Лапароскопические технологии в диагностике и лечении спаечной кишечной непроходимости

Острая спаечная кишечная непроходимость (ОСКН) в настоящее время остается одной из наиболее актуальных проблем ургентной абдоминальной хиругии. Заболеваемость ОСКН высока и составляет по данным разных авторов 4 – 20 случаев на 100 тыс. населения, и является причиной от 3 – 5 % [1, 2–4] поступлений больных в хирургический стационар. Общая летальность при острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза сохраняется довольно высокой, по данным разных авторов, составляет от 1.6 до 43% [1]. В структуре летальности больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости данное заболевание занимает одно из первых мест, составляя 4,3–18,9%, а среди лиц старше 70 лет – до 36,0% [5,6]. При ОСКН, осложненной перитонитом, летальность приближается к 100% [7].

Послеоперационная летальность при всех формах острой кишечной непроходимости (ОКН) по Российской Федерации в среднем остается на уровне 15%, а в отдельных регионах – более 20% без явной тенденции к снижению [8,9].

Общая летальность при ОСКН, по данным иностранных и отечественных авторов, составляет от 1,6 до 43,0% [7, 10, 12, 13].

Существуют различные гипотезы о причинах спаечного процесса в брюшной полости: теории сенсибилизации организма к кишечной микрофлоре, ишемии, извращенной защитной реакции отграничения патологического очага воспаления, индивидуальной склонности к спайкообразованию [14], митохондриальных нарушений [15] и др. Предполагается, что длительно сохраняющийся воспалительный процесс в брюшной полости приводит к усиленному образованию спаек. Причинами воз- никновения спаек в брюшной полости многие авторы считают большую травматичность открытого лапаротомного доступа во время операции, наличие в брюшной полости инфекции и длительный парез кишечника после проведенного оперативного вмешательства [14]. Известно, что из-за прикрепления спаечных тяжей к перистальтирующим органам возникает не только болевой синдром или кишечная обструкция, но и хроническое воспаление и склероз тканей [16]. Вероятно, что спаечный процесс и обусловленное им хроническое воспаление могут влиять на лимфоидные элементы, расположенные в подслизистом слое кишечника (пейеровы бляшки, солитарные фолликулы), обусловливая тем самым патологический иммунный ответ.

Лапароскопические технологии в диагностике и лечении ОСКН

При лапароскопической визуализации раздутых петель тонкой кишки диагностика ОКН не вызывает затруднений. Наиболее сложным этапом является установление конкретной причины непроходимости, в особенности у больных с низкой спаечной непроходимостью и локализацией сращений в малом тазу [32].

Диагностические возможности лапароскопии позволяют уточнить уровень обструкции, ее механизм, распространенность спаечного процесса в брюшной полости, выраженность циркуляторных расстройств кишечника. Анализ этих данных, в свою очередь, определяет дальнейшую тактику, прежде всего решение вопроса о возможности выполнения эндоскопического разделения спаек [33].

По данным разных авторов, диагностическая возможность и информативность видеолапароскопии составляет 60–100%, а возможность разрешения тонкокишечной непроходимости данным способом – 40–88% [34,35].

Лапароскопический метод в диагностике и лечении кишечной непроходимости оценивается по следующим параметрам: длительность операции, длительность нахождения в стационаре, частота осложнений, летальность, количество рецидивов [33, 34].

Четкие показания и противопоказания к использованию лапароскопического доступа при ОСКН до настоящего времени не разработаны [38]. Первый лапароскопический адгезио-лизис при ОСКН был проведен в 1972 г. P. Mouret [39]. В 2006г. Европейская ассоциация эндоскопической хирургии (European Association for Endoscopic Surgery (EAES)) опубликовала рекомендации для лапароскопического лечения неотложной абдоминальной патологии [43]. В настоящее время есть большое количество центров, имеющих опыт более 100 лапароскопических оперативных вмешательств по поводу ОТКН, в одном из них выполнено свыше 500 операций [47]. Так, D. Dindo и соавт. [47] имеют опыт 537 лапароскопических вмешательств при острой тонкокишечной непроходимости, проведенных за период с 1995 по 2006 г. Частота конверсий — 32,4 %, послеоперационных осложнений — 14 %, летальность — 0,6 %, частота рецидива острой кишечной непроходимости в течение 30 дней после первой операции — 2,4 %. Метаанализ, проведенный B. Ghosheh и J. Salameh в 2007 г., выявил хорошие результаты лечения ОТКН в группе из 1061 пациента [48].

