Лечебная тактика при пептических стриктурах пищевода. Обзор литературы



Пептическая стриктура пищевода как осложнение ГЭРБ – рубцовое сужение пищевода вследствие рефлюкс-эзофагита. По классификации Годжелло Э.А. и Галлингера Ю.И. стеноз пищевода делится в зависимости от диаметра пищевода на участке сужения: I степень – 9-11 мм; II степень – 6-8 мм; III степень – 3-5 мм; IV степень – 1-2 мм или просвет пищевода полностью облитерирован [1,2].

По данным института Gallop (США) от 4 до 20% больных страдает стриктурой пищевода [3]. ГЭРБ чаще всего возникает у лиц старше 50 лет, курильщиков, людей с ожирением. Распространенность ГЭРБ в России составляет до 24%. [4].

При осложнениях ГЭРБ применяются курсы внутривенных форм ингибиторов протонной помпы. Для лечения пептических стриктур необходимо бужирование пищевода, баллонная дилатация, инъекция стероидов в месте стриктуры во время дилатации, аргоно-плазменная коагуляция стриктуры,стентирование и оперативное лечение [4]. Многие авторы отмечают появление пептических стриктур вследствие неадекватной консервативной терапии. Рецидив ГЭРБ возникает у 80% больных, которые получают поддерживающую консервативную терапию [5]. Зарубежные коллеги отмечают положительные результаты после самобужирования пациента [6, 7].

Как европейские, так и британские руководства рекомендуют использовать стентирование в лечении рефрактерных стриктур после неудачных попыток бужирования и баллонной дилатации. Стент должен быть удален в течение 3х месяцев, чтобы избежать гипертрофии тканей [4].

Антирефрюксная хирургия направлена на восстановление нормальной функции нижнего пищеводного сфинктера, эффективность хирургического лечения ГЭРБ была подтверждена результатами многих исследований. Чаще всего проводится эзофагофундопликация по Ниссен,но данная операция не является оптимальной, т.к. возникает большое число осложнений [3, 8].

Наиболее частыми осложнениями лапароскопической фундопликации является миграция фундоплика- ционной манжеты в средостение (до 30%), а также возникновение параэзофагеальной грыжи (до 6%) [9].

В настоящее время является достаточно актуальной тема выбора антирефлюксных операций,так как подходы бывают разные,перед операцией в большинстве случаев проводится бужирование или баллонная дилятация, некоторые авторы придерживаются методики бужирования во время операции эзофагофундопликации перед формированием фундопликационной манжеты, с целью уменьшения риска возникновения рецидива пептической стриктуры в послеоперационном периоде.

Основная часть

Д.И. Василевский и его коллеги изучили распространенность эрозивного эзофагита и пептических стриктур пищевода у жителей Ленинградской области и получили результаты, что пик заболеваемости возникает от 61 года до 75 лет и отметили, что пептические стриктуры встречаются у 0,2% россиян. При этом данное осложнение возникает у 3,7% больных, страдающих эрозивным эзофагитом степени C и D согласно Лос-Анджелесской классификации [14].

По мнению многих коллег применение ингибиторов протонной помпы (ИПП) при лечении ГЭРБ в последние годы снизило распространенность и заболеваемость пептической стриктурой, но это также может свидетельствовать о большом распространении антирефлюксных операций [20]. По данным клинических исследований ИПП уменьшают симптомы эзофагита и снижают количество процедур бужирования [21]. Большинство авторов считает, что антирефлюксные вмешательства являются необходимыми в лечении пациентов с пептической стриктурой [22, 23, 24, 25]. Выполнение фундопликации уменьшает вероятность развития ранних рестенозов в 3 раза [13].

Мелкуманян Р.А. проанализировал опыт наблюдения и лечения 32 пациентов с пептической стриктурой пищевода. Пациентам проводилось бужирование, у 75% больных была ГПОД, 25% из них выполнена фундопликация по Ниссену. У данных пациентов в дальнейшем не наблюдалось пептической стриктуры. Автор по результатам своей работы определил наиболее приемлемый способ лечения пептической стриктуры, который имеет такие этапы лечения, как бужирование пептической стриктуры по струне-проводнику, далее пациенты обучались самобужированию в домашних условиях по 3 раза в день, получали консервативную терапию, а заключительный этап лечения – это хирургическая коррекция ГЭРБ (сочетание пластики диафрагмы и фундопликации по Ниссену) [26].

