Лапароскопическая спленэктомия при изолированном саркоидозе селезенки. Клинический случай

Саркоидоз — это хроническое мультисистемное гранулематозное расстройство неясного генеза, основным патогномоничным признаком которого является наличие неказеозных гранулем в органах-мишенях [1]. Саркоидоз отличается широкой распространенностью во всем

мире, поражая мужчин и женщин всех возрастов и рас (наиболее часто взрослых до 40 лет) [2]. На сегодняшний день этиология данного заболевания до конца не изучена. Считается, что развитие саркоидоза связано с аутоиммунными, экологическими и социальными факторами, однако патогенетические механизмы все еще остаются предметом обсуждения [3; 4].

Саркоидоз может охватывать все системы органов в разной степени, однако чаще всего данное заболевание сопровождается поражением системы органов дыхания, а именно легких — до 90 % случаев [5]. Среди легочных проявлений саркоидоза значительное влияние на качество жизни пациента оказывает хроническая одышка, которая развивается в 80 % случаев. Следует отметить, что внелегочная локализация саркоидоза наблюдается значительно реже. Поражение селезенки саркоидозом описано в литературе в рамках сочетанного поражения органов, и в таком случае частота составляет до 6,7 % [6; 7]. При этом изолированное поражение селезенки также описано рядом авторов, несмотря на то что данные случаи являются скорее спорадическими [8—12].

Важной клинической особенностью течения саркоидоза с внелегочными проявлениями является корреляция между диспепсическими нарушениями и снижением толерантности к физической нагрузке у данной группы пациентов [13]. Что касается пациентов с саркоидозом селезенки, диагностика зачастую бывает затруднена ввиду бессимптомного течения заболевания, однако иногда пациенты предъявляют жалобы на боль в левом подреберье [14]. Важно помнить, что саркоидоз селезенки может вызывать гиперспленизм, что способно приводить к развитию гематологических осложнений, таких как анемия, лейкопения, тромбоцитопения, вплоть до панцитопении [15].

Диагностика саркоидоза не стандартизирована, однако основана на верификации неказеозного гранулематозного воспаления в одном или нескольких образцах ткани, а также на исключении других причин гранулематозной болезни [16; 17]. С учетом неспецифичности проявлений заболевания на раннем этапе диагностики зачастую скрининг проводится с использованием компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости и грудной клетки, что связано с необходимостью дифференциального диагноза изолированного саркоидоза селезенки с онкологическим заболеванием. Вследствие того что окончательный диагноз может быть установлен только по результатам патогистоло-гического исследования, требующего проведения тонкоигольной аспирационной биопсии или спленэктомии, чаще всего пациенты обращаются к врачам-онкологам.

По мнению экспертов, большинство пациентов с саркоидозом селезенки не нуждаются в лечении, поскольку естественное течение заболевания даже с развитием спленомегалии, включая гигантскую спленомегалию, может разрешиться спонтанно [18]. Несмотря на это, малоинвазивная хирургия является безопасным и эффективным методом лечения заболе-ваний селезенки, в связи с чем пациенты должны быть направлены на плановое оперативное лечение при наличии показаний, которые включают в себя наличие жалоб, резкое увеличение селезенки, инфаркт или разрыв селезенки, гиперспленизм с изменением показателей гемопоэза.

В данной работе документируется редкий случай изолированного поражения селезенки при саркоидозе, который потребовал оперативного лечения лапароскопическим способом и был подтвержден морфологически.

Описание клинического случая

Пациентка А., 36 лет, ИМТ = 27,2 кг/м2, статус ASA—2, обратилась в стационар для планового оперативного лечения. Предъявляла жалобы на диспепсические расстройства (тошнота, спорадическое отсутствие аппетита), одышку, периодический озноб и боли в левом подреберье.

Из анамнеза известно, что вследствие нарастания диспепсических симптомов паци- 32 ентка потеряла в весе 8 кг в течение 6 месяцев. По данным лабораторного исследования, клинически значимых отклонений от референсных параметров не получено. По данным КТ органов брюшной полости, выявлена спленомегалия, в остальном без особенностей. По данным КТ органов грудной клетки, патологии не выявлено. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) селезенки обнаружены гипоэхогенные узлы разных размеров (большинство с диаметром до 0,9 см), неопределенного характера. По данным МРТ органов брюшной полости (рис. 1, 2), диагностировано многоузловое поражение селезенки.

С учетом анамнеза заболевания пациентка была проконсультирована онкологом и фтизиатром. С целью исключения туберкулезного поражения селезенки был выполнен Диаскинтест, который показал отрицательный результат.

