуемая область		Рентгеноморфологические признаки
		Характер расположения трабекул	Площадь ячеек, см²	Форма ячеек	Кол-во трабекул в 1 см²	Средняя плотность (М±σ), HU	Локальная плотность HU
1 щ >S 1 IT H U H m 5 8 Q	дистальный эпифиз бедренной кости	беспорядочное с участками склероза	0,2±0,05	округлая или неправильная	12-13	213,7±74	от +95 до +345
	дистальный метафиз бедренной кости	беспорядочное с участками склероза	0,32±0,06	округлая или неправильная	10-12	187±68	от +98 до +313,5
	проксимальный эпифиз б/берцовой кости	беспорядочное с участками склероза	0,32±0,15	округлая или неправильная	8-9	185±72	от +85 до +430
	проксимальный метафиз б/берцовой кости	беспорядочное с участками склероза	0,33±0,09	округлая или неправильная	7-8	183±54	от +94 до +272
И U Я 5 ч g о m q C § о m	дистальный эпифиз бедренной кости	упорядоченное с участками склероза	0,06±0,02	овальная	15-17	227±75	от +154 до +424
	дистальный метафиз бедренной кости	упорядоченное с участками склероза	0,07±0,02	округлая	13-15	215±55	от +163 до +302
	проксимальный эпифиз б/берцовой кости	упорядоченное с участками склероза	0,05±0,01	округлая	17-20	267±31	от +210 до +316
	проксимальный метафиз б/берцовой кости	упорядоченное с участками склероза	0,06±0,01	овальная, округлая	13-15	238±69	от +161 до +375

1 Min/Max: -116/710

1 Mean/SD: 152.3/132.2

2 Min/Max: 130/673 *    2 Mean/SD: 309.9/142.1

3 Min/Max: 151/472

4 Min/Max: 21 /100

4 Mean/SD: 58.0 /23.6

5 Min/Max: 77/176

5 Mean/SD: 130.4/25.1

6 Min/Max: 13/169

6 Mean/SD: 91.0/43.8

а

б

Рис. 4. а – КТ коленных суставов, аксиальный срез на уровне проксимального эпифиза правой большеберцовой кости больного витамин D-резистентным рахитом И., 20 лет. После одноэтапного оперативного лечения. Общая плотность костной ткани на этом уровне 161,8± 131 HU (локальная от +71 до +303 HU); б – КТ коленных суставов, аксиальный срез на уровне проксимального метафиза правой большеберцовой кости больного витамин D-резистентным рахитом З., 21 года, после двухэтапного оперативного лечения

В таблице 2 представлены основные рентгеноморфологические отличия в структуре эпиметафи-зарных отделов бедренной и большеберцовой костей у больных витамин D-резистентным рахитом в возрасте 17-23 лет в отдаленном периоде после лечения (от 1-3 лет после снятия аппарата).

Анализ КТ-признаков структуры эпиметафи-зарных отделов больных витамин D-резистентным рахитом в возрасте 17-23 лет после лечения в отдаленном периоде (от 1-3 лет после снятия аппарата) показал, что наибольшие склеротические изменения отмечены в проксимальном эпифизе большеберцовой кости с плотностью 180±85 HU. В дистальном метафизе бедренной кости наименьшие склеротические изменения при средней плотности 167±84 HU и площади ячеек 0,4±0,12 см².

У трех (15 %) больных витамин D-резистентным рахитом в возрасте 24-40 лет в отдаленном периоде (5-7 лет после снятия аппарата) на уровне проксимального эпифиза большеберцовой кости, дистального эпифиза бедренной кости отмечали центрально расположенные участки деструкции, округлой формы от 0,5 см до 2 см в диаметре, окруженные зоной неравномерного остеосклероза (рис. 5, а). У трех (15 %) больных ви- тамин D-резистентным рахитом было неравномерное чередование участков с истонченными и утолщенными трабекулами на всех уровнях эпи-метафизарных отделов (рис. 5, б).

В таблице 3 представлены рентгеноморфологические отличия структуры метаэпифизар-ных отделов бедренной и большеберцовой костей у больных витамин D-резистентным рахитом в возрасте 24-40 лет в отдаленном периоде (после снятия аппарата 5-7 лет).

Полученные КТ-результаты эпиметафизарных отделов у больных витамин D-резистентным рахитом в возрасте 24-40 лет после лечения в отдаленном периоде (после снятия аппарата 5-7 лет) показали, что структура кости эпиметафизарных отделов содержала беспорядочно расположенные костные трабекулы с участками склероза, кистовидными просветлениями. Наибольшие значения плотности отмечены в метаэпифизарных отделах бедренной кости (207±96 и 195±90 HU) при меньших значениях площади ячеек 0,2±0,14 см² и 0,1±0,07 см² соответственно. Минимальные значения плотности отмечены (181±106 HU) в проксимальном эпифизе большеберцовой кости, что связано с частой локализацией кистовидных просветлений на этом уровне.