По данным российских и зарубежных авторов методом выбора лечения пептических стриктур пищевода является бужирование пищевода. Однако при сохранении клинических и функциональных признаков гастроэзофагеального рефлюкса необходимо выполнение анти-рефлюксных операций. Этот подход позволяет избежать очень травматичной операции - резекции пищевода [12].

Коллеги из военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (Санкт-Петербург) рекомендуют проводить бужирование или баллонную дилатацию при лечении нижних пищеводных стриктур,а также отмечают,что пептические стриктуры пищевода являются показанием к местной эзофагопластике [27].

Крупное рандомизированное исследование клиническое исследование из Великобритании показало значительное уменьшение рефлюксов у пациентов, перенесших лапароскопическую фундопликацию Ниссена, чем у пациентов, получавших поддерживающую терапию ИПП [28, 29].

Согласно клиническим рекомендациям Мексиканской ассоциации гастроэнтерологов первым этапом лечения пептических стриктур пищевода является бужирование и баллонная дилатация. Все пациенты с пептическими стриктурами получают консервативную терапию ИПП, а при рефрактерных стриктурах пищевода проводят стентирование [30]. Пептическая стриктура как осложнение ГЭРБ является показанием к антиреф-люксной операциям [31].

В последнее время имеет актуальность такой метод лечения,как инъекция стероидов в месте стриктуры во время дилатации обеспечивает снижение отложения коллагена и фиброза, связанных с хроническим воспалением и,следовательно,снижает вероятность рецидива стриктуры [4]. Исследования, проведенные в Нидерландах в 2013 году, не показало большого влияния инъекции стероидов в область стриктуры во время дилатации на интервал без дисфагии и не сократило время для повторной дилатации [32]. Zhang Y.W. и его коллеги имеют небольшой опыт наблюдения с пептическими стриктурами пищевода и отметили значительное снижение количества последующих дилатаций после инъекций триамцинолона [33]. Результаты этих двух исследований существенно различаются между собой,но в целом эти исследования поддерживают инъекцию стероидов (в область стриктуры во время дилатации) в качестве терапевтического метода при резистентных стриктурах.

Согласно клиническим стандартам Британского общества гастроэнтерологов (BSG) в лечении пептических стриктур пищевода проводится либо бужирование, либо баллонная дилатация в зависимости от характера стриктуры (протяженности, локализации, причины воз- никновения). У больных с рефрактерной пептической стриктуры проводят внутрипросветную стероидную терапию, которая включает инъекцию 0,5 мл триамцинолона во все четыре квадранта стриктуры. А также используют внутрипросветную стероидную терапию в сочетании с дилатацией при рефрактерных стриктурах, если ранее проводилась консервативная терапия ИПП. При лечении большинства рефрактерных стриктур проводят стентирование от 4 до 8 недель, не рекомендуют оставлять стенты более 3х месяцев, так как имеется риск врастания стента. Частота рецидивов рефрактерных стриктур после стентирования составляет 69% , особенно у пациентов с протяженными стриктурами (более 7 см) [34].

Petra G. A. van B oeckel и его соавторы предложили определенный алгоритм лечения пациентов с доброкачественной дисфагией.Дилатация остается первым выбором как наиболее инвазивный подход с низкой частотой осложнений. Следующий шаг в алгоритме должен обсуждаться с пациентом: самобужирование, дилатация стероидами, послеоперационная терапия или стентирование. Конечным этапом в лечении рефрактерных доброкачественных стриктур пищевода является хирургическое вмешательство, которое не гарантирует появления рестеноза в послеоперационном периоде [6].

