Лапароскопическая илеоцекальная резекция в лечении болезни Крона: опыт МКНЦ им. А.С. Логинова

Хирургия играет основную роль в лечении осложнений болезни Крона, в частности обструктивных и септических [1]. Из-за трансмурального воспаления кишечной стенки, риск хирургических осложнений у данной категории пациентов крайне высокий. Плановое хирургическое лечение пациентов с болезнью Крона рассматривается в том случае, если имеется кишечная непроходимость в стадии компенсации, данные за наличие межкишечных свищей, или у пациентов с высоким индексом активности заболевания (индекс Беста более 220). Кишечная непроходимость при болезни Крона чаще всего связана со стриктурой терминального отдела подвздошной кишки (35-50%), тощей кишки (22-36%) и реже всего при локализации патологического процесса в толстой кишке (5-17%) [2]. Как правило при возникновении кишечной непроходимости лечение начинают с интенсивной медикаментозной терапии, при условии, что нет данных за перитонит и септическое состояние [1]. В последнее время, благодаря применению препаратов анти-ФНО, многим пациентам удалось добиться стойкой ремиссии и по крайней мере отсрочить хирургическое лечение [3]. C другой стороны, длительное использование препаратов анти-ФНО может привести к увеличению риска развития лимфомы и лимфопролиферативных заболеваний, а также кожных новообразований [4]. Агрессивная медикаментозная терапия зачастую может привести к развитию гранулематозного энтерита, рубцовому процессу в тонкой кишке и формированию стриктуры, требующая срочного хирургического вмеша-тельства.Расширенные резекции при болезни Крона не рекомендованы и нецелесообразны,так как повторные оперативные вмешательства могут привести к синдрому короткой кишки [5]. Поэтому самой распространенной операцией при стриктурирующей болезни Крона считается илеоцекальная резекция, которая может быть выполнена как в срочном, так и в плановом порядке [1].

Цель исследования

Целью данного исследования является оценка результатов выполнения лапароскопической илеоцекальной резекции у пациентов со стриктурирующей формой болезни Крона.

Материалы и методы

Мы провели ретроспективное исследование, проанализировав результаты лечения пациентов с диагнозом болезнь Крона, пролеченных в отделении колопроктоло-гии МКНЦ им. А.С. Логинова с октября 2015 по январь 2020 гг. Критериями включения в исследования были па- циенты с осложненными формами болезни Крона, требующие хирургического вмешательства. Для постановки диагноза болезнь Крона, всем без исключения пациентам выполнялась тотальная колоноскопия с илеоскопией, по данным которой обязательными эндоскопическими признаками, характерные для болезни Крона, должны были быть: афтозные язвы, изменение слизистой по типу «булыжной мостовой» и сегментарный (прерывистый) характер поражения. Всем без исключения пациентам перед хирургическим вмешательством выполнялась КТ-энтерография для определения протяженности поражения кишки и планировании объема резекции. Для оценки активности болезни Крона мы использовали индекс Беста, где значения менее 150 характеризуются незначительными проявлениями заболевания, а значения более 450 – сверхтяжелым течением.

Предоперационная тактика

В МКНЦ им. А.С.Логинова принятие решения относительно тактики лечения каждого пациента осуществлялось мультидисциплинарной командой, в которую входят колопроктолог, гастроэнтеролог и рентгенолог, в определенных случаях, когда этого требует ситуация и клиническое течение пациента – команда специалистов дополняется эндоскопическим хирургом, нутрициоло-гом, патоморфологом и т.д. При неэффективности медикаментозной терапии (кортикостериоды, анти-ФНО) и наличии стриктуры по данным КТ-энтерографии, принимается решение о необходимости хирургического лечения. При наличии абсцесса, первым этапом выполняется дренирование, а затем в отсроченном периоде – хирургическое лечение. При продолжающемся септическом состоянии на фоне медикаментозной терапии, также показана операция. При необходимости, пациента переводя в отделение реанимации и интенсивной терапии для подготовки к хирургическому вмешательству (коррекция водно-электролитных расстройств и белкового дисбаланса).

