Лапароскопическая холецистэктомия в стационаре краткосрочного пребывания у больных с острым холециститом

Утверждение «лапароскопическая холецистэктомия является «золотым стандартом» в лечении желчнокаменной болезни» сегодня не вызывает сомнения и не требует доказательств, однако существуют группы больных, у которых использование видеоэндоскопической методики, безопасность и границы ее применения по-прежнему вызывают споры. К таковым относят, в частности, больных с острым и осложненным холециститом. Еще одно, не вызывающее сомнений, утверждение заключается в полезности и целесообразности повсеместного внедрения так называемых стационарзамещающих (амбулаторных) технологий, что стало возможным, благодаря разработке и широкому применению современных малотравматичных операций, к которым относят, в частности, лапароскопическую холецистэктомию [1–3].

Возможность использования стационарзамещающих технологий при выполнении лапароскопической холецистэктомии у больных с острым холециститом, является предметом обсуждения в настоящей статье.

Материал и методы

Работа основана на оценке результатов лечения больных желчнокаменной болезнью, острым калькулезным холецисти- том. Работа проведена на двух базах: ГБ №17, г. Москва (клиническая база кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ГБОУ ВПО Российского университета дружбы народов) и Медицинский центр «International Medical Centre – 2», г. Баку, Республика Азербайджан за период с 2007 по 2012 годы.

В исследование были включены 94 больных, в том числе 13 мужчин и 81 женщина в возрасте от 20 до 74 лет. Основным заболеванием, послужившим показанием к операции, была желчнокаменная болезнь, острый калькулезный холецистит. Все больные были оперированы в день поступления, предоперационное обследование проводилось на догоспитальном этапе. Во всех случаях была выполнена лапароскопическая холецистэктомия, переходов на лапаротомию не было.

Больные были разбиты на две группы в зависимости от сроков лечения. В первую группу были объединены больные, срок госпитализации которых уложился в одни сутки. В эту группу вошло 80 больных, 11 мужчин и 69 женщин в возрасте от 21 до 74 лет (ср. возраст 46,6 лет). Эти больные были выписаны утром следующего дня после вмешательства. Во вторую группу вошло 14 больных, 2 мужчин и 12 женщин, у которых сроки госпитализации были продлены спустя 1 сутки после лапароскопической холецистэктомии. В группу вошли больные в возрасте от 20 до 71 года (ср. возраст 49,6 лет).

Клиническая симптоматика отмечалась у всех больных в настоящем исследовании. Болевые ощущения в правом подреберье до поступления были у всех больных первой и второй групп, горечь во рту – у 67 (83,8%) больных первой группы и у 13 (92,9%) больных второй группы. Продолжительность заболевания колебалась от 6 месяцев до 15 лет в первой группе (ср. 1,9 лет), и от 6 месяцев до 20 лет – во второй группе (ср. 2,8 лет). Приступы в анамнезе были у 78 больных (97,5%) в первой группе и у всех больных во второй группе.

Операции на органах брюшной полости и малого таза до настоящей госпитализации перенес ряд больных в обеих группах. Характер операций указан в таблице 1.

Таблица 1

Операции в анамнезе у больных с острым холециститом

Результаты

Лапароскопическое вмешательство, как было сказано ранее, выполнялось в день поступления, после кратковременной предоперационной подготовки (антибиотикопрофилактика препаратами широкого спектра действия, инфузионная терапия, премедикация).

Предоперационное инструментальное обследование включало снятие ЭКГ, выполнение рентгеноскопии грудной клетки, также УЗИ органов брюшной полости и малого таза, при котором во всех случаях были выявлены признаки острого воспаления желчного пузыря, а также сбор основных лабораторных показателей.

Лапароскопическая холецистэктомия у больных с острым холециститом выполнялось по стандартной методике под сбалансированной анестезией с ИВЛ, завершаясь дренированием брюшной полости. Среднее время операции в первой группе составило 45,9 минут, во второй группе – 50,4 мин.

Во всех случаях во время операции были подтверждены признаки острого воспаления желчного пузыря, последний был увеличен, напряжен, зачастую спаян с большим сальником или окружающими органами. Пункция желчного пузыря с эвакуацией от 30 до 60 мл желчи была выполнена больным с острым обтурационным холециститом и потребовалась 15 больным (18,8%) первой группы и 4 больным (28,6%) второй группы. У всех больных переходов на лапаротомию и интраоперационных осложнений не было.

На следующие сутки после операции были выписаны 80 больных, что составило 85,1% от всей группы. У остальных 14 больных срок послеоперационной госпитализации колебал- ся от 2 до 4 суток. Причинами задержки больных в стационаре были обострения сопутствующих заболеваний, требующие дополнительной медикаментозной коррекции. Послеоперационных осложнений не было. Общее среднее время госпитализации составило 1,2 суток.

Обсуждение

Проблема лапароскопического лечения пациентов с острым холециститом является предметом обсуждения с момента внедрения в клиническую практику подобных операций. На сегодняшний день активно рассматривается вопрос о том, насколько необходимо длительное наблюдение и консервативное лечение больных после лапароскопического вмешательства [4, 5, 6, 7]. Сложной проблемой является оценка потенциала лапароскопического вмешательства у больных с острым деструктивным холециститом для выполнения в амбулаторных условиях.

Не все авторы считают, что больных с острым холециститом следует оперировать амбулаторно. Так, по мнению В.П. Сажина с соавт. [8], показания к лапароскопической операции в поликлинике при желчнокаменной болезни следует ограничить хроническим калькулезным холециститом с латентной формой течения при наличии мелких конкрементов в желчном пузыре, в том числе с рецидивирующей болевой формой заболевания. С этой точкой зрения согласен А.Я. Мальчиков [9], полагающий, что лапароскопические операции в центрах амбулаторной хирургии при острых абдоминальных заболеваниях противопоказаны.

Напротив, F.J. González-Rodríguez [10] получив хорошие результаты лапароскопического лечения больных с острым холециститом, сделал вывод о предпочтительности раннего вмешательства у больных с острым холециститом. M. Suter с соавт. [11], обобщая результаты 10-летнего опыта, считает лапароскопическую холецистэктомию безопасной и эффективной процедурой у больных с острым холециститом. Операцией выбора у больных с острым холециститом считает лапароскопическую холецистэктомию А.В. Лодыгин [12]. Наши результаты подтверждают эту точку зрения. Этот подход в дальнейшем позволил распространить применение лапароскопических вмешательств при лечении подобных больных на условия амбулаторной клиники.

Наш опыт говорит о возможности и высокой эффективности лапароскопической холецистэктомии у больных с острым холециститом в условиях стационара краткосрочного пребывания, что совпадает с точкой зрения ряда авторов [13, 14].

В работе J. Vaughan с соавт. [15] был поставлен вопрос, безопасно ли выписывать больного в день вмешательства, или есть необходимость его ночного пребывания в стационаре с выпиской на следующий день. Проведенный авторами анализ говорит о высокой степени безопасности лапароскопической процедуры у больных с желчнокаменной болезнью, независимо от варианта госпитализации. В нашем исследовании большинство больных было выписано для амбулаторного лечения на следующий день после вмешательства, мы не отмечали каких-либо осложнений в раннем послеоперационном периоде. Дальнейший контроль осуществлялся по телефону и не потребовал повторных обращений и госпитализации.

Выводы

Таким образом, лапароскопическая холецистэктомия у больных с острым холециститом является безопасной и высокоэффективной процедурой, осуществимой в условиях краткосрочного пребывания в стационаре.