Лапароскопическая санация в сочетании с холецистостомией и катетеризацией круглой связки печени с последующим введением гептрала в комплексном лечении пациентов с тяжелым панкреатитом, осложненным ферментативным перитонитом

Введение. Заболеваемость острым панкреатитом в Российской Федерации остается достаточно высокой, составляя в 2022 г. 136,3 случая на 100 тыс. населения [1]. Выбор тактики и конкретных методов лечения должен основываться на степени тяжести и форме заболевания [2]. Тяжелый панкреатит, как правило, сопровожда- ется развитием персистирующей органной недостаточности, увеличивающей риск летальных исходов [3].

Нарушения барьерной и метаболической функций желудочно-кишечного тракта, наряду с системной эндотоксемией, во многом определяют развитие полиорганной недостаточности

[4], как и развивающаяся в результате секвестрации жидкости тяжелая гиповолемия [5].

Достаточно активно использующиеся различные экстракорпоральные методы детоксикации, безусловно, улучшают результаты лечения [6]. Применение миниинвазивных технологий в сочетании с комплексной консервативной терапией также является достаточно эффективным [7, 8]. Однако нередко их недостаточная эффективность, например при пан-креонекрозе, диктует необходимость открытой хирургической санации [5, 9]. Безусловно, на настоящий момент не существует идеальных стандартизированных технологий лечения острого панкреатита, поэтому новых методов и их сочетаний остается актуальной задачей [10, 11].

Гипотеза данного исследования основана на том, что адеметионин, относясь к группе гепатопротекторов, наряду с другими свойствами обладает выраженным желчегонным действием, в т.ч. при внутридольковом холестазе. Его использование при остром панкреатите должно не только защитить печень, но и активизировать процесс естественной детоксикации. При этом введение препарата в круглую связку печени при относительной технической простоте метода должно значительно повысить его абсолютную биодоступность. Возможное развитие билиарной гипертензии в процессе лечения позволяет предотвратить холецистостомия.

Цель исследования. Оценить эффективность лапароскопической санации брюшной полости в сочетании с холецистостомией и катетеризацией круглой связки печени и последующим введением адеметионина в комплексном лечении пациентов с тяжелым панкреатитом, осложненным ферментативным перитонитом.

Материалы и методы. Исследование ретроспективное, проспективное, выполнено методом «случай-контроль».

Критерии включения: установленный диагноз «острый панкреатит», признаки тяже- лого панкреатита, свободная жидкость в брюшной полости, определяемая при ультразвуковом исследовании.

Критерии исключения: установленный при поступлении некротический панкреатит во II фазе, декомпенсированные хронические заболевания, отказ от участия.

Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет» (протокол № 7 от 30.06.2022).

Диагностика острого панкреатита проводилась в соответствии с действующей редакцией клинических рекомендаций [12].

Все участники были разделены на 2 группы.

Первая (n=17) формировалась проспективно из пациентов, лечение которых, кроме базисной терапии, проводившейся в соответствии с действующей редакцией клинических рекомендаций [12], включало раннюю лапароскопическую санацию брюшной полости в сочетании с холецистостомией и катетеризацией круглой связки печени и последующим введением адеметионина [13].

Вторая группа (группа сравнения, n=21) была сформирована ретроспективно на основании анализа медицинской документации. В эту группу вошли пациенты, соответствовавшие критериям участия в исследовании и получавшие лечение согласно действующей редакции клинических рекомендаций, включая хирургическое по соответствующим показаниям [12].

Группы были сопоставимы по возрастному и гендерному признакам: в первую вошло 11 (64,7 %) мужчин и 6 (35,3 %) женщин; во вторую – 12 (57,1 %) мужчин и 9 (42,9 %) женщин; средний возраст пациентов составлял 46,88±3,21 и 48,05±3,0978 года соответственно.

При оценке клинических и лабораторных проявлений у пациентов обеих групп при поступлении достоверных различий не выявлено. Результаты ультразвукового исследования брюшной полости также были сопоставимы (табл. 1).

Таблица 1

Table 1

Результаты ультразвукового исследования

Ultrasound results

Все больные с момента поступления получали комплексное лечение согласно действующей редакции клинических рекомендаций.