Хирургическая техника

За 30 минут до начала операции парентерально вводилась профилактическая доза антибактериальных препаратов (метронидазол 500 мг и ципрофлоксоцин 500 мг), в послеоперационном периоде при благоприятном его течении, продолжается стандартная антибактериальная терапия (ципрофлоксоцин 500 мг 2 раза в день, метронидазол 500 мг 3 раза в день) в течение 5-7 дней. При наличии положительных посевоа интраоперационного материала (лимфоузлы брыжейки и кровь из портального кровотока) – происходит смена антибактериальной терапии в зависимости от чувствительности.Назогаст-ральный зонд и уретральный катетер устанавливают перед началом вмешательства и удаляют в первые сутки после операции.

Пациента укладывали на стол с разведенными в стороны ногами, и приведенной к туловищу правой рукой. Расстановка троакаров следующая: оптический 10 мм троакар устанавливается в параумбиликальной области (вертикальный разрез кожи выше пупка, для последующего выполнения минилапаротомии по средней линии), 10 мм троакар в левой мезогастральной области по средне-ключичной линии, 5 мм в надлобковой области по средней линии (рис. 1) и 5 мм в левой эпигастральной области, на середине линии, соединяющей край реберной дуги и пупочное кольцо.При этом расстояния от троакаров зависит от размеров брюшной полости и ИМТ, поэтому расстояния от мест установки троакаров до пупочного кольца одинаковые (а=b=c), такая схема расстановки троакаров, во-первых предполагает эргономичное изменение места хирурга по отношению к операционному столу, во-вторых – во всех положениях сохраняется принцип триангулярности.

После расстановки троакаров, операционному столу придается положение Тренделенбурга и наклон на левый бок (около 30 градусов), выполняется тщательная ревизия и визуальная оценка всей тонкой и толстой кишки, а также поиск патологических образований в малом тазу и брюшной полости (свищи, абсцессы). В отличии от правосторонней гемиколэктомии по поводу злокачественных новообразований,когда первым этапом выполняется лимфаденэктомия и клипирование сосудов, в случае болезни Крона, операцию начинают с мобилизации терминального отдела подвздошной и правых отделов ободочной кишки. Это делается с той целью, чтобы оценить толщину брыжейки, так как в большинстве случаев за счет инфильтрации тканей и лимфаденопатии, это утолщение бывает значительным и только после это выполняется пересечение сосудов,чаще всего выполняется пересечение подвздошно-ободочной артерии и вены, ближе к их основаниям. Мы придерживаемся концепции удаления большего количества брыжейки с измененными лимфоузлами (рис. 2), так как это снижает риск рецидива заболевания в области анастомоза в ближайшие сроки после операции и появляется возможность оптимальной медикаментозной ремиссии [6]. При значительном утолщении брыжейки,наличии массивного инфильтрата, завершаем мобилизацию последней, выполняем мини-лапаротомию по средней линии

Рис. 1. Расстановка троакаров при лапароскопической илеоцекальной резекции Fig. 1. Trocar placement for laparoscopic ileocecal resection

живота, а пересечением сосудов и брыжейки осуществляем экстрокорпоральным способом.

Послеоперационный период

Всем пациентам с первых суток послеоперационного периода назначали парентеральное питание до появления явной перистальтики. Анальгетическая терапия проводилась путем введения анальгетика в перидураль-ное пространство с помощью эластометрической помпы с наропином 0,75% (со скоростью от 4 до 8 мл в час). При отсутствии анальгетического эффекта – внутримышечное введение трамадола или морфина. Активизация пациентов осуществлялась с первых суток послеоперационного периода, удаление дренажа происходило как правило – на 3-е сутки, выписка из стационара – шестые-седьмые сутки после операции.