• В. М. Седов и соавт. [49] оперировали эндовидеоскопически 96 больных с ОСКН в возрасте от 19 до 62 лет. Во всех случаях установлено разрешение кишечной непроходимости. Выписка из стационара проводилась на 5—7-й день. Летальных исходов не было.

Тимофеев М. Е., Шаповальянц С. Г. и др. сообщили об опыте лапароскопического лечения 363 больных с острой спаечной непроходимостью в период с 1993 по 2011гг.[50]

Авторы противопоказаниями к использованию лапароскопического доступа на дооперационном этапе считали ОСКН с явными признаками некроза кишки, перитонита; длительную многодневную «запущенную» ОСКН с выраженными водноэлектролитными расстройствами.

Лапароскопическое разрешение ОСКН было предпринято у 183 (51,1%) больных. Продолжительность операций колебалась от 20 до 120 минут (в среднем составила 45±4,3 мин.). Интраоперационные осложнения отмечены в 2-х случаях (повреждение кишки инструментом и термический некроз кишки). В послеоперационном периоде указан минимальный болевой синдром, быстрое восстановление перистальтики, скорейшее возвращение к труду и выраженный косметический эффект. Послеоперационные осложнения были отмечены в 17 случаях (хирургические – 12, общие – 5). Авторами показано, что лапароскопическое оперативное лечение ОСКН может быть успешно выполнено у 46,3% больных, что позволяет считать лапароскопический доступ правомочным предшественником лапаротомии, а в ряде случаев он является методом выбора в лечении этого заболевания, выгодно отличаясь от лапаротомии малой травматичностью доступа.

В литературе часто встречаются работы, посвященные лечению острой спаечной непроходимости у детей, в частности Е.Ю. Дьяконова с соавторами анализируют опыт лечения 62х детей [51]. Причиной спаечной кишечной непроходимости чаще являлись предшествующие аппендэктомии n=39. Оценивалась распространенность спаечного процесса в брюшной полости по степеням, при этом учитывалась плотность спаек [52]. Место для введения первого троакара определяли, исходя из расположения послеоперационных рубцов. При входе в брюшную полость не использовалась игла Вереша. Остальные порты устанавливались, исходя из данных, полученных при ревизии брюшной полости. При этом не требовалось более трех «рабочих» портов. В первую очередь выявляли спавшиеся петли кишечника. При этом осмотр производили ретроградно: от илеоцекального угла до связки Трейца. Пересечение спайки, вызвавшей кишечную непроходимость, выполняли преимущественно «холодными» ножницами. В 87% случаев у пациентов в брюшной полости обнаруживались только единичные проблемные спайки. Авторы указывают на преимущество лапароскопического доступа перед лапаротомией, обосновывая меньшим количеством осложнений в послеоперационном периоде, меньшей продолжительностью оперативного вмешательства, сокращением сроков пребывания в стационаре, лучшим косметическим эффектом [51].

• E.    Farinella и соавт., (2009) [34] указывают на прогностические факторы для успешного лапароскопического адгезиоли-зиса: количество предыдущих лапаротомий меньше или равно 2; предыдущая лапаротомия не срединная; аппендэктомия в анамнезе, являющаяся причиной спаек; единичная шнуровидная спайка как причина тонкокишечной обструкции; раннее (в течение 24 ч с момента возникновения симптомов непроходимости) лапароскопическое лечение; отсутствие признаков перитонита при физикальном обследовании; опыт хирурга. Абсолютные и относительные противопоказания к лапароскопическому адгезиолизису (по E. Farinella и соавт., 2009). Абсолютные противопоказания: обзорная рентгенография брюшной полости показывает значительное расширение (более 4 см) тонкой кишки; признаки перитонита при физикальном обследовании; тяжелые сопутствующие заболевания сердечнососудистой, дыхательной систем и системы гемостаза; нестабильность гемодинамики. Относительные противопоказания: количество предыдущих лапаротомий более 2; множественные спайки. Поскольку количество лапаротомий коррелирует со степенью тяжести спаечного синдрома, количество предыдущих лапаротомий меньше или равно 2 считается благоприятным прогностическим фактором. Другими прогностически благоприятными факторами являются: не срединная предыдущая лапаротомия [53] (например, разрез Мак Бурнея либо Кохера), аппендэктомия, как предыдущее оперативное вмешательство, которое вызвало спайки [43, 54], и единичная шнуровидная спайка, как патогенетический механизм тонкокишечной

