Кватернидин и профилактика внезапной аритмической смерти

О. В. Султанова, кандидат медицинских наук

Распространение сердечно-сосудистых заболеваний приобрело эпидемический характер, о чем свидетельствует увеличивающийся удельный вес болезней системы кровообращения. Далеко не последнюю позицию в структуре сердечно-сосудистой патологии занимают нарушения сердечного ритма, которые нередко ведут к инвалидизации больных и порой представляют непосредственную угрозу их жизни.

Клиническая значимость аритмий определяется их способностью повышать риск внезапной смерти у больных с сердечно-сосудистой патологией [2; 3]. Особенно желудочковые нарушения ритма ишемического происхождения являются прогностически опасными и требуют устранения [2; 3; 8; 9].

Вопрос о профилактике фибрилляции желудочков в первые сутки острого инфаркта миокарда на сегодняшний день остается нерешенным. Профилактическое применение лидокаина достоверно уменьшает вероятность развития первичной фибрилляции желудочков, но одновременно сопровождается повышением риска возникновения асистолии более чем в 2 раза [1].

По данным литературы, при профилактическом длительном применении амиодарона у больных ИБС уменьшается число аритмических смертей, хотя достоверного изменения общей смертности не наблюдается fl]. В литературе не приводятся убедительные данные о целесообразности профилактического применения амиодарона больным острым инфарктом миокарда.

Для предупреждения возникновения фибрилляции желудочков у больных острым инфарктом миокарда наиболее эффективным является назначение р-блокаторов [2; 3; 8; 9], однако некоторым пациентам они противопоказаны.

Таким образом, неудовлетворенность современной кардиологии возможностью рационального выбора антиаритмика при лечении острого инфаркта миокарда побуждает исследователей к созданию новых эффективных и безопасных противоаритмических средств. На наш взгляд, заслуживает пристального внимания новый ан-тиаритмический препарат кватепнидин, который в эксперименте проявлял выраженную противоаритмическую активность при желудочковой аритмии, особенно ишемического генеза, повышал порог фибрилляции желудочков, предотвращал ее возникновение в раннюю стадию экспериментального инфаркта миокарда, повышал объемную скорость коронарного кровотока, уменьшал размеры зоны некроза при острой коронарной окклюзии, оказывал противосвертывающее действие, проявлял модулирующее влияние на процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантную систему при экспериментальном инфаркте миокарда 15; 6; 7J. Высказывалось предположение о принадлежности кватернидина к III классу анти-аритмиков по классификации Е. М. Vaughan-Williams. Однако данные, полученные в ходе комплексного изучения электрофизиологических свойств препарата, свидетельствуют о принадлежности кватернидина к представителям IB класса данной классификации [I].

В клинике нами показано, что кватернидин по противоаритмической активности превосходит лидокаин, пропранолол, которые соответствуют амиодарону, проявляет антиангиналь-ные свойства, сопоставимые с эффектами изосорбида динитрата и пропранолола, и отличается гемодинамической безопасностью [2; 3; 5; 7], В настоящее время кватернидин разрешен Фармкомитетом Минздрава РФ для клинического применения в качестве противо-аритмического средства.

Целью данной работы явились исследование противофибрилляторной активности кватернидина в первые сутки острого инфаркта миокарда с зубцом Q и оценка возможности снижения кватернидином частоты аритмической смерти больных острым инфарктом миокарда.

Исследование проведено у 58 больных (37 мужчин, 21 женщина) острым инфарктом миокарда с зубцом Q в возрасте 44 — 85 лет (средний возраст — 66,7 лет). Группы больных, получавших только стандартную фармакотерапию (контрольная) и стандартную фармакотерапию в сочетании с кватернидином (основная), были рандомизированы по основным клиническим и анамнестическим показателям.

Критерием включения пациентов в исследование являлось наличие острого инфаркта миокарда с зубцом Q в первые 24 ч от начала аабалрняния

Из исследования исключались пациенты с повышенным риском развития осложнений: выраженной сердечной недостаточностью (III — IV функциональный класс NYHA), систолическим артериальным давлением ниже 90 мм рт. ст., синусовой брадикардией, синоатриальной и атриовентрикулярной блокадами II — III степени, полной блокадой ножек пучка Гиса, фибрилляцией предсердий, хронической почечной и печеночной недостаточностью.

Диагноз заболевания устанавливался на основании общепринятых клинико-диагностических критериев. В основной группе (29 человек) передний распространенный инфаркт миокарда был диагностирован у 12 пациентов (41,4 %), заднедиафрагмальный — у 14 (48,3 %), высокий боковой — у 1 (3,4 %), циркулярный — у 2 пациентов (6,9 %). Инфаркт миокарда в анамнезе имели 8 пациентов (27,6 %). Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались: артериальная гипертензия — у 22 пациентов (75,9 %), сахарный диабет — у 9 (31,0 %), последствия острого нарушения мозгового кровообращения — у 3 (10,3 %), хронический бронхит — у 5 (17,2 %), хронический пиелонефрит — у 1 пациента (3,4 %). Сердечная недостаточность (по NYHA) I степени выявлена у 14 больных (48,3 %), ПА степени — у 14 (48,3 %), ПБ степени — у 1 больного (3,4 %).