Пациенты первой группы были прооперированы в первые сутки пребывания в стационаре по оригинальной методике, которая заключалась в следующем. Во время лапароскопического вмешательства, выполняемого по

стандартной методике с целью ревизии брюшной полости и эвакуации ферментативного выпота под визуальным контролем со стороны брюшной полости, выполняется катетеризация круглой связки печени путем введения катетера из набора для катетеризации центральной вены через переднюю брюшную стенку на 2 см выше пупка (рис. 1).

Рис. 1. Катетеризация круглой связки печени

Fig. 1. Catheterization via the round ligament of the liver

Показатель Parameter	1-я группа, n=17 Group 1, n=17		2-я группа, n=21 Group 2, n=21
	Абс. / Abs.	%	Абс. / Abs.	%
Увеличение размеров поджелудочной железы Enlarged Pancreas	17	100,0	21	100,0
Размытость контуров поджелудочной железы Blurring of the pancreatic contours	17	100,0	20	95,2
Наличие жидкости в сальниковой сумке Fluid in the omental sac	12	70,6	15	71,4
Наличие жидкости в брюшной полости Fluid in the abdominal cavity	17	100,0	21	100,0
Наличие жидкости в плевральной полости слева Fluid in the pleural cavity on the left	2	11,8	4	19,0

Далее выполняется наружное дренирование желчного пузыря дренажной трубкой диа-

метром 0,5 см с ее фиксацией на передней брюшной стенке в правом подреберье (рис. 2).

Рис. 2. Наружное дренирование желчного пузыря

Fig. 2. External drainage of the gallbladder

В послеоперационном периоде в круглую связку печени через катетер один раз в сутки в течение 5 дней вводится приготовленный в соответствии с инструкцией производителя раствор препарата «Гептрал» (400 мг), разведенный в 100 мл 0,25 % раствора новокаина.

С учетом тяжести состояния пациентов мониторинг основных показателей проводился постоянно. В качестве контрольных точек исследования были определены 1-е, 3-е и 5-е сут пребывания в стационаре.

Данные представлены в виде M±m. Для анализа различий по качественным признакам

использовался точный двусторонний критерий Фишера. Достоверность различий в группах оценивалась при помощи непараметрического теста Манна – Уитни, уровень значимости принят как р<0,05.

Результаты и обсуждение. При отсутствии различий в активности амилазы крови у больных при поступлении в стационар начиная с 3-х сут этот показатель у пациентов первой группы демонстрировал более выраженную нормализацию и составил 260,33±44,60 ед./л против 373,12±61,20 ед./л в группе сравнения (р<0,05). К 5-м сут различия стали незначимыми (табл. 2).

Таблица 2

Table 2

Динамика активности амилазы крови, аланинаминотрансферазы и уровня общего билирубина

Dynamics of blood amylase, alanine aminotransferase and total bilirubin levels

Показатель Parameter	1-е сут Day 1		3-и сут Day 3		5-е сут Day 5
	1-я группа Group 1	2-я группа Group 2	1-я группа Group 1	2-я группа Group 2	1-я группа Group 1	2-я группа Group 2
Амилаза, ед./л Аmylase, units/l	787,02±173,41	747,67±93,80	260,33±44,60*	373,12±61,20	125,80±18,56	130,82±41,71
АЛТ, ед./л ALT, units/l	59,19±11,47	51,47±8,21	34,23±4,83	40,86±8,31	40,44±8,66	34,10±7,15
Билирубин, мкмоль/л Bilirubin, µmol/l	19,94±2,05	22,99±5,26	22,34±3,98	17,78±2,38	16,64±4,77	15,85±3,43

Примечание. Здесь и далее: * – различия между группами статистически значимы (р<0,05).

Note. Hereinafter: * – the differences are statistically significant (p<0.05).

Снижение активности АЛТ также происходило быстрее у пациентов первой группы, однако статистически достоверных различий в контрольных точках не отмечалось. Не зафиксировано и статистически достоверных различий между группами по уровню общего билирубина, который был значительно повышен только у пациентов с холедохолитиазом (число таких пациентов было сопоставимо: в 1-й группе – 1 чел., во 2-й – 2 чел.).