Таблица 2

Рентгеноморфологические отличия структуры метаэпифизарных отделов бедренной и большеберцовой костей у больных витамин D-резистентным рахитом в возрасте 17-23 лет в отдаленном периоде после лечения (n=10)

Исследуемая область	Рентгеноморфологические признаки
	Характер расположения трабекул	Площадь ячеек, см²	Форма ячеек	Кол-во трабекул в 1 см²	Средняя плотность (М±σ), HU	Локальная плотность HU
дистальный эпифиз бедренной кости	беспорядочное с участками склероза	0,4±0,14	различная	6-8	173±94	от –24 до + 318,5
дистальный метафиз бедренной кости	беспорядочное с участками склероза	0,4±0,12	различная	4-7	167±84	от –17,5 до + 263
проксимальный эпифиз большеберцовой кости	упорядоченное у трех человек, у остальных – хаотичное с участками склероза	0,3±0,1	округлая или неправильная	10-12	180±85	от –36 до + 297
проксимальный метафиз большеберцовой кости	упорядоченное у трех человек, у остальных – хаотичное с участками склероза	0,4±0,15	округлая или неправильная	5-10	171±97	от –18 до + 308

а б

Рис. 5. а – КТ топограмма левого коленного сустава, аксиальный срез на уровне проксимального эпифиза левой большеберцовой кости больного витамин D-резистентным рахитом В., 32 лет. После двухэтапного оперативного лечения. Локальная плотность костной ткани на этом уровне от +30 до +284 HU. Стрелкой указан участок кистовидной деструкции; б – КТ топограмма левого коленного сустава, аксиальный срез на уровне дистального эпифиза левой бедренной кости больной витамин D-резистентным рахитом М, 35лет. После трехэтапного оперативного лечения. Общая плотность костной ткани на этом уровне 57±126 HU (локальная плотность от 21 до +166 HU)

Таблица 3

Рентгеноморфологические отличия структуры метаэпифизарных отделов бедренной и большеберцовой костей у больных витамин D-резистентным рахитом в возрасте 24–40 лет в отдаленном периоде (n=6)

Исследуемая область	Рентгеноморфологические признаки
	Характер расположения трабекул	Площадь ячеек, см²	Форма ячеек	Кол-во трабекул в 1 см²	Средняя плотность (М±σ), HU	Локальная плотность HU
дистальный эпифиз бедренной кости	беспорядочное с участками склероза, кистовидными просветлениями	0,2±0,14	округлая или неопределенной формы фигура	8-10	195±90	от –21 до + 297
дистальный метафиз бедренной кости	беспорядочное с участками склероза	0,1±0,07	округлая или неопределенной формы фигура	8-10	207±96	от –36 до + 292
проксимальный эпифиз б/берцовой кости	беспорядочное с участками склероза, кистовидными просветлениями	0,34±0,18	округлая или неопределенной формы фигура	7-9	181±106	от –95 до + 265
проксимальный метафиз б/берцовой кости	беспорядочное с участками склероза	0,3±0,13	округлая или неопределенной формы фигура	7-9	186±91	от –42 до + 305

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Одной из предпосылок возникновения рецидивов деформаций послужил характер расположения костных трабекул. Анализ результатов КТ-исследований показал, что после лечения в отдаленном периоде (спустя один – три года после оперативного лечения) изменения структуры ме-таэпифизарных отделов связаны с появлением новых симптомов и, учитывая возраст больных, имели тенденцию к усугублению некоторых патологических изменений, выявленных до лечения.

Динамика изменения структуры в метаэпифизах бедренной и большеберцовой костей у больных витамин D-резистентным рахитом в возрасте 11-16 лет проявлялась в беспорядочном расположении костных трабекул (от овальной формы до фигур неправильной формы октаэдров, дексаэд-ров) и неравномерном распределении участков склероза, наиболее выраженные в дистальном эпифизе бедренной кости (213,7±74 НU). У больных с последствиями витамин D-дефицитного рахита определялась мелкоячеистая (равномерный характер расположения трабекул в виде округлых, овальных ячеек) костная ткань с участками утолщенных трабекул, зоны склероза наиболее выражены в проксимальном эпифизе большеберцовой кости (267±31 НU).

Неравномерное распространение участков склероза, хаотичное расположение трабекул в области метаэпифизарных отделов приводило к ас-симетричному закрытию ростковых зон и в последующем проявлялось в виде деформаций.

В возрасте 17-23 лет в отдаленном периоде (от 1-3 лет после снятия аппарата) было выявлено, что наибольшие склеротические изменения отмечены в проксимальном эпифизе большеберцовой кости, а наименьшие – в дистальном метафизе бедренной кости. Минимальные значения плотности в проксимальном эпифизе большеберцовой кости (181±106 НU) определялись в возрасте 24-40 лет, что связано с дегенеративными изменениями в виде обширной кистовидной перестройки на этом уровне.