В период 2012 по 2016 год в Академическом медицинском центре Амстердама Emo E. van Halsema и его коллеги провели ретроспективный анализ наблюдений пациентов с резистентными доброкачественными стриктурами пищевода, у которых проводилось самобужиро-вание пищевода, которое оказалось успешным у 94% пациентов и происходило под строгим руководством. Все пациенты,выполнявшие самостоятельное бужирование, достигли стабильного результата, смогли есть твердую пищу без необходимости эндоскопической ди-латации.Кроме бужирования и баллонной дилатации 47% пациентов получили эндоскопическое лечение эндоскопическое лечение в виде внутрипросветной инъекции стероидов, инцизионной терапии или стентирования [35].

Самобужирование пищевода также положительно влияет на показатели качества жизни пациентов. Исследования клиники Mayo в Аризоне показало, что при ретроспективном анализе с помощью самостоятельно разработанного опросника показатели дисфагии и общего качества жизни значительно улучшились при само-бужировании по сравнению с периодом эндоскопически выполненных дилатаций [36].

Согласно клиническим рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни [37] антирефлюксное хирургическое лечение считают показанным при осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, развитие пищевода Баррета с дисплазией эпителия высокой степени, доказанной двумя морфологами, частые аспирационные пневмонии). В некоторых случаях если пациенту по тем или иным объективным либо субъективным причинам не может быть проведена консервативная терапия ГЭРБ, следует рассмотреть вопрос о хирургическом лечении и при неосложненном течении. Хирургическое лечение может быть более эффективным у тех пациентов с ГЭРБ,у которых имеются типичные проявления заболевания и лечение которых с помощью ИПП тоже эффективно [38, 39]. При неэффективности ИПП,а также при наличии внепищеводных проявлений хирургическое лечение будет менее эффективным.

Свои данные приводят Морошек А.А. [10], Королева М.П. [18], Оглоблина А.П. [40] и другие исследователи [13, 22], которые в предоперационном и послеоперационном периоде у больных пептической стриктурой пищевода проводили бужирование и баллонную дилатацию, помимо этого больные получали медикаментозную терапию антацидными препаратами, блокаторами ингибиторов протонной помпы и прокинетиками. Несмотря на это у части больных возник рецидив стриктуры пищевода. Значительному числу больных (83%) были проведены антирефлюксные операции в виде лапароскопической фундопликации по Ниссену-Розетти или Ниссену. Рецидив возник у 16% больных, при этом статистически значимой связи между рецидивом пептической стриктуры и рецидивом ГЭР также отмечено не было. Значительная часть ранних послеоперационных осложнений относилась к синдрому гиперфункции фун-допликационной манжеты, который проходил самостоятельно в течение 1-2 месяцев [10].

Аллахвердян А.С. [22] проанализировал результаты лечения 310 больных с рубцовыми стриктурами пищевода, среди них 151 больной с пептической стриктурой пищевода. Автор описывает метод «блокирования» – это эндоскопический метод бужирования с атравматическим кончиком полыми бужами типа Savary-Gilliard, при этом у некоторых больных проводилось эндоскопическое и рентгенологическое исследование,что являлось методом двойного контроля положения металлического проводника и бужа. Метод «блокирования» производился курсами (5-6 сеансов за 1 курс). Поддерживающие бужирования проводились на протяжении 6 месяцев с интервалами в 2-4 недели. При пептических стриктурах были произведены стандартные методики фундопликации по Ниссену, Тоупе, Белси и по Дору. С целью предупреждения послеоперационной дисфагии больными с нарушенной перистальтикой выполнялась частичная фундопликация.

Котив Б.Н. и соавторы [17] в 16 наблюдениях выполняли парциальную фундопликацию на 240© по Toupet, и нашли определенные преимущества данной методики: повышение внутрижелудочного давления вызывает увеличение компрессионного эффекта манжеты,что препятствует гастро-эзофагеальным рефлюксам.