Значительные различия демонстрировали показатели интоксикации и воспаления. Так, лейкоцитарный индекс интоксикации Островского, высокий в обеих группах при поступлении, более выраженно снижался у пациентов первой группы. Статистически достоверные различия отмечались к 5-м сут: 3,342±0,40 в первой группе против 4,39±0,26 в группе сравнения (р<0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Table 3

Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации и уровня фибриногенов крови

Статистически достоверные отличия по уровню фибриногена отмечались с 3-х сут: 505,20±40,82 г/л против 701,66±75,05 г/л в первой и второй группах соответственно (р<0,05). К 5-м сут этот показатель у пациентов первой группы был близок к верхней границе референсных значений, составив 411,15±57,61 г/л, в то время как в группе сравнения оставался еще на достаточно высоком уровне – 577,77±40,19 г/л (р<0,05) (табл. 3).

Показатели азотистого обмена к 3-м сут у пациентов 2-й группы значительно ухудшились. Так, уровень мочевины в ней был достоверно выше и составлял 10,99±2,16 ммоль/л. В первой группе этот показатель оставался в переделах референсных значений – 5,10±0,54 ммоль/л (р<0,05). К 5-м сут в обеих группах уровень мочевины был в пределах референсных значений, однако у пациентов группы сравнения он был почти в 2 раза выше, чем в первой (табл. 4).

Dynamics of the leukocyte intoxication index and blood fibrinogen levels

Показатель Parameter	1-е сут Day 1		3-е сут Day 3		5-е сут Day 5
	1-я группа Group 1	2-я группа Group 2	1-я группа Group 1	2-я группа Group 2	1-я группа Group 1	2-я группа Group 2
ЛИИ LII	5,43±0,41	5,37±0,65	4,38±0,51	4,92±0,39	3,342±0,40*	4,39±0,26
Фибриноген, г/л Fibrinogen, g/l	395,88±46,43	428,84±40,06	505,20±40,82*	701,66±75,05	411,15±57,61*	577,77±40,19

Таблица 4

Table 4

Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации и уровня фибриногенов крови Dynamics of urea and creatinine levels

Показатель Parameter	1-е сут Day 1		3-е сут Day 3		5-е сут Day 5
	1-я группа Group 1	2-я группа Group 2	1-я группа Group 1	2-я группа Group 2	1-я группа Group 1	2-я группа Group 2
Мочевина, ммоль/л Urea, mmol/l	5,97±0,28	6,03±0,52	5,10±0,54*	10,99±2,16	3,13±0,39	6,25±1,33
Креатинин, мкмоль/л Creatinine, µmol/l	66,18±1,52	79,14±2,73	60,19±4,15*	99,75±23,70	63,82±3,07	62,4±4,67

Уровень креатинина в группе сравнения к третьим суткам был достоверно выше и составлял 99,75±23,70 мкмоль/л. В первой группе отмечалась более выраженная динамика нормализации данного показателя (табл. 4).

В первой группе все 17 пациентов были прооперированы. У 2 (11,8 %) из них была выполнена повторная операция (минилапаротомия, секвестрэктомия).

В группе сравнения хирургическое лечение также получили все пациенты. 7 пациентам в первые сутки была выполнена лапароскопия, санация брюшной полости и холеци-стостомия. Необходимость в повторной операции возникла у 4 (57,1 %) чел. в связи с нарастанием признаков перитонита и интоксикации, причем трем из них потребовалась третья операция – секвестрэктомия. Четырнадцать пациентам в связи с неэффективностью консервативного лечения, появлением и нарастанием признаков перитонита были выполнены лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости; четырем больным – дренирование сальниковой сумки, двум – забрюшинного пространства.

При сравнении результатов лечения установлено, что предлагаемая методика, дополняющая лапароскопическую санацию холецисто-стомией, катетеризацией круглой связки печени и последующим введением «Гептрала», позволяет сократить количество повторных операций «по требованию» в 4,8 раза (p<0,05).

Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре составила 18,58±2,17 дня в первой группе и 27,75±3,87 дня во второй (p<0,05).

В первой группе умер 1 (5,88 %) пациент, во второй – 3 (14,28 %) чел.

Заключение. Дополнение стандартной санации брюшной полости у пациентов с тяжелым панкреатитом, осложненным ферментативным перитонитом, холецистостомией и катетеризацией круглой связки печении и последующим введением в катетер адеметио-нина по предложенной методике позволяет улучшить динамику основных клинико-лабораторных показателей, сократить количество повторных операций, уменьшить летальность и продолжительность пребывания в стационаре.