Рис. 1. МРТ селезенки, режим T2

Fig. 1. MRI of the spleen, T2

Рис. 2. МРТ селезенки, режим T1

Fig. 2. MRI of the spleen, T1

Пациентке было запланировано оперативное вмешательство в следующем объеме: лапароскопическая спленэктомия с последующим патогистологическим исследованием.

Техника оперативного вмешательства

При обзорной диагностической лапароскопии было выявлено многоузловое поражение селезенки с образованиями неясного генеза по всей видимой поверхности органа (рис. 3).

Рис. 3. Диагностическая лапароскопия, вид селезенки Fig. 3. Diagnostic laparoscopy, view of the spleen

Собственные связки селезенки разделены с помощью ультразвукового диссектора (рис. 4), произведено клипирование коротких селезеночных артерий с помощью полимерных клипс Hemolock с последующим пересечением сосудов.

Рис. 4. Этап рассечения связок и клипирования сосудов

Fig. 4. Stage of dissection of ligaments and clipping of vessels

Селезенка была удалена через мини-лапаротомный доступ в левой подвздошной области длиной 6 см. В левое поддиафрагмальное пространство был установлен силиконовый дренаж через доступ в левом подреберье.

Продолжительность операции составила 95 минут Интраоперационная кровопотеря со- 34 ставила 100 мл. Интраоперационные осложнения отсутствовали. Страховой дренаж удален на 1-е сутки послеоперационного периода.

С учетом гладкого течения послеоперационного периода и отсутствия ранних послеоперационных осложнений (согласно унифицированной шкале Clavien — Dindo) пациентка выписана на 6-е сутки после операции.

На момент контрольного осмотра спустя 3 месяца после операции с целью объективизации периоперационного статуса проведена оценка выраженности гастроэнтерологических симптомов с помощью опросника GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale). Согласно опроснику, средний балл составил 17, что соответствует высокому качеству жизни в послеоперационном периоде.

По патогистологическому заключению: саркоидоз селезенки.

Обсуждение

В России заболеваемость саркоидозом составляет 3—4 случая на 100 000 населения в год, при этом частота встречаемости внелегочного саркоидоза, по данным разных авторов, варьирует от 2,8 до 8,7 % [19]. Согласно отчету ACCESS, среди форм внелегочного саркоидоза наиболее часто отмечается поражение кожи (15,9 %), лимфатических узлов (15,2 %) и печени (11,5 %) [20]. В то же время, по мнению M. Giovinale и соавт., изолированные внелегочные проявления саркоидоза встречаются только в 10 % случаев [21].

Основной концепцией развития саркоидоза является наличие фактора риска в виде генетической предрасположенности к данному заболеванию [22]. Тесная корреляция с развитием саркоидоза наиболее достоверно подтверждена для генов системы тканевой совместимости человека (HLA, Human Leukocyte Antigens), поскольку основные белки гистосовместимости класса II (МНС II) ответственны за презентацию антигена Т-клеткам. Кроме этого играют роль гены, задействованные в костимуляции активации Т-лимфоцитов (BTNL2), гены, ответственные за выработку и рилизинг TNF- α , гены, участвующие за синтез АПФ (ACE1), гены рецепторов к витамину D (VDR). Также рассматривается ряд других этиопатогенных кофакторов, запускающих каскад формирования саркоидных гранулем, среди которых выделяют ДНК микобактерий или пропионибактерий, что на сегодняшний день особенно принято во внимание в рамках разработки дизайна таргетной терапии, специфичной для саркоидоза [23—25].

На сегодняшний день обзор мировой литературы демонстрирует только 12 случаев изолированного саркоидоза селезенки (табл.) [3; 6; 26—33]. На основании анализа указанных исследований можно сделать вывод о том, что саркоидоз селезенки чаще встречается у женщин, клинический паттерн данной патологии выражается в основном в субъективные симптомах (например, жалобы на диспепсические явления, повышенную ночную потливость и др.), а также в наличии болевого синдрома с локализацией в эпигастральной области.

Случаи изолированного саркоидоза селезенки, описанные в мировой литературе (данные на 2022 г.)

Cases of isolated sarcoidosis of the spleen described in the world literature (data for 2022)

Авторы, год публикации	Возраст / пол	Симптомы	Лечение
Giovinale et al., 2009	32 / жен.	Боль в эпигастральной области	Оперативное (ЛС*)
Giovinale et al., 2009	53 / жен.	Боль в эпигастральной области	Оперативное (ЛС)
Joglekar et al., 2009	46 / жен.	Боль в спине и ноге	Оперативное (ЛС)
Cuilliere-Dartigues et al., 2010	18 / муж.	Ночная потливость	Оперативное (ЛС)
Ogiwara et al., 2010	74 / жен.	Ночная потливость, ощущение сердцебиения	Оперативное (ЛС)

Окончание табл.