Результаты

С октября 2015 по январь 2020 гг. в отделении коло-проктологии МКНЦ им. А.С. Логинова выполнено 46 илеоцекальных резекций по поводу осложненного течения болезни Крона.Средний возраст пациентов составил 37,6 лет, из которых были 21 женщина и 25 мужчин. Восемнадцать пациентов (39,1%) были оперированы по срочным и экстренным показаниям, средний койко-день пациентов данной подгруппы до хирургического вмешательства составил 8,8. Остальные (28 пациентов) – в плановом порядке,показанием к хирургическому вмешательству служила неэффективность консервативной те-рапии,наличие фиброзного компонента в утолщенной стенке подвздошной кишки по данным КТ-энтерографии и субкомпенсированная кишечная непроходимость. Ста-

Рис. 2. Схема выполнения илеоцекальной резекции: 1 – стандартная илеоцекальная резекция, 2 – илеоцекальная резекция с расширенной резекцией брыжейки Fig. 2. Scheme of ileocecal resection: 1 – standard ileocecal resection, 2 – ileocecal resection with extended resection of the mesentery

тус ASA составил: II – у 14 пациентов, III – у 28 пациентов и IV – у 4 пациентов (табл. 1).

Конверсия была выполнена у 4-х (8,7%) пациентов в связи с техническим сложностями, обусловленными: у 2-х пациентов из-за массивного инфильтрата брыжейки подвздошной кишки, у одного – из выраженного спаечного процесса в правой подвздошной области после аппендэктомии, и у одного – висцеральный липоматоз.

Средняя продолжительность хирургического вмешательства составила 128,2 минут, в случаях конверсии имелось увеличение продолжительности операции (143,1 мин). Средняя кровопотеря составила 50 мл (табл. 2). По данным предоперационной диагностики – средняя протяженность поражения кишки не превышала 12,6 см не смотря на это – объем удаленной кишки (включая илеоцекальный угол) составил 35,4 см, данное трех-крат-ное увеличение длины удаляемой кишки можно объяснить тем, что в большинстве случаев дистальный край измененный кишки при терминальном илеите,как правило, находится в непосредственной близости от илеоцекального угла и сохранение этого участка подвздошной кишки не имеет целесообразности, так как формирование анастомоза может быть скомпрометировано близостью илеоцекального клапана и короткой культей подвздошной кишки. С другой стороны, при формировании анастомоза необходимо выбрать «подходящий» участок кишки – чтобы визуальные изменения стенки

Демографические и клинические показатели пациентов

Demographic and clinical characteristics of patients

кишки были минимальными или отсутствовали совсем, а также отсутствовала дилатация (престонотическое расширение) кишки, в связи с этим объем резекции приходиться расширять.

В послеоперационном периоде имелись осложнения которые потребовали повторных вмешательств: 1 – кровотечение из сосудов брыжейки, 1 – несостоятельность анастомоза, 1 – ранняя спаечная непроходимость. В первом случае выполнена релапароскопия и прошивание брыжейки, послеоперационный гладкий, рецидива кровотечения не отмечалось. Несостоятельность анастомоза была диагностирована на 4-е сутки послеоперационного периода, выполнено разобщение анастомоза (операция по типу Лахея) и санационная релапаротомия. Спаечная непроходимость потребовала назоинтестинальной интубации.

Гнойно-септические раневые осложнения развились в послеоперационном периоде у 4-х пациентов (8,7%), стоит отметить, что все оперированы по срочным пока-заниям,при этом один пациент с несостоятельностью анастомоза. Дизурических явлений не отмечалось трансуретральный катетер удали в первые сутки послеоперационного периода. Послеоперационный период осложнился у 4-х пациентов наслоением клостридиальной инфекцией, потребовавшей назначением ванкомицина per os в дозировке 500 мг трижды в день, и как следствие удлинение сроков пребывания пациентов в стационаре (6,2 и 12,5 соответственно, р =0,02). Интен-

Таблица 1.

