Лапароскопические резекции толстой кишки как профилактика послеоперационных осложнений

Введение. Распространенность болезней органов пищеварения на современном этапе чрезвычайно широка, а их увеличивающаяся частота встречаемости оценивается как эпидемия [3]. Регистрируется и увеличение количества больных с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, характеризующимися как системными проявлениями, так и полиморбидным течением [2, 3]. По данным исследования кафедры факультетской терапии Ульяновского государственного университета, средневзвешенные показатели болезненности и заболеваемости неспецифическим колитом за 2005–2012 гг. составили 300,4; 281,2 и 246,7 в пересчете на 100 тыс. населения России, Приволжского федерального округа и Ульяновской области соответственно. Таким образом, хронические заболевания кишечника составляют треть и более заболеваемости и распространенности патологии органов пищеварения с наибольшей их долей среди населения Ульяновской области [3].

Увеличивается число больных с заболеваниями кишечника, растет распространенность хронического колостаза, при этом нельзя сказать, что запор является проблемой больных пожилого возраста: нередко признаки колостаза отмечаются в юношеском и трудоспособном возрасте, особенно у женщин [1, 5, 6]. Несомненными и частыми причинами развития хронического запора многие авторы считают удлинение толстой кишки (без ее расширения), выявляемое у 40 % больных (кологенный копростаз) [1, 4]. С развитием диагностики все более часто стали выявлять долихоколон, который приходится лечить хирургическим путем. Первоначально операции на толстой кишке выполняли лапаротом-ным доступом, однако с каждым годом появляются новые, современные малоинвазивные и высокотехнологичные методики [4, 5].

Накопление опыта и совершенствование техники абдоминальных операций позволили внедрить лапароскопические способы оперативных вмешательств в такую сложную об- ласть хирургии, как колопроктология [5]. Под лапароскопическими вмешательствами в ко-лопроктологии подразумеваются операции, при которых с применением лапароскопических технологий производится полная мобилизация резецируемого толстого кишечника с пересечением питающих сосудов, удаление операционного препарата как через трокар, так и через дополнительный небольшой разрез, формирование экстракорпорального или интракорпорального анастомоза [5, 7].

Цель исследования. Обмен опытом и оценка результатов лапароскопических резекций толстого кишечника у больных долихоколоном.

Материалы и методы. За 2013–2014 гг. в колопроктологическом центре на 20 хирургических коек в Ульяновском областном клиническом центре специализированных видов медицинской помощи, где располагается клиническая база медицинского факультета Ульяновского государственного университета, выполнено 787 операций на толстом кишечнике. Среди них 5 левосторонних гемиколэктомий и 7 резекций сигмовидной кишки лапароскопическим доступом больным с диагнозом «хронический колит; долихоколон, стадия декомпенсации».

В течении долихоколона выделяют три стадии:

• 1.    Компенсированная стадия характеризуется развитием периодических запоров до 3 сут, что сопровождается болевым синдромом в соответствующей области. Облегчение состояния достигается диетой и применением слабых слабительных препаратов.

• 2.    Субкомпенсированная стадия характеризуется наличием постоянных запоров, метеоризма и болевым синдромом. Облегчение состояния достигается применением слабительных препаратов и очистительными клизмами.

• 3.    Декомпенсированная стадия характеризуется запорами до 7 сут, постоянными сильными болями в области живота, при этом живот вздут. Появляются признаки общей интоксикации организма: нет аппетита, тошнота, возможно появление гнойничков на кожных покровах. В данном случае помогает проведение сифонных клизм.

Все 12 пациентов отмечали редкость эвакуации содержимого кишечника (не чаще 2 раз в неделю) и малое количество отделяемого при дефекации кала. 96 % больных жаловались на отсутствие ощущения полного опорожнения кишки и на кал большой плотности. Чувство блокировки содержимого отмечали 43,4 % больных, при этом более половины пациентов жаловались на необходимость в сильных потугах.

Особое внимание следует уделять методам предоперационного обследования больных, которое, помимо стандартного набора, должно обязательно включать в себя ректороманоскопию, ирригоскопию, колоноскопию.

Лапароскопические операции на толстой кишке являются достаточно сложными вмешательствами, требующими, с одной стороны, глубоких знаний топографо-анатомических особенностей толстого кишечника, а с другой – высокотехнологичного оборудования. Так, в нашей клинике применяется видеосистема Karl Shtorz и ультразвуковой скальпель Harmonic. Обязательно нужны расходные материалы. Мы используем циркулярный степлер производства «Этикон» или «СДН 29 А» и линейный степлер «Эме-лон» или «Эмелон-флеко» 40 и 60 мм.

Результаты и обсуждение. Выполнение ректороманоскопии в наиболее ранние сроки позволяет диагностировать опухолевые и гиперпластические процессы в прямой кишке. Ирригоскопия дает возможность подтвердить наличие удлинения различных отделов толстой кишки, колоноптоза и дополнительных петель кишки. Колоноскопия у всех оперированных больных позволила подтвердить диагноз и уточнить состояние кишечной стенки.

