Лазерная допплеровская флоуметрия при заболеваниях слизистой полости рта

Среди дерматозов, проявления которых наблюдаются на слизистой оболочке полости рта (СОПР), нередко встречается красный плоский лишай (КПЛ) – заболевание, характеризующееся высыпанием мелких полигональной формы ороговевших папул [1]. Для поражения кожи характерно высыпание плоских, розовато-синюшных полигональных папул размером 0,2–1,0 см в диаметре с пупкообразным вдавлением в центре, локализующихся преимущественно на сгибательных поверхностях конечностей, туловище.

Морфологическим элементом в полости рта являются беловато-перламутровые (как бы с отполированной поверхностью) или сероватобелые папулы, чаще встречающиеся на слизистой оболочке щек, боковых поверхностях языка, в области дна полости рта, реже на слизистой оболочке десен. КПЛ может возникнуть в любом возрасте. Чаще возраст больных, у которых впервые обнаруживается это заболевание, колеблется от 30 до 60 лет, иногда КПЛ встречается в более старшем возрасте [6]. Однако в последнее время обнаруживается «омоложение» страдающих этим заболеванием [1]. Это, возможно, объясняется не только улучшением диагностики, но и существенными изменениями реактивности организма, нарушением экологии, возросшим контактом с вирусной инфекцией, а также чрезмерно высокой частотой психоэмоциональных напряжений [4].

Невыясненные вопросы этиопатогенеза красного плоского лишая обуславливают применение для его диагностики и лечения многочисленных медикаментозных средств, назначение которых носит эмпирический или симптоматический характер [7]. Однако современная диагностика и терапия не всегда обеспечивает хороший результат, лечение, как правило, затягивается на длительный период [5]. При огромном количестве новых методов диагностики и лечения заболевания слизистой полости рта, перед врачом-стоматологом встает задача правильного, аргументированного выбора, совершенствование неинвазивных методов диагностики, направленных на исследование патогенетических звеньев [3]. С этой целью перспективным является использование лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). В данном методе выходной сигнал непрерывно регистрируется в течение времени исследований, и диагностика состояния микроциркуляции крови основывается на анализе графической записи изменений перфузии, которая называется ЛДФ-граммой [2]. Микроциркуляторное русло находится под многоуровневым контролем, который организован через систему с обратной связью. В процессе самоорганизации кровотока эндотелильная активность, нейрогенный и мио-генный механизмы контроля, пульсовые и дыхательные ритмы образуют положительные и отрицательные обратные связи. Работа активных механизмов контроля обусловливается локальными физиологическими потребностями тканей. Возрастание или снижение амплитуд пассивных ритмов может являться следствием проявления функционирования активных механизмов контроля и наоборот.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Провести сравнительный анализ амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока слизистой оболочки рта у больных красным плоским лишаем по отношению к контрольной (здоровой) группе.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследовании приняли участие 60 пациентов в возрасте от 38 до 65 лет. Длительность заболевания с эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая составляла от 3 месяцев до 3 лет.

Клиническое обследование пациентов включало сбор жалоб, анамнеза заболевания, в задачи которого входило выяснение возможных причин возникновения заболевания, характера его течения и частоты обострений, эффективности проводимого ранее лечения. При клиническом обследовании пациентов заполняли медицинскую карту, где указывали дату рождения, давность заболевания, наличие соматической патологии, локализацию патологического очага в полости рта и его подробное описание на момент обращения, динамику клинического наблюдения. При осмотре особое внимание уделяли санации полости рта.

ЛДФ-метрию пациентов проводили в стоматологическом кресле в положении сидя. Для регистрации кровотока в слизистой оболочке применялся отечественный прибор ЛАКК-ОП. Исследовался кровоток не только в очаге непосредственного воспаления, но и в клинически неизмененной слизистой оболочке симметричных областей.

Необходимые факторы обследования: отсутствие какого-либо воздействия на твердые ткани зубов, слизистую оболочку рта и десны (чистка зубов, прием жесткой пищи, использование жевательной резинки и т. д.) и психоэмоциональной нагрузки не менее чем за час до обследования.

Эрозивно-язвенные поражения наиболее часто локализовались на слизистой оболочке щек и боковых поверхностях языка. Расчет амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока слизистой оболочки рта у больных красным плоским лишаем проводили в зоне поражения (I группа), на слизистой оболочке симметричной области без клинических признаков изменений (II группа). Контролем служили собственные данные, полученные в результате обследования 30 здоровых лиц (III группа).

Ритмическая структура флаксмоций выявляется с помощью амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм и является результатом различных (нейрогенных, миогенных, дыхательных, сердечных и эндогенных) влияний на состояние микроциркуляции. Анализировали частоту и амплитуду очень низкочастотных колебаний (VLF), связанных с периодическими сокращениями эндотелиоцитов; низкочастотных колебаний, обусловленных активностью гладких миоцитов в артериолах (LF); высокочастотных колебаний (HF), обусловленных изменениями давления в венозном отделе русла и пульсовых (CF) колебаний, обусловленных перепадами внутрисосудистого давления, синхронизированных с кардиоритмом колебаний кровотока.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯИ ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наиболее значимым при Вейвлет-анализе ЛДФ-грамм является возможность оценить влияние миогенных и нейрогенных компонентов тонуса микрососудов. Природа нейрогенного тонуса (НТ) связана с активностью α-адренорецепторов мембран гладкомышечных клеток мышечного слоя сосудистых стенок, возбуждение которых приводит к вазоконстрикции. Снижение амплитуды флуктуаций на ЛДФ-грамме означает повышение тонуса и ригидности (снижение эластичности) сосудистой стенки, и наоборот, увеличение этих амплитуд является следствием снижения сосудистого тонуса. Как показал метод Вейвлет – преобразования амплитуды колебаний в нейрогенном и миогенном диапазоне в контрольной группе преобладают (см. рис.).

