Лапароскопическое лечение синдрома Бурхаве. Клинический случай

Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве) является редкой патологией и ургентным состоянием для пациента. Данное состояние составляет около 15% всех причин перфорации пищевода [3]. При стремительном развитии медиастинита и эмпиемы плевры своевременная диагностика данной патологии будет играть решающую роль в возможности спасения пациента. Сложность диагностики связана с разнообразием клинической картины и неопытностью первичного диагностического звена. Хирургическая операция является стандартом лечения данной патологии, однако, в связи с тяжёлым функциональным статусом пациента, риск послеоперационной смертности значительно высок. Группа авторов демонстрирует успешное лечение спонтанного разрыва пищевода с помощью малоинвазивной, а именно лапароскопической хирургической методики.

Клинический случай

Пациент З., 60 лет, поступил в отделение общей реанимации ГБУЗ ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого 14.03.2018 года в 22:30 в крайне тяжёлом состоянии.

Из анамнеза выяснено, что считает себя больным с 09.03.2018 года, когда на фоне рвоты появились сильные боли в грудной клетке и за грудиной. Приступы боли купировал приёмом анальгетиков без положительного эффекта. 10.03.2018 обратился к участковому терапевту по месту жительства, принимал по назначению парацетамол. Несмотря на проводимое лечение, пациент отметил усиление болей за грудиной, появление и нарастание одышки, в связи с чем 11.03.2018 г. вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Доставлен в стационар скорой медицинской помощи, где был зафиксирован впервые возникший пароксизм фибрилляции предсердий. При КТ грудной клетки диагностирован гидроторакс и отграниченный пневмоторакс справа (рис. 1).

Рис 2 Рентгенография грудной клетки до операции

Рис 3 Эзофагография до операции

Пациент переведен в ГКБ им С.И. Спасокукоцкого для продолжения лечения в отделении торакальной хирургии. В реанимационном отделении начата комплексная детоксикационная и антибактериальная терапия. На обзорной рентгенографии грудной клети и контрастном исследовании пищевода подтвержден гидроторакс справа, заподозрен медиастинит на фоне синдрома Бурхаве, хотя затека контраста за контуры пищевода не выявлено (рис. 2 и 3).

На эзофагоскопии 15.03.2018 г. в 15:45, выявлен глубокий линейный дефект слизистой кардиоэзофагеального перехода без признаков кровотечения, гастродуоденит, рефлюкс-эзофагит. С учетом неопределенности клинической картины, а также усиливающихся абдоминальных болей, было принято решение о целесообразности диагностической лапароскопии.

При ревизии брюшной полости выпот не обнаружен. Было выделено пищеводное отверстие диафрагмы (ПОД) и ретроэзофагеальное пространство, проведена сагиттальная диафрагмотомия, ревизия средостения, при котором обнаружена воспалительная инфильтрация тканей, наложения фибрина. После санации средостения (эвакуировано 400 мл мутного сливкообразного гноя, рис. 5) был выявлен линейный разрыв до 1,0 см в нижней трети пищевода по задней

Рис 1 МСКТ грудной клетки до операции

Рис 4 Интраоперационная картинка. Линейный разрыв задней стенки нижней третьей части пищевода с диафаноскопией при эзофагоскопии

Рис 5 Интраоперационная картинка. Эвакуация гноя из средостенья

Рис 6 Интраоперационная картинка. Ушивание перфорации пищевода

Рис 7 Интраоперационная картинка. Циркулярная высокая фундопликационная манжета Ниссена

Рис 8 Инраоперационная картина. Дренирование средостенья стенке, что подтвердила интраоперационная эзофагоскопия (рис. 4). Перфорация пищевода была ушита интракорпо-ральным узловым швом (рис. 6), сформирована циркулярная высокая фундопликационная манжета, прикрывшая линию шва (рис. 7). После дополнительной санации были установлены два двухпросветных дренажа до верхней апертуры грудной клетки (рис 8), выведенные через пищеводное отверстие диафрагмы на переднюю брюшную стенку для ак-

Рис 9 Схема грудной клетки с дренажами

Рис 10 Вид брюшной стенки после операции тивной аспирации и санации, а также дренажи брюшной полости (рис. 9 и 10).

Лечение до стабилизации состояния проводилось в отделении интенсивной терапии с применением экстракорпоральной детоксикации, антибиотикотерапии.

На фоне лечения отмечена положительная динамика. Поэтапно дренажи удалены после полной санации средостения. В послеоперационном периоде диагностирована правосторонняя пневмония, что потребовало смены антибактериального препарата. 22.03.2018 выполнена контрольная фистулография (рис. 11). На фоне комплексной терапии положительная динамика, выписан в удовлетворительном состоянии 12.04.2018.