В предоперационном периоде все больные проходили консервативное лечение от 3 до 9 лет без существенного эффекта. У 95 % больных к моменту операции не было самостоятельного опорожнения кишечника без медикаментозной поддержки. Неэффективность консервативного лечения послужила основанием к выполнению хирургического вмешательства.

Средняя продолжительность операции составила 2 ч.

При выполнении лапароскопических операций (как при резекции сигмы, так и при левосторонней гемиколэктомии) оперирующий хирург располагался справа от больного, ассистент – слева, оператор видеокамеры – у головного конца операционного поля. Мы использовали 4 троакара. Первый 10 мм троакар вводился в надлобковую область по средней линии, в дальнейшем он использовался и для удаления макропрепарата с расширением до 3–4 см разрезом по Пфаненштилю. Два троакара вводили по средней линии, четвертый троакар вводился в левой подвздошной области. Лапароскопическая резекция сигмовидной кишки и левосторонняя гемиколэктомия выполнялись по общепризнанной и описанной в атласах методике с одномоментным формированием межкишечного анастомоза и ушиванием окна в брыжейке.

Брюшная полость промывается антисептическими растворами, дренируется через троакарный прокол в левой подвздошной области. Троакарные отверстия и мини-лапа-ротомный разрез над лобком послойно ушиваются наглухо.

К интраоперационным осложнениям можно отнести обильное кровотечение у одного больного, которое удалось остановить через 3 мин, причиной кровотечения оказалось соскальзывание лигатуры с нижней брыжеечной артерии. Послеоперационных осложнений мы не наблюдали. Благодаря лапароскопическому вмешательству мы не выявили кишечного стаза, при контрольной колоноскопии не был обнаружен анастомозит, который часто встречается при выполнении открытой лапаротомии при механическом травмировании стенки кишечника.

Отмечено, что больные меньше жаловались на боль в послеоперационном периоде. Через 3 ч после операции больные вставали с койки, что способствовало профилактике тромбоэмболических осложнений.

Срок общей госпитализации в стационаре составил 15,0±2,1 сут, послеоперационный – 12,2±0,5 сут.

Таким образом, лапароскопические резекции толстой кишки при долихоколоне по- зволяют одномоментно восстановить непрерывность толстой кишки без осложнений в послеоперационном периоде.

Выводы:

• 1.    При хроническом колите с долихоколоном необходимо более часто использовать оперативное лечение с применением лапароскопической резекции толстого кишечника.

• 2.    Лапароскопические вмешательства на толстой кишке имеют преимущества перед открытыми, так как позволяют снизить травматичность операции, риск послеоперационного пареза кишечника и развитие толстокишечного анастомозита.

• 3.    При выполнении лапароскопической резекции кишечника установлен менее выраженный болевой синдром, позволяющий уменьшить дозы анальгетиков, в т.ч. наркотических, отмечено сокращение продолжительности пребывания больных в стационаре и более быстрое восстановление трудоспособности.

• 1.    Джавадов Э. А. Долихоколон как причина хронического запора / Э. А. Джавадов, Ф. С. Курбанов, Ю. Н. Ткаченко // Хирургия. – 2010. – № 7. – С. 25–27.

• 2.    Парфенов А. И. Энтерология / А. И. Парфенов. – 2-е изд., доп. и перераб. – М. : МИА, 2009. – 880 с.

• 3.    Хронические воспалительные заболевания кишечника в структуре болезней органов пищеварения в регионе / О. Л. Арямкина [и др.] // Ульяновский медико-биологический журн. – 2015. – № 2. – С. 25–31.

• 4.    Хронический колостаз – особенности клиники и диагностики / А. Я. Яремчук [и др.] // Вестн. хирургии. – 1990. – № 7. – С. 113–115.

• 5.    Шелыгин Ю. А. Техника лапароскопических операций при раке толстой кишки / Ю. А. Шелыгин, Г. И. Воробьев, С. А. Фролов // Практическая онкология. – 2005. – Т. 6, № 2. – С. 81–91.

• 6.    Шулутко Б. И. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней / Б. И. Шулутко, С. В. Макаренко. – 4-е изд., доп. и перераб. – СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2007. – 704 с.

• 7.    Laparoscopic total colectomy for colonic inertia: surgical and functional results / G. Pinedo [et al.] // Surg. endosc. – 2009. – Vol. 23 (1). – P. 62–65.

LAPAROSCOPIC COLON RESECTION AS THE PREVENTION OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS

V.I. Midlenko1, E.G. Yevtushenko2, A.V. Smolkina1, S.V. Yarkov2,

A.A. Kartashev2, D.V. Barinov1, Y.Y. Rogova1

• ¹Ulyanovsk State University,

• ²Ulyanovsk Regional Clinical Center of Specialized Types of Medical Care