Рис. Усредненное распределение амплитуд ритмов кровотока

Анализ ритмических составляющих колебаний тканевого кровотока, выполненный с помощью амплитудно-частотного спектра, в контрольной группе показал, что доминирующим являлся вазомоторный ритм. Так, амплитуда колебаний в нейрогенном и миогенном диапазонах (LF-колебания) составила 54 %; эндотелиальные (VLF-колебания) – 21 %; дыхательная волна (НF) – 13 % и пульсовая (сердечная) волна (CF-колебания) – 12 %.

Состояние микроциркуляторного русла неизмененной слизистой оболочки у пациентов с плоским лишаем отличалось от здоровых лиц, а расстройства микроциркуляции в области эрозивно-язвенных поражений имели общую направленность.

Статистический анализ данных ЛДФ-метрии щеки не выявил достоверных отличий между группами сравнения (р > 0,05). Анализ мироцир-куляции в симметричных точках слизистой полости рта и в очаге поражения показал невысокую степень ассиметрии.

При ЛДФ-метрии у больных плоским лишаем в очаге поражения отмечалось резкое снижение вариативности тканевого кровотока (более чем в 2 раза по сравнению с нормой), что связано с ухудшением перфузии тканей кровью. Изменялась и ритмическая структура колебаний кровотока – снижалась амплитуда низкочастотных колебаний, что связано с ослаблением вазомоторного ритма и, как следствие, усиление в большей степени сердечного ритма. Так, амплитуда LF-колебаний составила – 35 %; VLF – 30 %; HF- и CF-колебаний – 17 и 18 % соответственно.

Применение спектрального анализа ритмических составляющих кровотока позволило установить, что при патологии (I группа) и на симметричной стороне (II группа) нарушается соотношение активных (LF, VLF) и пассивных (HF, CF) компонентов осцилляции тканевого кровотока. Мощность спектра LF-колебаний кровотока, оцениваемая по его вкладу в общий спектр флаксмоций, прогрессивно снижается в очаге поражения, что характеризует состояние мышечного тонуса прекапилляров, регулирующих приток крови в нутритивное русло. Это означает, что уменьшение вазомоторных амплитуд вызывает повышение мышечного тонуса и, следовательно, снижение нутритивного кровотока. Наиболее существенен вклад CF-колебаний. Увеличение амплитуды пульсовой волны по сравнению с группой контроля свидетельствует о снижении эластичности сосудистой стенки, увеличение притока в микроциркуляторное русло артериальной крови. HF-колебания возрастал в 1,5 раза, что свидетельствует о снижении мик-роциркуляторного давления, ухудшении оттока крови, проявление застойных явлений в микро-циркуляторном русле.

Очевидно, что регистрируемые амплитуды осцилляций кровотока эндотелиального, нейрогенного и миогенного эндотелиально-независимого происхождения прямо связаны с величинами просвета микрососудов, а следовательно, с мышечным тонусом. Снижение амплитуды осцилляций сочетается с повышением тонуса и жесткости самой сосудистой стенки, и наоборот, повышение амплитуд является следствием снижения сосудистого тонуса.

Поскольку имеются отличия в регуляции тонуса артериол и прекапиллярных сфинктеров, это позволяет неинвазивно оценивать соотношения шунтирующего и нутритивного кровотока в микрососудистой сети. Показатель шунтирования (ПШ) определяется соотношением миоген-ного тонуса к нейрогенному. Чем выше амплитуда нейрогенных колебаний и меньше амплитуда миогенных колебаний, тем значения ПШ больше, и наоборот. Данная формула применена в физиологических условиях, когда доминирующими колебаниями потока крови в артериолах являются волны колебаний нейрогенного диапазона. Так, показатель шунтирования в контрольной группе составил 1,0; в I и II группах – 0,8. Если значение ПШ меньше 1, то это означает поступление значительного объема крови в нутритивное звено микроциркуляторной сети на фоне спазма шунтов (прекапиллярных сфинктеров).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По данным Вейвлет-анализа, у больных красным плоским лишаем было установлено достоверное снижение основных амплитуд колебаний сосудистой стенки. Из всех амплитуд значительно увеличивалась только пульсовая и дыхательная волны – в 1,3 раза в сравнении с контролем. Это увеличение может наблюдаться вследствие снижения эластичности сосудистой стенки. Величина амплитуды пульсовой волны может быть положительно связана с амплитудами колебаний кровотока, обусловленных функционированием нейрогенного и миогенного механизмов, от которых зависят диаметры просвета артериол и артериоло-венулярных анастомозов. Увеличение амплитуды дыхательной волны указывает на снижение микроциркулятор-ного давления. Ухудшение оттока крови может сопровождаться увеличением объема крови в ве-нулярном звене. Это обстоятельство приводит к росту амплитуды дыхательной волны в ЛДФ-грамме, что указывает на проявление застойных явлений в микроциркуляторном русле. Лазерная допплеровская флоуметрия отражает ухудшение микроциркуляции не только в очаге непосредственного воспаления, но и в клинически не измененной слизистой оболочке симметричных областей. Это свидетельствует о вовлечении в процесс воспаления всего микроциркуляторного русла слизистой оболочки рта при эрозивноязвенной форме красного плоского лишая.

Регистрируемые в ходе исследований ЛДФ-граммы могут отличаться у разных пациентов на одной области исследований в силу индивидуальных особенностей микроциркуляторного русла.