Авторы, год публикации	Возраст / пол	Симптомы	Лечение
Palade et al., 2012	66 / жен.	Анемия	Оперативное (ЛС)
Bauones et al., 2014	37 / жен.	Боль в эпигастральной области	Оперативное (объем неизвестен)
Souto et al., 2014	29 / жен.	Без симптоматики	Оперативное (ЛС)
Dennis et al., 2014	65 / муж.	Головная боль, потеря аппетита	Оперативное (ЛС)
Sreelesh et al., 2017	50 / жен.	Снижение веса	Оперативное (ЛС)
Bachmeyer et al., 2017	56 / жен.	Снижение веса	Системные глюкокортикостероиды
Gaudemer et al., 2018	42 / жен.	Боль в эпигастральной области	Оперативное (ЛС)
Kobayashi et al., 2021	76 / жен.	Без симптоматики	Оперативное (ЛС)

* ЛС — лапароскопическая спленэктомия.

Рутинный мониторинг системного саркоидоза, по данным ATS (American Thoracic Society, 2020), включает оценку внелегочных поражений (которые могут обусловливать поражение жизненно важных органов), а также ежегодный контроль уровней сывороточного кальция, креатинина и щелочной фосфатазы [34].

При поражении селезенки при саркоидозе неспецифичность клинической картины в значительной степени затрудняет своевременную диагностику, в связи с чем во всех случаях подозрения на поражение селезенки методы визуализации играют первостепенную роль в диагностике и определении стратегии лечения пациентов. Следует отметить, что рентгенологические признаки изолированных поражений селезенки неспецифичны, в том числе обращает на себя внимание отсутствие видимых изменений селезенки при компьютерной томографии (КТ) [35].

При поражении селезенки на фоне системного саркоидоза ценным методом визуализации является позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) в целях оценки активности патологического процесса и мониторинга ответа на системную терапию саркоидоза [36]. ПЭТ-КТ превосходит другие методы визуализации ввиду более высокой чувствительности, поскольку обеспечивает максимально высокое качество изображения и разрешение по сравнению с другими методами, а также меньшую лучевую нагрузку. В случае же изолированного поражения селезенки оптимальным методом диагностики представляется МРТ, в ходе которой отмечается наличие сливающихся гранулем в виде множественных гипоинтенсивных или гипоаттенуирующих узлов [37]. В связи с этим в качестве варианта первичной диагностики изолированного саркоидоза селезенки с целью исключения иной патологии группа авторов рекомендует на догоспитальном этапе проведение МРТ органов брюшной полости.

Дифференциальный диагноз гранулематозных поражений селезенки включает инфекционные заболевания, воздействие инородных тел (например, талька или бериллия), доброкачественные сосудистые опухоли, метастатическое поражение, лимфому и лангергансокле-точный гистиоцитоз [38]. Согласно международному согласию ATS, ERS (European Respiratory Society) и др. гистопатологическое подтверждение диагноза саркоидоза не исключает возможности «локальной саркоидной реакции», которая развивается при различных опухолевых и неопухолевых заболеваниях [34]. Лабораторный мониторинг, включая исследование уровней онкомаркеров или растворимых рецепторов интерлейкина-2, также может быть полезен для исключения злокачественной лимфомы или других злокачественных новообразований селезенки. В любом случае окончательный диагноз саркоидоза селезенки возможен только по результатам патогистологического заключения.

По данным D. Warshauer и соавт., у 66 % пациентов с саркоидозом селезенки течение забо- 36 левания ассоциировано со спонтанной ремиссией [39]. Пациенты с бессимптомным течением заболевания не требуют лечения, поскольку изолированное поражение селезенки при саркоидозе демонстрирует хороший прогноз даже без медикаментозной терапии. Оперативное лечение в объеме спленэктомии рассматривается как оптимальный подход к лечению при наличии клинической симптоматики, а также у пациентов с резистентной к иммуносупрессивной терапии спленомегалией и тяжелым гиперспленизмом в качестве профилактики разрыва селезенки, а также для патогистологического исследования в случаях, когда диагноз неясен и есть подозрение на злокачественное поражение селезенки [40].

Заключение

Изолированное поражение селезенки при саркоидозе является редкой патологией и не может быть достоверно верифицировано без проведения патогистологического исследования. С учетом сложности диагностики саркоидоза при внелегочной локализации поражения применение современных методов визуализации, особенно МРТ брюшной полости, оправдано во всех случаях подозрения на вовлечение в патологический процесс селезенки с целью исключения злокачественного процесса, метастатического поражения и ряда других заболеваний. По мнению авторов, лапароскопическая спленэктомия с последующей морфологической верификацией диагноза — самый безопасный, минимально травматичный и эффективный способ подтверждения диагноза и лечения данного заболевания.