Лапароскопическая холецистэктомия из двух доступов - будущее хирургии желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) остается одним из самых распространен-ных заболеваний среди хирургической патологии органов брюшной полости.

Заболеваемость ЖКБ в общей популяции неуклонно растет и в настоящее время ко-леблется от 10% до 20% [1, 2]. При этом камни в желчном пузыре наиболее часто встре-чаются в трудоспособном возрасте, нередко приводят к тяжелым осложнениям [3-5], что заставляет смотреть на эту проблему не только в хирургическом, но и в социально-экономическом аспекте [6].

Калькулезный холецистит является вторым по стоимости лечения заболеванием пи-щеварительной системы в США, уступая по этому показателю лишь гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [7]. В России ЖКБ выявляется у 13–20% населения [8, 9], при этом каждый год регистрируется до 80 тыс. новых случаев данного заболевания [10].

Единственным радикальным методом лечения ЖКБ является хирургический, кото-рым более 100 лет оставалась традиционная холецистэктомия. Новые технические раз-работки, позволяющие передавать цветное изображение с лапароскопа на экран мони-тора, привели к началу эры лапароскопической хирургии. Этому так же способствовали несомненные преимущества лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) – малая травматичность, незначительный болевой синдром, косметич-ность и быстрое восстановление трудоспособности.

Технические особенности самого вмешательства, выполняемого по поводу ЖКБ, опи-саны достаточно полно. Типичная ЛХЭ, выполняемая из 4 троакарных доступов, в насто-ящее время является стандартной рутинной операцией.

Развитие современной хирургии и социально-экономическая ситуация в мире стали требовать повышения косметических достоинств ЛХЭ, уменьшения послеоперационной боли, а также снижения риска развития раневых осложнений и формирования послеопе-рационных грыж, что было реализовано в концепции NOTES технологии – эндоскопиче-ской хирургии через естественные отверстия организма.

Технология NOTES в настоящее время предполагает несколько возможных доступов в брюшную полость – трансгастральный, трансвагинальный и трансколонический. При этом наиболее популярным стал вагинальный доступ. Единственным неоспоримым преимуществом NOTES операций признан их косметический эффект по сравнению с тради-ционными лапароскопическими вмешательствами.

Первоначально широкий интерес к технологии NOTES достаточно быстро сменился разочарованием, что было связано со значительными ограничениями в ее использовании. Трудности достижения триангуляции, чрезмерная подвижность эндоскопа и инструментов, повреждение здоровых органов для доступа к патологическому очагу, возможность несостоятельности швов стенки полого органа, определенная вероятность развития других послеоперационных осложнений, а так же дороговизна используемого инструментария являются серьезными ограничениями для широкого клинического применения данной технологии [11, 12], место которой заняла хирургия единого лапа-роскопического доступа (ЕЛД) или SILS.

Выраженный косметический эффект и малая травматичность стали основными при-чинами успеха технологии ЕЛД как у пациентов, так и у хирургов [13]. Однако присущие ему недостатки – потеря истинной триангуляции, необходимость применения псевдо-триангуляции, появление кросс-триангуляции, трудности взаимодействия хирурга и ассистента, высокая стоимость деликатной эндоскопической аппаратуры, необходимость специального обучения, ограничение по количеству используемых инструментов и серьезные трудности при выполнении вмешательств у пациентов с высоким индексом массы тела (ИМТ) не позволяют полностью заменить стандартную 4-х портовую ЛХЭ, так как это в свое время произошло с традиционным лапаротомным доступом.

Стремление к достижению высокого косметического эффекта и минимизации болево-го синдрома, наравне с несовершенством и дороговизной оборудования и инструментов, а также невозможность применения ЕЛД при остром холецистите и у пациентов с ИМТ более 30 кг/м², привели к развитию хирургии ЕЛД с дополнительной троакарной поддержкой, что у некоторых авторов получило название SILS+ [14 - 16]. Поскольку подобные вмешательства имеют два доступа (один в области пупка и второй, дополнительный, в эпигастрии или правом подреберье), то по мнению ряда авторов их следует называть ЛХЭ из двух доступов или двухпортовой ЛХЭ и выделять в отдельное направление лапароскопической хирургии [17, 18].

Первое сообщение о применении двухпортовой техники принадлежит хирургам из Гонконга во главе с K.F. Leung, которые в 1996 году сообщили о новом методе ЛХЭ у 62 пациентов [19]. Для выполнения операций использовались два доступа – в пупочной и эпигастральной областях (рис. 1А). Тракция желчного пузыря осуществлялась с помощью лигатур, проведенных через брюшную стенку. Авторы отметили значительное уменьше-ние болевого синдрома и повышение косметических результатов. Данный метод впоследствии получил название «марионеточная холецистэктомия».