Tab le 1.

Показатель Количество(46) Возраст 37,6+7,6 Пол Мужской 21 (45,6%) Женский 25 (44,4%) Индекс активности БК (индекс Best) 150-300 4 (8,7%) Более 300 42 (91,3%) Физический статус ASA II 14 (4,3%) III 28 (61,0%) IV 4 (34,7%) сивность болевого синдрома на 2-е сутки послеоперационного периода составила 3,8 по шкале ВАШ (табл. 2).

Обсуждение

Несмотря на то, что консервативная терапия болезни Крона в последние десятилетия стала намного эффективнее и способна индуцировать стойкую и продолжительную ремиссию,многие пациенты рано или поздно подвергаются хирургическому лечению в связи с развившимися осложнениями [7]. Как правило самым частым осложнением, при котором необходимо срочное или экстренное хирургическое вмешательство, является формирование стриктуры – причина кишечной непроходимости. Чаще всего стриктуры локализуются в терминальном отделе подвздошной кишки,неэффективность медикаментозной терапии в данном случае,является показанием к илеоцекальной резекции [8]. Самое основное правило хирургического лечения болезни Крона – выполнение «экономной» резекции, поэтому необходима точная оценка распространенности и активности процесса на предоперационном этапе [9].Лапароскопиче-ский доступ, с одной стороны имеет все преимущества малоинвазивности (укорочение сроков пребывания в стационаре, меньшая интенсивность болевого синдрома меньшее количество послеоперационных осложнений и т.д.), с другой – позволяет выполнять вмешательства, не увеличивая при этом объема резекции кишки, эти постулаты подкреплены результатами РКИ и мета-анализы [10, 11]. В случае наличия утолщенной (инфильтрированной) брыжейки и связанные с этим технические труд-ности,целесообразно выполнение минилапаротомии с ручной перевязкой сосудов и формированием илео-асцендоанастомоза экстракорпорально [12]. В нашей

Непосредственные результаты леченияImmediate results of treatment

Таблица 2.

Tab le 2.

Показатель Количество(46) Конверсия 4 (8,7%) Кровопотеря (мл) 50 Продолжительность операции (мин) Лапароскопия + конверсия Лапароскопия 143,1+17,8 128,2+14,6 Протяженность удаленного препарата (см) 35,4+5,4 Протяженность поражения по данным КТ-энтерографии (см) 12,6+2,2 Повторные вмешательства Кровотечение Несостоятельность Спаечная непроходимость 2 (4,2%) 1 (2,1%) 1 (2,1%) Другие осложнения Гнойно-септические раневые Дизурические Клостридиальная инфекция 3 (4,3%) 0 4 (8,7%) Средняя интенсивность болевого синдрома на 2-е сутки п/о (ВАШ) 3,8 Продолжительность госпитализации (дней) Осложненное течение п/о периода Без осложнений 12,5+2,4 (8) 6,2+1,2 (38) серии вмешательств, мы формировали аппаратный анастомоз антиперистальтически всем пациентам,частота осложнений в послеоперационном периоде сопоставима с мировыми показателями. Данные последнего мета-анализы демонстрируют несостоятельность анастомоза в пределах до 7,1% (в нашем исследовании 2,1%) [13]. Па-томорфологическое исследование препарата с повторной операции показало, что в зоне анастомоза имелся активный воспалительный процесс, это вероятно и послужило причиной несостоятельности анастомоза. Если говорить о преимуществах того или иного вида анастомоза,то анастомоз бок в бок считается более надежным [13].

Заключение

Терминальный отдел подвздошной кишки и ее обструкция – самое частое осложнение болезни Крона. Лапароскопическая илецекальная резекция с формированием экстракорпорального илеоасцендоанастомоза бок в бок, на наш взгляд, является безопасной, относительно простой и воспроизводимой операцией.