Лапароскопическая гастрэктомия с еюногастропластикой

Таким образом, все виды гастропластики можно условно разделить на две группы, в каждый из которых возможны 2 варианта выполнения операции [4]:

• 1.    Без сохранения пассажа по ДПК:

• •    без резервуара (пластика по Roux-en-Y, пластика типа Uncut Roux).

• •    с резервуаром (пластика типа Roux-en-Y с формированием резервуара по Hoffmann–Hunt–Rodino).

• 2.    С сохранением пассажа по ДПК:

• •    без резервуара (эзофагодуоденостомия, пластика сегментом тонкой кишки, пластика сегментом толстой кишки или илеоцекальным сегментом).

• •    с резервуаром (пластика сегментом тонкой кишки с формированием резервуара).

Вариант гастропластики с сохранением пассажа по ДПК с использованием сегмента тонкой кишки получил название еюногастропластики. В англоязычной литературе такая операция традиционно

называется Longmire’s procedure [5, 6]. Из всех вариантов включения в пищеварение ДПК после гастрэктомии он является наиболее распространённым [7, 8]. Самым близким к восстановлению анатомии желудочно-кишечного тракта можно считать вариант гастропластики с сохранением пассажа по ДПК интерпозицией тонкой кишки, дополненной формированием резервуара. Однако в ходе послеоперационных исследований качества жизни не было доказано преимущества интерпозиции тонкой кишки с формированием резервуара перед пластикой сегментом тонкой кишки без формирования резервуара [4].

Цель исследования – разработать способ выполнения лапароскопической гастрэктомии с сохранением пассажа по ДПК путём пластики сегментом тонкой кишки без формирования резервуара.

Материал и методы

После соединения и фиксации головки и наковальни циркулярного аппарата производится наложение ЭЭА. Открытая часть отводящей

Рис. 1. Этап формирования эзофагоэнтероанастомоза по типу Roux-en-Y:

1 – пищевод, 2 – двенадцатиперстная кишка, 3 – приводящая петля тонкой кишки, 4 – отводящая петля тонкой кишки, 5 – циркулярный сшивающий аппарат

Рис. 2. Этап заведения головки циркулярного аппарата в ДПК: 1 – интерпонируемый сегмент тощей кишки с ЭЭА, 2 – двенадцатиперстная кишка, 3 – приводящая петля тонкой кишки, 4 – отводящая петля тонкой кишки, 5 – зонд с головкой циркулярного аппарата

Рис. 3. Этап наложения аппаратного еюнодуоденоанастомоза: 1 – интерпонируемый сегмент тощей кишки с ЭЭА, 2 – ДПК с головкой циркулярного аппарата; 3 – приводящая петля тонкой кишки, 4 – отводящая петля тонкой кишки, 5 – циркулярный сшивающий аппарат

кишки, через которую был заведён циркулярный аппарат, ушивается линейным аппаратом 45 мм (синяя кассета). На этом этапе операция может быть завершена после наложения межкишечного анастомоза в виде лапароскопической гастрэктомии по Roux-en-Y.

Далее через мини-доступ производится заведение зонда с закреплённой головкой циркулярного аппарата 25 мм в приводящую кишку. Зонд проводится ретроградно в культю ДПК. В культе ДПК формируется отверстие, дистальнее ранее наложенного аппаратного шва на 2–2,5 см. Через это отверстие в брюшную полость выводится зонд. После этого отводящая петля тощей кишки пересекается на расстоянии около 30 см от проксимального края при помощи аппарата УО-60.

Рис. 4. Окончательный вид реконструкции:

1 – интерпонированный сегмент тощей кишки, 2 – двенадцатиперстная кишка, 3 – приводящая петля тонкой кишки, 4 – отводящая петля тонкой кишки

Также выполняется линейное рассечение брыжейки с пересечением сосудистой дуги третьего порядка, формируется сегмент тощей кишки для интерпозиции между пищеводом и ДПК. Культя отводящей кишки формируется погружением аппаратного шва в кисетный шов (рис. 2). Ножка головки циркулярного аппарата 25 мм выводится в отверстие в ДПК, зонд удаляется. Циркулярный аппарат через мини-доступ заводится в дистальный конец интерпонируемого сегмента тощей кишки на 5 см. Через стенку кишки выводится остриё наковальни аппарата (рис. 3).

После соединения и фиксации головки и наковальни циркулярного аппарата формируется еюно-дуоденоанастомоз. Открытая часть отводящей кишки, через которую был заведён циркулярный аппарат, ушивается линейным аппаратом 45 мм (синяя кассета). Через мини-доступ производится наложение ручного однорядного анастомоза между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки по типу «бок в бок». Далее выполняется фиксация брыжейки отводящей и приводящей кишок к брыжейке интерпонированного сегмента тонкой кишки отдельными узловыми швами через мини-доступ. Окончательный вид реконструкции представлен на рис. 4. Операция завершается дренированием брюшной полости, ушиванием мини-доступа, мест установки портов.

Результаты и обсуждение

Операция по описанной методике выполнена за 7 ч. Лапароскопическая гастрэктомия без тонкокишечной пластики длится в среднем 5 ч. Интраоперационная кровопотеря составила 300,0 мл. Пациент переведён из палаты интенсивной терапии на 3-и сут, течение послеоперационного периода без особенностей. Дренажи удалены на 2-е сут. Выписан на амбулаторное лечение на 15-е сут после операции.. В настоящее время с момента операции прошёл один год. За это время больной наблюдался в ООД каждые 3 мес. Признаков прогрессирования опухолевого процесса не выявлено. За время наблюдения пациент поправился на 8 кг, у него нет проявлений рефлюкс-эзофагита и демпинг-синдрома. Через 6 мес после операции больному выполнено рентгеноскопическое исследование с бариевой взвесью. Пассаж бария по тонкокишечной «вставке» из пищевода в ДПК происходит в течение 5–6 мин (рис. 5).

Таким образом, выполнение данного вида реконструкции потребовало увеличения продолжительности операции, однако основные показатели течения периоперационного периода существенно не отличаются как от лапаротомной, так и от лапароскопической гастрэктомии без пластики. При гистологическом исследовании удалённого препарата выявлен рост опухоли до субсерозного слоя и один метастаз в лимфоузел 3-й группы. Таким образом, в приведённом примере имелось некоторое занижение стадии процесса по результатам дооперационного обследования.