В 2001 году японский хирург Т. Kagaya сообщил о применении двухпортовой методи-ки ЛХЭ (рис. 1Б). Он отказался от проведения лигатур через переднюю брюшную стенку в пользу использования 5-мм инструментов. По этой методике в пупочной области по нижнему контуру пупка выполнялся разрез длиной около 10 мм, через который вводились 5-мм камера и 5-мм зажим для тракции желчного пузыря. Дополнительный 5-мм троакар устанавливался в эпигастральной области. Подобную технику ЛХЭ из двух доступов он назвал Twin-port холецистэктомией [20]. Автор отметил значительный косметический эффект и экономическую целесообразность разработанной методики, считая ее перспектив-ным малотравматичным хирургическим вмешательством.

Стремясь достичь максимального косметического эффекта, не потеряв при этом удобства традиционной 4-х портовой техники при минимуме экономических затрат, T. Kuroki с соавто-

Е – по методике А.В. Мингалева рами в 2011 году предложили комбинировать методику ЕЛД с марионеточным методом и добавлением дополнительного троакара. При этом через пупочный разрез длиной 15 мм в брюшную полость вводились два 5-мм троакара, в один из которых устанавливался лапароскоп, а в другой – рабочий инструмент. По передней подмышечной линии устанавливался 2-мм миниретрактор, а в правом подреберье по средней ключичной линии через брюшную стенку проводилась лигатура (рис. 1В). Авторы считают данную методику альтернативой холецистэктомии из ЕЛД и рекомендуют к широкому применению [21].

Оригинальную методику ЛХЭ из двух доступов в 2013 году предложил коллектив хирургов из Китая во главе с H.F. Zhang [22]. Методика заключалась в следующем (рис. 1Г): в пупочной области выполнялись два разреза, первый – длиной 12 мм по верхнему контуру пупочного кольца, второй – длиной 10 мм по нижней полуокружности пупочного кольца. В верхний разрез устанавливались 10-мм и 5-мм троакары, через которые вводились инструменты для выделения и тракции желчного пузыря. В нижний разрез устанавливался 10-мм троакар, через который вводился лапароскоп. Авторы констатировали, что показатели послеоперационного болевого синдрома и косметический результат данного метода сопоставимы с таковыми при холецистэктомии из ЕЛД, а главным его преимуществом является использование стандартных лапароскопических инструментов, что экономически более перспективно и целесообразно.

Ярким примером российской двухпортовой техники являются операции Г.И. Орехова, который в 2010 году сообщил о применении своей оригинальной методики у 110 пациентов и назвал ее косметической модификацией ЛХЭ. Методика опера- ции заключалась в следующем (рис. 1Д): первый 10-мм троакар устанавливался трансректально справа от срединной линии на расстоянии, равном 1/4 ширины прямой мышцы живота, выше пупочного кольца на 1,5 см, второй 10-мм троакар – в эпигастральной области и третий 5-мм троакар вводился в рану рядом с первым троакаром трансректально. На основании полученного опыта автор сообщил о достижении хорошего косметического эффекта без финансовых затрат на приобретение дорогостоящего оборудования для ЕЛД [17].

ЛХЭ из двух доступов в 2010 году описали А.В. Мингалев с соавт., называя ее двух-прокольной ЛХЭ (рис. 1Е). Техника операции состояла в следующем: 10-мм троакар для лапароскопа вводился над пупком, далее первый 5-мм троакар устанавливался в эпига-стральной точке, а второй 5-мм троакар – в пупочную рану рядом с 10-мм троакаром. Ав-торы отметили хороший косметический результат, безопасность и экономичность данного метода, что было обусловлено отсутствием необходимости применения дополнительного оборудования и инструментов [23].

Лидерами применения однопортовой хирургии при ЖКБ в России является коллек-тив авторов во главе с К.В. Лядовым и В.Н. Егиевым, которые в 2013 году обобщили опыт 300 операций. При этом они сообщили, что в 24% случаев устанавливали допол-нительный троакар в эпигастрии (рис. 2А) или в правом подреберье (рис. 2Б). Указанные пациенты были отнесены к группе SILS+, то есть к двухпортовой методике хирургического вмешательства. Авторы сообщили, что применение дополнительного 5-мм троакара не ухудшает косметичность и не увеличивает болезненность вмешательства, но является оптимальным выходом из сложного положения в нестандартных ситуациях [16].

