Лапароскопическая хирургия при поликистозе печени

Проблема диагностики и лечения непаразитарных образований брюшной полости и забрюшинного пространства остается не до конца решенной и актуальной.

Непаразитарные кисты печени встречаются у 0,85% населения планеты. Кисты делят на истинные и ложные. Истинные кисты в печени возникают из абберантных желчных ходов, т.е. во время эмбрионального развития не происходит подключение к системе желчных путей отдельных внутридольковых и междольковых желчных ходов; отсутствие инволюции этих ходов является причиной развития кист печени.

Поликистоз печени, или поликистозная болезнь, по данным аутопсии не выявляется в 1,86%. Заболевание имеет аутосомнодоминантный тип наследования и выявляется между 30– 50 годами жизни, чаще наблюдается у женщин, что может быть вызвано активностью эстрогенов.

На настоящий момент существует несколько классификаций кист печени (Б.В. Петровский, 1972, А.В. Гаврилин, 1999), основанных на размерах, количестве кист, этиологии, клиническом течении заболевания.

Классификация непаразитарных кист печени по Б.В. Петровскому.

• 1.    Поликистоз печени (поликистозная болезнь):

• -    поражение только печени;

• -    с поражением почек и других органов.

• 2.    Солитарные, истинные кисты печени:

• -    Простые солитарные кисты печени; дермоидные кисты;

• -    Ретенционные кисты.

• -    Ложные кисты печени:

  – Травматические.

  – Воспалительные.

  – Околопеченочные кисты.

  – Кисты связок печени.

На наш взгляд, для практического использования представляет интерес классификация А.А. Шалимова и соавт. (1993), которая представлена следующим образом:

А – по количеству кист:

• 1)    солитарные;

• 2)    множествееные;

• 3)    поликистоз печени;

Б – по клиническому течению:

• 1)    неосложненные;

• 2)    осложненные.

Диагностика поликистоза печени заключается в УЗИ, КТ и/ или МРТ органов брюшной полости. Необходимо помнить о дифференциальной диагностике поликистоза печени прежде всего с паразитарными кистами, а также доброкачественными и злокачественными поражениями печени. С этой целью проводится иммуноферментный анализ с эхинококковыми антителами, определение онкомаркеров – альфа-фетопротеина, ракового эмбрионального антигена, карбогидратного антигена (СА-19-9 и СА 72-4).

Следует отметить, что при поликистозе печени при УЗИ и КТ брюшной полости относительно редко выявляются перегородки в кистозных образованиях, а если они визуализируются, то неполные, что подтверждается во время оперативного вмешательства. Характер содержимого по данным УЗИ бывает гомогенный, не содержит взвеси.

Клиническая картина поликистоза печени

Симптоматика у больных с поликистозом печени полиморфна и не имеет специфических симптомов.

Чаще всего больные отмечают тяжесть в правом подреберье.

Появление болевого синдрома в правом подреберье и эпигастральной области связано с ростом кист и сдавлением печеночной паренхимы и сосудисто-секреторных структур.

При поликистозе печени клинические проявления возникают после 40–50 лет, появляются дискомфорт в правом подреберье, изжога, отрыжка, потеря аппетита, раннее чувство насыщения, это вызвано сдавлением кисты соседних органов.

Отличительной особенностью поликистоза печени является обязательное расположением кист в обеих долях печени и отсутствие ткани печени между стенками кист.

Осложнения

Длительное бессимптомное течение поликистоза печени обуславливает риск развития таких осложнений, как: кровотечение в полость кисты, перфорация или разрыв кисты, инфицирование кисты, развитее желтухи за счет сдавления протоков большими кистами, злокачественное перерождение, развитие тромботических осложнений при сдавлении кистой нижней полой вены.

При выборе показаний к хирургическому лечению у больных с поликистозом печени необходимо дифференцировано определять тактику, руководствуясь при этом размером кист и их локализацией, наличием осложнений и сопутствующих заболеваний.

Все операции при поликистозе печени делятся:

• •    радикальные;

• •    условно-радикальные;

• •    паллиативные.

При поликистозе печени радикальной операцией считается трансплантация печени.

Условно-радикальные операции:

• •    вылущивание кисты с ее оболочками;

• •    резекция пораженной части печени;

• •    лапароскопическое иссечение стенки кисты (домэкто-мия).

Паллиативные операции:

• •    вскрытие и опорожнение кисты;

• •    марсупилизация кисты;

• •    цистоэнтеро-, цистогастроанастомоз.

При лапароскопическом иссечении стенки кисты (домэк-томии) остаточную полость внимательно ревизируют с целью исключения подтекания желчи из мелких желчных протоков. Для повышения радикальности лапароскопической операции, необходимо остаточную полость обработать в режиме «spray» электрокоагуляцией, или аргоноплазменной коагуляцией, для деэпителизации оставшийся эпителиальной выстилки.