Рис 11 . Фистулография на 7-е сутки после операции.

Обсуждение

В 1724 году Hermann Boerhaave впервые описал случай спонтанного разрыва пищевода. По сегодняшний день отсутствуют большие центровые исследования по поводу лечения данного заболевании в связи его редкостью [1]. По данным обзоров зарубежных источников летальность при данном заболевании варьируется от 10% до 50% [2,3], отечественных - от 20% до 85% [4,5]. Высокая летальность связана с несвоевременной диагностикой данного заболевания: пациенты с неспецифическими симптомами нередко попадают в стационары с подозрением на острый коронарный синдром (ОКС), тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), расслоение аневризмы грудного отдела аорты, пневмоторакс и перфоративную гастродуоденальную язву. Pete J. Et al. показали, что ошибочный или отсроченный диагноз составляет 50% [6]. Основной симптомокомплекс - триада Маклера (рвота, подкожная эмфизема шейно-грудной области, сильная боль в грудной клетке), по данным большинства авторов, не всегда сопровождает пациентов с данной патологией [3,7]. Диагностическим средством выбора является контрастная эзофагография с использованием водорастворимого контрастного вещества, такого как натрий амидотризоат. Такое исследование покажет экстравазацию контрастного вещества в месте перфорации. Несмотря на то, что барий лучше проявляет небольшие перфорации, его использование не рекомендуется, поскольку экстравазация этого материала может привести к медиастиниту с последующим фиброзом. КТ-сканер более чувствителен и более детально оценивает поражённые органы, в связи с чем используется вместо кон- трастной эзофагографии. Эндоскопическое исследование должно использоваться с осторожностью из-за риска дальнейшей перфорации пищевода [8].

В настоящее время хирургическое вмешательство, ушивание перфорации и дренирование средостения являются методами выбора в лечении этого состояния. Основными хирургическими методами лечения являются торакотомия или лапаротомия, однако не следует исключать, что торакотомия может быть летальной у тяжело соматических пациентов. Сообщаются всё больше случаев использования минимально инвазивных методов (лапароскопия или торакоскопия) в лечении перфорации пищевода. В зависимости от области перфорации, лапароскопия может эффективно использоваться в дистальном отделе пищевода, а торакоскопия может быть эффективно использована в других местах. В частности, лапароскопия может быть эффективно использована при манипуляциях на дистальном отделе пищевода, где спонтанные разрывы чаще всего встречаются по левой и задней стенкам на 2-3 см выше пищеводно-желудочного перехода.

Последние годы количество публикаций, описывающих применение малоинвазивных методик при лечении спонтанного разрыва пищевода растёт, в том числе у больных с задержкой диагностики свыше 24 часов. Vaidya S. et al. в 2010 году предложил торакоскопический метод для лечения пациента со спонтанным разрывом пищевода на фоне септического шока [9]. Ryuichi Mikami et al. в 2016 году лапароскопически хэнд-ассистированно ушил перфоративное отверстие нижней трети пищевода слева [10]. Haci Murat Cayci в 2017 году успешно произвёл санацию и дренирование параэзофагеального пространства лапароскопическим методом, перфоративное отверстие было закрыто эндоскопически с помощью самораскрывающегося стента Hanaro Stent [11]. Группа авторов, под руководством Hiroshi Okamoto в 2017 году выполнила 12 торакоскопических вмешательств по поводу синдрома Бурхаве, у одного пациента в послеоперационном периоде наблюдалась несостоятельность шва [12]. Jessie A. et al. в 2018 году сообщили о результатах малоинвазивного хирургического лечения 10 больных спонтанным разрывом пищевода с 1 летальным исходом.

Наш подход к выбору доступа и варианту хирургического вмешательства был обоснован и подкреплен, как показано ранее, клиническим опытом коллег, продемонстрировавших принципиальную возможность лапароскопического вмешательства на структурах нижнего отдела заднего средостения, в том числе в условиях существующего воспалительного процесса. Особенностью нашего клинического наблюдения была длительность развития медиастинита (6 суток) и выраженность септического процесса. Тем не менее, возможность адекватной санации этой зоны, небольшие размеры перфоративного отверстия и адекватное дренирование позволили успешно провести лечение больному спонтанным разрывом пищевода.

Вывод

На сегодняшний день невозможно провести сравнительное исследование различных методов, которые можно использовать для лечения самопроизвольного разрыва пищевода в случаях, когда требуется экстренная операция, так как количество случаев ограничено. По мнению авторов, если спонтанный разрыв пищевода происходит в нижней трети, размеры перфоративного отверстия невелики и имеется междисциплинарная команда в лицах абдоминальных хирургов, торакальных хирургов и анестезиологов-реаниматологов – ведение таких пациентов возможно с помощью малоинвазивных методик.