Лапароскопическое лечение рецидивной промежностной грыжи. Клинический случай

Послеоперационныегрыжи промежности представляют собой выпячивание содержимого брюшной полости через образовавшийся дефект тазового дна. Они относятся к вторичным грыжам и являются в целом достаточно редким осложнением вхирургии (менее 1% случаев), возникающим в среднем через 10–19 месяцев после таких хирургических вмешательств, как задняя эвисцерация таза, включающая в себя брюшно-промежностную экстирпацию (БПЭ) и экстирпацию органов мочеполовой системы [1, 2–6]. Как правило в ходе данного вмешательства образуется достаточно большой дефект мягких тканей промежности, что может приводить к более длительному заживлению раны (более 30 дней после хирургического вмешательства) и увеличению послеоперационного периода восстановления [7]. В совокупности с другими факторами, такими как сахарный диабет, ожирение, гипоальбуминемия, высокий риск по шкале ASA, длительный стаж курения, повышается риск послеоперационных осложнений, в том числе и грыж [8–10]. Местно распространенныйрак нижне- и среднеампулярного отдела прямой кишки, как правило, требует назначения неоадъювантной химиолучевой терапии (ХЛТ), что может значительно повлиять на период реабилитации [1]. После неоадъювантного лечения частота послеоперационных осложнений выше в 2 раза, чем у пациентов без курса ХЛТ и составляет примерно 40–66% случаев, среди которых наиболее часто встречаются отсроченное заживление раны (24%) и инфекционные осложнения (10%) [1, 7].

По данным литературы, около 50% пациентов через 3 года после БПЭ испытывают такие симптомы со стороны промежности, как постоянный болевой синдром, нарушения функций мочеполовой системы, изменения со стороны кожи,дискомфорт, что можетявляться следствием промежностной грыжи и ведет кзначительному снижению качества жизни и ежедневной активности [5, 11, 13, 16]. По некоторым данным, промежностные грыжи после БПЭ встречаются в 7–24%, но их реальную распространенность оценить достаточно сложно, так как большая часть из них остается бессимптомными [11, 14, 15]. Своевременные диагностика и выявлениетакой патологии крайне необходимы не только для повышения качества жизни в целом, но также потому, что, как и другие виды грыж, промежностные грыжи могут стать причиной неотложных состояний [2, 5].

На данный момент нет общепринятого стандарта лечения послеоперационных перинеальных грыж. Радикальное хирургическое лечениеможет проводиться с перианальным абдоминальным или комбинированным доступом с простым ушиванием дефекта с использованием сетчатого импланта и пластикой дна промежности тканевым лоскутом [5]. Случаи рецидивов таких грыж наблюдаются у 22–47% пациентов [5, 15, 22]. Лечение рецидивных грыж является еще более сложной проблемой и заключается в устранении образовавшегося дефекта тазового дна, что может быть выполнено с помощью вышеупомянутых методик.

В современной литературе описываются единичные случаи рецидивных послеоперационных грыж промежности что не дает в полной мере оценить эффективность того или иного метода лечения. Более того, имеющиеся результаты тех или иных методик могут быть не вполне достоверными ввиду небольшого опыта хирургов в лечении такого вида грыж. В данной статье мы представляем один клинический случайуспешного лечения рецидивной послеоперационной промежностной грыжи.

Описание клинического случая

Пациентка Л. 54 лет в июле 2020 года обратилась в МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова с жалобами на наличие выпячивания в области промежности, дискомфорт и болезненность в промежности при длительном сидении. При физикальном обследовании в области послеоперационного рубца промежности определяется грыжевое выпячивание размерами 10 × 12 ×7 см, частично вправимое,урчащее, безболезненное при пальпации. Грыжевые ворота ограничены анатомическими структурами: спереди — влагалищем (истонченным corpus perineale), справа и слева — внутренними поверхностями седалищных костей, сзади — верхушкой крестца. Копчик отсутствует.

Из анамнеза пациентки известно, что в ноябре 2017 года она впервые отметила появление дискомфортав нижних отделах живота. Пациентка была проконсультирована гинекологом, установлен диагноз дисплазии шейки матки 2–3 степени.

В рамках предоперационного обследования проведена колоноскопия (22.03.2018), обнаружено новообразование нижнеампулярного отделапрямой кишки,гистологически — аденокарцинома G2. По даннымМРТ малого таза, клиническая стадия сT4N1M0. Проведено неоадъювантное лечение: с 15.03.18 — 4 курса ПХТ по схеме XELOX, с 07.06.18 — ЛТ СОД 50 Гр + капецитабин 1650 мг/м2 в сут, 26.09–19.10.2018 — 2 курса ПХТ по схеме XELOX.

07.11.2018 выполнена расширенная комбинированная экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с расширенной лимфодиссекцией, экстирпацией матки с придатками и формированием постоянной концевой колостомы. По данным гистологического исследования, опухольпредставляет собойумеренно-дифференци-рованную аденокарциному с инвазией в мышечный слой и слабовыраженными признаками регресса после ПХТ. В июне 2019 года при проведении МРТ обнаружены метастазы в печени, выполнена атипичная резекция левой доли печени. Далее были проведены еще 6 курсов ПХТ в режиме XELIRI 07–11.2019.

В марте 2020 года появились жалобы на наличие грыжевого выпячивания в области промежности, диагностирована послеоперационная промежностная грыжа, проведена пластика промежности сетчатым полипропиленовым им-плантомтрансабдоминальным доступом. В апреле 2020 года вновь появились вышеуказанные жалобы, а также дискомфорт в области промежности при длительном сидении. По данным МРТ органов брюшной полости и малого таза от 22.06.2020 (рис. 1):в области промежности определяется отграниченное скопление серозной жидкости однородного сигнала без признаков перифокальной реакции размером 64 × 77 × 40 мм и объемом приблизительно 100 мл. Пролабирование тонкой кишки в полость грыжевого мешка, расположенного ниже уровня тазового дна.