Рис. 2. Схема лапароскопической холецистэктомии из ЕЛД по методике SILS + с установкой дополнительного тоакара

Таким образом, очевидно, что традиционная 4-х портовая ЛХЭ, являющаяся эталоном хирургического лечения заболеваний внепеченочных желчных путей, на настоящем этапе развития хирургии должна эволюционно изменяться. Совершенствование данного хирур-гического вмешательства должно идти по пути минимизации оперативного доступа, улучшения косметических результатов лечения, снижения операционной травмы, не потеряв при этом удобства традиционной 4-х портовой техники при минимуме экономических затрат и операционных рисков.

На основании вышеизложенного, нами был предложен новый способ ЛХЭ из двух доступов (рис. 3).

Рис.3. Схема введения лапароскопа и инструментов при выполнении ЛХЭ из двух доступов

Цель. Улучшение результатов лечения пациентов с хирургической патологией билиарного тракта путем разработки и внедрения нового способа ЛХЭ (Патент РФ на изобре-тение № 2398546 от 10.09.2010).

Материалы и методы

Новизна способа заключается в оригинальной установке троакаров для введения инструментов. Положение пациента на операционном столе европейское с разведенными ногами, при этом хирург располагается между ног пациента, а ассистенты – с обеих сторон. По верхнему контуру пупочного кольца производится разрез кожи, через который вводятся два 10-мм троакара, предназначенных для лапароскопа со скошенной оптикой (левый троакар по отношению к больному) и стандартных рабочих инструментов (правый троакар). На боковой поверхности живота по передней подмышечной линии выполняется второй разрез, через который вводятся два 5-мм троакара, служащих для проведения тракционных зажимов.

Непосредственно сама ЛХЭ производится классическим способом с использованием трех рабочих инструментов, что позволяет достичь адекватной тракции желчного пузыря и выделения его без технических трудностей для хирурга и опасности для больного. Желчный пузырь извлекается через ум-биликальный доступ с предварительным объединением проколов от двух смежных троакаров в один общий разрез. При необходимости дренирования подпеченочного пространства трубка выводится через боковой доступ. Умбиликальный доступ в предлагаемом способе выполнения ЛХЭ после объеди- нения проколов от двух смежных троакаров в один разрез имеет оптимальные размеры для извлечения желчного пузыря любого размера, что значительно сокращает время операции и уменьшает количество раневых осложнений воспалительного характера. Ушивание всех слоев умбиликальной раны происходит после достижения полноценного гемостаза, проведения адекватной санации антисептическими растворами и под четким визуальным контролем, что способствует хорошей адаптации тканей и значительно снижает частоту возникновения послеоперационных вентральных грыж.

По данной методике прооперировано 112 пациентов. Женщин было 93 (83,1%), мужчин – 19 (16,9%). Пациентов с ЖКБ было 103 (91,9%), с полипозом желчного пузыря – 9 (8,1%). Хронический холецистит зафиксирован у 72 (64,2%), острый – у 40 (35,8%) пациентов. Возраст пациентов колебался от 17 до 76 лет (в среднем 54,3±7,8 года), ИМТ – от 18 до 55 кг/м2 (в среднем 35,7±5,9 кг/м2). Необходимо подчеркнуть, что какого-либо специального отбора пациентов для выполнения операции из двух доступов не проводилось.

Результаты

Во всех наблюдениях операция закончилась успешным выполнением ЛХЭ из двух доступов. Случаев конверсии не было. Продолжительность операции на этапе разработки и освоения способа колебалась от 42 до 157 мин. Впоследствии, при накоплении опыта, время операции не превышало 60 - 90 минут (в среднем 73±12 мин). Большинство операций – 109 (97,3%) из 112 – прошли без осложнений. В 3 (2,7%) наблюдениях произошло непреднамеренное повреждение стенки желчного пузыря. Все больные отмечали незначительный болевой синдром и отличный косметический результат вследствие выгодного расположения разрезов на брюшной стенке. Через несколько месяцев следы вмешательства были практически не видны. Послеоперационных вентральных грыж при максимальном сроке наблюдения до 4 лет не зафиксировано.

Выводы

На основании полученных результатов можно утверждать, что предложен-ный способ ЛХЭ из двух доступов по безопасности и удобству выполнения не уступает традиционному 4-х портовому методу, при том, что косметический результат значительно выше, а болевой синдром – несколько ниже. Кроме того, разработанная методика экономически перспективна и целесообразна вследствие использования стандартных лапароскопических инструментов, легко воспроизводима и применима у пациентов с ИМТ более 30 кг/м2.

Таким образом, ЛХЭ из двух доступов в оригинальной методике обладает определенными достоинствами и является перспективным малотравматичным методом хирургического лечения ЖКБ.