В контрольной группе пациентов (29 человек) передний инфаркт миокарда был диагностирован в 16 случаях (55,2 %) (из них в 12 случаях ~ передний распространенный инфаркт миокарда), заднедиафрагмальный — в 12 (41,4 %), высокий боковой — в 1 слу- | чае (3,4 %).

Все больные, включенные в исследование, получали стандартную фоновую терапию (нитроглицерин внутривенно капельно, нитраты per os, гепаринотерапия, аспирин per os'),

Кватернидин вводили однократно внутривенно медленно в дозе 1,3 ~— 1,5 мг/кг в 150 — 200 мл изотонического раствора в течение 25 — 45 мин в среднем через 13,0 ± 1,5 ч от возникновения симптомов заболевания.

Критерием наличия противоаритмической активности считали купирование желудочковой аритмии (полный эффект), уменьшение числа экстрасистол более чем на 75 % и снижение класса желудочковой аритмии (частичный эффект) по классификации В Lown и М. Wo¥ (1971).        '

Контролировали общее состояние, поведение больных, субъективные ощущения, частоту дыхания, артериальное давление, частоту сердечных сокращений до введения препарата и через 15, 30 и 60 мин после начала введения. До и после введения кватернидина регистрировали ЭКГ в стандартных и усиленных однополюсных отведениях.

Во время введения кватернидина и в течение 3 ч после введения проводили непрерывно текущий контроль ритма сердца с помощью монитора «Кардиокап» в масштабе реального времени в условиях анестезиолого-реанимационного отделения и палаты интенсивной терапии инфарктного отделения больницы скорой медицинской помощи города Саранска. Параллельно осуществляли холтеровское мониторирование ЭКГ с помощью комплекса «Радиомед КСМ-21» (Россия). Кардиорегистратор подключали на 1 — 3 ч до введения препарата и на сутки — после введения ква- тернидина. Статистическую обработку результатов проводили с использованием метода «X-квадрат* и Лкритерия Стьюдента.

В группе больных инфарктом миокарда с зубцом Q на фоне кватернидина, не наблюдалось ни одного случая фибрилляции желудочков. Летальность в указанной группе в первые сутки отсутствовала. В группе контроля зарегистрировано 4 случая (13,8 %) аритмической смерти в первые сутки заболевания (р < 0,05) (табл.).

Таблица

Летальность в первые сутки острого инфаркта миокарда с зубцом Q

Группа больных	Число больных		Достоверность различий между группами
	Е | Ш 3 9е	д X 3 ш ^ □ о к о т
Контрольная	29	4 (13,8)	р < 0,05
Основная	29	0 (0)

У 18 пациентов до введения кватернидина регистрировались различные нарушения желудочкового ритма. В соответствии с классификацией В. Lown и ЛА. Wolf желудочковые экстрасистолы распределялись следующим образом: I класса были обнаружены у 5 больных (27,8 %), III класса — у 7 (38,9 %), IVА класса — у 4 (22,2 %), IVB класса — у 2 больных (11,1 %). Противоаритмический эффект кватернидина наблюдали в 100 % случаев: из них у 12 больных (66,7 %) был зарегистрирован полный эффект препарата, у 6 пациентов (33,3 %) с частичным противо-аритмическим эффектом на протяжении действия препарата при холтеровском монитори ровании ЭКГ были зафиксированы желудочковые экстрасистолы только I — II класса.

Важной особенностью противоаритмическо-го действия кватернидина, выгодно отличающей его от структурных предшественников триме-каина и лидокаина, явилась значительная продолжительность антиаритмического эффекта, составляющая в среднем 9,4 ± 2,1 ч.

Необходимо отметить также хорошую переносимость кватернидина больными. На фоне кватернидина у части пациентов улучшалось самочувствие. Положительная субъективная динамика проявлялась в полном исчезновении или значительном снижении интенсивности болей в сердце у 58,6 % пациентов, уменьшении одышки у 48,3 % больных. Из нежелательных эффектов наблюдалась лишь кратковременная легкая анестезия губ у 6,9 % пациентов, кончика языка — у 3,4 и легкое головокружение — у 17,2 % больных.

Таким образом, результаты наших исследований свидетельствуют о способности кватернидина предупреждать наступление фибрилляции желудочков при инфаркте миокарда как в эксперименте, так и в клинике. Кватернидин достоверно снижает летальность больных острым инфарктом миокарда с зубцом Q в первые сутки, когда вероятность фибрилляции желудочков особенно высока. Достоинствами препарата являются выраженная длительность проти-воаритмического эффекта и хорошая переносимость. На наш взгляд, применение кватернидина позволит совершенствовать фармакотерапию острого периода инфаркта миокарда.

Проведенные исследования позволили сделать следующие выводы: 1) кватернидин обладает выраженным и длительным противоарит-мическим эффектом при желудочковой аритмии ишемического генеза; 2) кватернидин достоверно снижает летальность больных в первые сутки острого инфаркта миокарда с зубцом Q.