В МНОЦ МГУ было проведенохирургическое лечение в объеме лапароскопического устранения промежностной грыжи, пластика промежности с использованием композитного сетчатого импланта (11.08.2020). При проведении ревизии малого таза во время операции выявлено, что содержимым грыжи являются петли тонкой кишки, плотно спаянные со стенками грыжевого мешка, также визуализируется сгофрированный сетчатый имплант, фиксированный к мысу крестца плотными сращениями и шовным материалом. Передний край импланта свободно спускается в полость малого таза, где визуализированы грыжевые ворота размерами 6 × 8 см на уровне диафрагмы таза (рис. 2). Выполнено иссечение свободного переднего края сетчатого импланта. Композитный сетчатый имплант 10 × 15 см установлен впроекции грыжевыхворот и фиксирован узловыми

Рис. 1. МРТ брюшной полости и малого таза от 22.06.2020 г. Фронтальная плоскость. В области промежности определяется отграниченное скопление серозной жидкости однородного сигнала размером 64 × 77 × 40мм. Пролабирование тонкой кишки в полость малого таза.

Fig. 1. MRI of the abdomen and pelvis from 22.06.2020. Frontal plane. There is a limited accumulation of serous fluid 64 × 77 × 40mm in the perianal area. Prolapse of the small intestine is visualized into the pelvic cavity.

Рис. 2. Общий вид малого таза. И — свободный край сетчатого импланта. С — салфетка в полости грыжевого мешка. Интраоперационная эндофотография Fig. 2. General view of the pelvis. И — the free edge of the mesh implant. С — gauze in the cavity of the hernial sac. Intraoperative endophoto

швами к мысу крестца, культе влагалища, внутренней поверхности грушевидных мышц, области шейки мочевого пузыря (рис. 3).

Ранний послеоперационный период характеризовался нарушением мочеиспускания — острой задержкой мочи в первые сутки, в связи с чем потребовались назначение си-лодозина 8 мг в сутки и проведение интермиттирующей катетеризации мочевого пузыря. Через 3 суток функция мочевого пузыря восстановлена.

Во время ультразвукового исследования органов брюшной полости и малого таза на 1 сутки после вмешательства выявлено незначительное количество свободной жидкости в брюшной полости (32 × 15 × 36 мм, объем 9 мл).

На 2 послеоперационный день, по данным УЗИ, в области промежности (проекция грыжевого мешка) визуализируется ограниченное жидкостное образование (объем до 120 мл), в связи с чем проведена пункция, эвакуировано 120 мл сукровичного отделяемого. Данное образование представляло собой остаточную полость грыжевого мешка расположенную под сетчатым имплантом. При проведении УЗИ области промежности на 7 сутки после операции жидкостного скопления не определялось.

Через 1 месяц после хирургического лечения пациентка повторно осмотрена,выполнено УЗИ промежности. По данным ультразвукового исследования эхо-признаков свободной жидкости в брюшной полости и полости малого таза не выявлено.Жалоб пациентка не предъявляет. При влагалищном осмотре по задней полуокружности культи влагалища пальпируется передний край сетчатого импланта.

Обсуждение

У данной пациентки была проведена одномоментная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с экстирпацией матки спридатками после неоадъювантной ХЛТ

Это может свидетельствовать не только о наличии большого дефекта мягких тканей в дне малого таза, но и о снижении способности организма к репарации после облучения. Данные особенности пациентки должны рассматриваться как факторы риска образования послеоперационной грыжи промежности. В литературе описываются методики с одномоментной пластикой промежности для пациентов стакими факторамириска. Использование лоскута изместных тканей теоретически позволит снизить риск развития инфекции и снизить напряжение тканей для лучшего заживления раны [7]. Так как показания к проведению таких вмешательств определяются индивидуально в зависимости от возможно-стейхирургического центра и опытаврача,результаты представляются достаточно спорными. У данной пациентки согласно представленной документации, при проведении первичного хирургического лечения попыток восстановления тазового дна не проводилось.

Выбор того или иного метода лечения послеоперационных грыж промежности представляется довольно сложным ввиду того,что многие источники сообщают о различной эффективности хирургических техник. Так, по результатам одного исследования (n = 78) у пациентов с закрытием раны без использования лоскута скорость заживления раны была значительно выше (p = 0.002), но при пластике с лоскутом частота послеоперационных раневых осложнений была значительно ниже (р= 0,03) [7]. По данным другого исследования, пластика с тканевымлоскутом ассоциирована с более частыми инфекционными осложнениями раны и длительным сроком заживления.6 В отношении использования сетчатых имплантов большинство авторов сообщает об их большей эффективности и меньшей частоте рецидивов по сравнению с простымуши-ванием [12, 17–22].

Рис. 3. Вход в малый таз после фиксации композитного сетчатого импланта. Интраоперационная эндофотография Fig. 3. The pelvis inlet after composite mesh implant fixation. Intraoperative endophoto

Выводы

Послеоперационные промежностные грыжи представляют собой довольно редкое осложнение в хирургической практике, которое сопровождается высокой частотой рецидивов. Недостаточное количество пациентов, небольшой срок послеоперационного наблюдения и наличие достаточно большого выбора хирургических методик лечения затрудняет проведение крупныхрандомизированных клинических исследований, которые могли бы как более достоверно оценить эффективность хирургических вмешательств, так и определить показания ктем или инымметодикам. Представленный клинический случай может свидетельствовать о возможности эффективного и безопасного использования лапароскопических технологий влеченииданной нозологии.