Основные преимущества данного способа: малая травматичность, низкая частота рецидивирования (0–4%) и минимальный срок госпитализации.

Непосредственные результаты

В ближайшем послеоперационном периоде возможно развитие асцита (7,8%), появление кровотечений (6,5%), желчеи-стечение (5,2%).

В литературе мало сведений об использовании лапароскопической технологии при поликистозе печени.

На наш взгляд, представляет определенный клинический интерес приводимое наблюдение выполнения лапароскопической операции (домэктомии), у больной с поликистозом печени.

Пациентка Е., 1949 года рождения, поступила в плановом порядке для обследования и планового оперативного лечения 02.07.2012 г.

Из анамнеза заболевания известно, что около 20 лет назад при УЗ-исследовании было выявлено наличие множественных кист печени. При динамическом УЗ-контроле в последнее время отмечен рост кистозных образований.

При поступлении состояние удовлетворительное. Жалоб на момент осмотра нет. Пульс – 74 уд. в 1 мин., ритмичный, удовлетворительных свойств, дефицита пульса нет. АД – 110/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные, расширения границ сердца не определяется. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, симметричный. При пальпации мягкий, безболезненный, Симптом Щеткина–Блюмберга отрицательный. Симптом Ортнера отрицательный с обеих сторон. Перистальтика выслушивается, не усилена. Стул самостоятельный, регулярный. Дизурии нет.

Общий анализ мочи – цвет соломенно-желтый, слегка мутноватая, плотность 1010, рН среды щелочная, белок нет, сахар нет, уробилин в пределах нормы, цилиндры не найдены, эритроциты не найдены, лейкоциты 0–1–2 в п.з., соли в небольшом количестве, эпителий МВП в небольшом количестве, эпи- телий плоский в небольшом количестве, слизь в небольшом количестве.

Общий анализ крови – Нв – 129 г/л, эр-ты – 4,6·10⁶, СОЭ – 20 мм/ч, лейк. – 5,2·10⁹, ПЯ – 1, СЯ – 55,5, эозин. – 2, базоф. – 1, лимф. – 38,5, мон. – 3.

Биохимический анализ крови – глюкоза – 5,2 ммоль/л, общий билирубин – 10,9 мкмоль/л, холестерин – 8,26 ммоль/л, триглицериды – 1,68 ммоль/л, общий белок – 74,5 г/л, мочевина – 5,3 ммод/л, креатинин – 71,8 мкмоль/л, мочевая кислота – 229,9 мкмоль/л, калий – 4,2 ммоль/л, натрий – 137,9 ммоль/л, АСТ – 22,1 Ед/л, АЛТ – 20,8 Ед/л, амилаза – 58,4 Мед/л.

Поверхностный антиген вируса гепатита В положительный , микрореакция на сифилис и антитела к ВИЧ – отрицательные.

ЭКГ 02.07.12 г. – синусовый ритм, нормальное положение э.о.с., дифф. изменения миокарда.

Эхо-КГ 02.07.12 г. – полости сердца не расширены. Миокард ЛЖ не утолщен. Зон гипокинезии нет. Общая сократимость левого желудочка нормальная. ФВ ЛЖ 72%. Диастолическая функция умеренно нарушена по 1-му типу. Аорта слегка расширена, стенки ее уплотнены. Клапаны слегка уплотнены с незначительными регургитациями. Давление в ЛА нормальное.

УЗ-ангиография печени 03.07.12 г. – в правой доле в 7 сегменте подкапсульная киста до 5,7 см, по задне-диафрагмальной поверхности киста 2,8 см, и рядом киста 2,8 см, с тонкой перегородкой. Также более мелкие паренхиматозные кисты. В 8 сегменте, рядом с печеночными венами киста 3,3 X 2,6 см, в 4 сегменте глубоколежащая киста до 2,4 см и подкапсульная киста до 1,5 см. В левой доле множественные кисты, рядом расположенные, общим объемом 417 см³, средний диаметр кист от 4,0 до 5,5 см, занимающие практически всю долю. В стенках кист и в перегородках крупные сосуды не лоцируются. Внутри-печеночные желчные протоки не расширены. Холедох осмотрен на протяжении 5 см, диаметром до 0,5 см, не расширен. Внутрипросветных эхоструктур в нем не выявлено. Желчный пузырь размерами 7,5 X 2,1 X 2,5 см, деформирован с перегибом в шейке. Расположен обычно, грушевидной формы. Стенка не утолщена – 0,25 см, уплотнена. Заключение: Кисты печени множественные.

МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства 02.07.12 г. – исследование проведено на мультиспираль-ном 64-срезовом компьютерном томографе Light Speed VCT с реконструкцией шириной среза 10 мм и шагом томографа 10 мм. В паренхиме печени на всех уровнях определяются кисты от 10 до 86 мм, часть близко расположена друг к другу и отделены тонкими перегородками. Существенной динамики относительно исследования от 21 октября 2010 года не выявлено. Протоки не расширены. Ворота дифференцируются. Желчный пузырь с ровными контурами. Стенки не утолщены. Размеры не увеличены. Рентгенконтрастных конкрементов не выявлено. Поджелудочная железа с ровными контурами. Размеры не изменены. Паренхима дольчатого строения из-за наличия включений жировой плотности. Окружающая клетчатка диф-

Рис. 1.

Рис. 2.

ференцируется. Селезенка не увеличена. Контуры ровные. Структура однородная. Надпочечники с ровными контурами. Размеры не увеличены. Форма и структура не изменены. Окружающая клетчатка дифференцируется.

Почки с ровными контурами. Паренхима однородная. Ворота дифференцируются. Сосудистые ножки без особенностей. Забрюшинные лимфатические узлы не увеличены.

Заключение: множественные кисты печени (рис. 1, 2, 3).

МСКТ органов грудной клетки 02.07.12 г. – исследование проведено на мультиспиральном 64-срезовом компьютерном томографе Light Speed VCT с реконструкцией шириной среза 10 мм и шагом томографа 10 мм. Легкие с признаками диффузного пневмосклероза и эмфиземы. Легочный рисунок усилен за счет сосудистого и интерстициального компонента. Отмечаются пнев-москлеротические, фиброзные изменения в 5 сегменте правого легкого, в 3 сегменте правого легкого и 6 сегменте левого легкого. Отмечается округлый участок фиброза в передних отделах 9 сегмента левого легкого до 6 мм. Все эти пневмосклеротические и фиброзные изменения без динамики относительно предыдущих исследование. Свежих очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. Просвет трахеи и главных бронхов свободен. Стенки бронхов уплотнены, де

Рис. 3.

формированы. Корни легких не расширены, структурны. Лимфатические узлы корней легких не увеличены. В средостении отмечаются единичные лимфатические узлы. Сердце с признаками уплотнения и утолщения перикарда в передних отделах. Аорта без особенностей. В базальных отделах плевродиафрагмальные спайки. Заключение: МСКТ-признаки эмфиземы и диффузного пневмосклероза без динамики относительно предыдущего исследования.

05.07.12 г. пациентка была оперирована. Выполнены лапароскопическая домэктомия, дренирование брюшной полости. (Под ЭТН в точке Калька наложен пневмоперитонеум до 12 мм рт. ст., введены дополнительные троакары, в правом подреберье 10- и 5-мм троакар, в мезогастрии слева – 10-мм троакар и 5-мм троакар по средней линии на 5 см выше пупка. При ревизии: в левой доле печени многокамерные кисты до 6–7 см в диаметре (три) и одна киста – до 4 см в диаметре по латеральному краю левой доли печени, две кисты – до 2 см в диаметре, по задней поверхности левой доли печени. В правой доле печени в 7 сегменте печени по задней поверхности – киста до 6–7 см в диаметре, две кисты по передней поверхности печени – до 2–3 см в диаметре. Других кист в доступной зоне осмотра правой и левой долей печени не обнаружено. Произведена домэктомия (иссечение «крыши» кист) с использованием монополярной коагуляции, с этапным обрабатыванием остаточной полости аргоноплазменной коагуляцией. Иссечение стенок кист производилось на границе с нормальной печеночной тканью. Гемостаз – сухо. В подпеченочное пространство справа и слева и поддиафрагмальное пространство справа установлены страховые дренажи. В полость кисты правой доли печени поставлены сурджигель-вата с целью гемостаза. Дренажи фиксированы. Троакары удалены, швы на проколы. Асептическая наклейка). Этапы лапароскопической домэктомии (рис. 4–16).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась инфузионная терапия, антибиотикотерапия (роцефин 1 г X 2 р. в/в), в/в введение гептрала 800 мг на 250 мл физ. р-ра, подкожное введение фраксипарина 0,3 мл X 2 р., симптоматическое лечение. Дренаж из правого поддиафрагмального пространства удален 06.07.12 г., из левого – 12.07.12 г., из подпеченочного пространства 09.07.12 г. Швы сняты 13.07.12 г.

В удовлетворительном состоянии пациентка выписывается под наблюдение врача-хирурга поликлиники.

Таким образом, приводимое клиническое наблюдение демонстрирует возможность адекватного выполнения лапа-

роскопической операции у больных с поликистозом печени

Рис. 4–16. Этапы операции

как альтернативный малотравматичный способ хирургического лечения данной патологии.