непроходимости . С другой стороны, количество предыдущих лапаротомий более 2 [37, 43, 55] и наличие множественных спаек [37, 55] могут быть расценены как относительные противопоказания к лапароскопическому доступу. Наличие симптомов распространенного перитонита [37, 55] является абсолютным противопоказанием к лапароскопии. Благоприятным прогностическим фактором является раннее лапароскопическое лечение [43], до того как расширение тонкой кишки уменьшит лапароскопическое операционное поле. Поэтому выраженное расширение (более 4 см) тонкой кишки (выявленное на обзорной рентгенограмме) [37, 42, 43, 56] является абсолютным противопоказанием для лапароскопии. Абсолютными противопоказаниями являются тяжелые сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые, респираторные, заболевания системы гемостаза [37, 53, 57]), а также нестабильность гемодинамики [57], потому что они не позволяют достичь безопасного пнев-моперитонеума и требуют небольшой длительности операции. Большинство авторов считают, что лапароскопию при ОТКН можно выполнять лишь у пациентов с классом предоперационного риска по шкале ASA не более 2 [47].

M. Khaikin и соавт. [58] считают видеоассистированный подход более предпочтительным, чем лапаротомный. Хотя преимущества чисто лапароскопического доступа перед видео-ассистированным более явны: более короткое время операции (75 и 98 мин соответственно), послеоперационного пребывания в госпитале (4 и 6,5 дня), более раннее появление первого стула после операции (3 и 4 дня) [58].

• F.    Coccolini et al. (2013) предложили стандартизированную классификацию, которую могли бы использовать хирурги различных медицинских учреждений для более эффективного ведения пациентов со спаечной ОКН. Эта классификация основана на макроскопической оценке спаечного процесса и его протяженности в различных регионах брюшной полости. Производится оценка степени спаечного процесса для каждой из 9 областей брюшной полости (правое и левое подреберья, эпигастрий, правая и левая боковые, подвздошные области, гипога-стрий и околопупочная область) по баллам:

• •    0 баллов – спаек нет;

• •    1 балл – рыхлые спайки (в виде пленки), разделяемые тупым способом;

• •    2 балла – плотные спайки, разделяемые острым инструментом;

• •    3 балла – очень плотные васкуляризированные спайки, разделяемые острым инструментом, повреждение органа едва предотвращается.

Суммируя данные каждой анатомической области, клиницист может определить перитонеальный спаечный индекс (peritoneal adhesion index, PAI) в пределах от 0 до 30, предоставляя таким образом описание состояния полости брюшины [59].

В последнее время главными условиями для выполнения лапароскопической ликвидации кишечной непроходимости являются:

• 1)    опыт владения хирургом лапароскопической техникой и строгий отбор пациентов;

• 2)    введение первого троакара по открытой методике [ 36,6062], которая должна быть выполнена у тщательно отобранных пациентов (уровень доказательности – 2c, степень рекомендаций – C), при этом наиболее безопасным является доступ в левом верхнем квадранте (уровень доказательности – 4, степень рекомендаций – C) [65];

• 3)    активное изменение позиции операционного стола [64, 65].

Конверсия

Согласно Европейским рекомендациям (2010) по диагностике и лечению спаечной тонкокишечной непроходимости и их дополнениям (2013), в случае наличия распространенного спаечного процесса следует соблюдать низкий порог конверсии в открытую операцию (уровень доказательности – 2c, степень рекомендаций – C). Конверсия в лапароскопически-асси-стированную операцию (мини-лапаротомия не более 4 см) или в лапаротомию должна быть произведена пациентам с плотными спайками, либо при наличии спаечного процесса в малом тазу (уровень доказательности – 3b, степень рекомендаций – C) [63, \66].

Некоторые авторы считают, что конверсия в открытую или ассистированную операцию не рассматривается как неудача процедуры или осложнение [63,66].

Заключение

Анализируя данные зарубежной и отечественной литературы, можно прийти к выводу, что этиология и патогенез ОСКН в настоящее время являются достаточно изученным вопросом, однако сохраняются такие проблемы, как частота осложнений, летальность и др. Однако в крупных исследованиях отмечаются различия в определении показаний и противопоказаний к использованию лапароскопического доступа, на что указывает разброс частоты выполнения лапароскопических вмешательств разными авторами, которая варьирует от 11,4 [65] до 97,0% [68]. При этом количество осложнений после выполненных лапароскопических операций на 25% меньше, чем после открытых операций [66]. Проанализированные исследования указывают на явные преимущества лапароскопического доступа перед лапаротомией [26, 36, 69 - 73], формируются более четкие показания и противопоказания к применению методики.

Вывод

Учитывая преимущества и недостатки рассмотренных существующих методик, считаем оправданным использование лапароскопического доступа.