В отделении эндоскопии Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН имеют опыт наблюдения и лечения 526 больных с рубцовыми сужениями пищевода, используя эндоскопические вмешательства, из них 31% больных с пептическими стриктурами пищевода. Годжелло Э.А. и Ю.И. Галлингер считают, что абсолютными показаниями к эндоскопическим методам лечения рубцовых стриктур пищевода яв- ляются: стенозы пищевода III-IV степени, высокая локализация верхнего края сужения, большая протяженность и извитой ход стриктуры,эксцентричное расположение входа в стриктуру, деформация супрастеноти-ческого расширения пищевода,двойные и множественные сужения, стриктуры пищеводных анастомозов любой локализации и любой степени выраженности. Применяли различные эндоскопические методы:бужи-рование по струне-направителю, баллонная гидродилатация, рассечение рубца током высокой частоты, инъекции лидазы и кортикостероидов в зону рубца (в комбинации с дилатационными методиками), эндопротезирование пластиковыми трубчатыми стентами и в одном наблюдении стентирование саморасправляю-щимся биодеградирующим стентом.Осложнения возникли у 5 (1%) из 514 больных: перфорация – у 4 (0,8%), кровотечение – у 1 (0,2%). Ближайшие результаты были отличными (14 мм и более) у 39,5%, хорошие (10-13 мм) – у 21%. После окончания основного курса эндоскопического лечения были оперированы у 21% (из 514). Пациентам с пептическими стриктурами не выполнялось стентирование. Многолетний опыт работы Э.А. Годжи-елло и Галлингера О.И. говорит о том, что при рубцовых стриктурах пищевода эндоскопическое лечение будет бесперспективным при невозможности проведения через сужение бужа диаметром 9 мм [2].

Коллеги из Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского (РНЦХ) имеют опыт наблюдения и лечения 209 больнфых с рефлюкс-эзофагитом, которым была выполнена фундопликациия по методитке РНЦХ из лапаротомного и лапароскопического доступов. Среди них 47 пациентов с пептитческими стриктурами пищевода. Всем пациентам с выявленными пептическими стриктурами пищевода в предоперационном периоде проводились сеансы бужирования стриктуры. При анализе ближайших результатов обычного и модифицированного лапароскопических доступов и способов формирования фундопликационной манжеты по методике РНЦХ показан положительный результат у 95% больных. При анализе ближайших результатов оперативного лечения дисфагия наблюдалась у 3,2% больных, при этом у 1% в предоперационном периоде проводили бужирование по поводу пептической стриктуры нижней трети пищевода. При эндоскопическом исследовании отдаленных результатов лечения не было выявлено пептических стриктур пищевода [45].

В Читинской медицинской академии в 2012 году разработали метод эндоскопической аргоноплазменной реканализации рубцовых стриктур пищевода, который применяется в Краевой клинической больнице г. Читы. После использования данного метода у больных с пептическими стриктурами были отмечены хорошие в 58% случаев и удовлетворительные результаты – 11,8%, по сравнению с больными, которые выполняли бужирование сужения под рентген-контролем. Авторы отмечают, что внутрипросветное эндоскопическое лечение с применением аргоновой плазмы сопровождается купированием локального воспаления наряду со снижением уровня противовоспалительных цитокинов, обладающих хемоаттрактантным действием, и структурно-функциональным редепонированием. Проводили от 2 до 5 сеансов лечения, в среднем 2,8±0,5 [46, 47, 48, 49].

Дробязгин Е.А. и Чикинев Ю.В. [50] описывали наблюдения и лечение пациентов после эзофагогастропла-стики у больных с пептической стриктурой и постожоговыми стриктурами пищевода,с рубцовым сужением пищевода после ушивания дефекта стенки, а также больных с ахалазией пищевода IV стадии. Показанием к оперативному лечению у данных пациентов была невозможность эндоскопического лечения или отсутствие эффекта от него в течение 4-6 месяцев. В послеоперационном периоде у некоторых пациентов развился стеноз пищеводного анастомоза, критическими сроками были первые 3 месяца и 1 год после вмешательства. Чаще всего развивался стеноз пищеводного анастомоза у пациентов, оперированных по поводу рубцового после-ожогового сужения пищевода.

По данным Орынбасар Н.Т. пациентам, у которых имелся стенозирующий эзофагит в предоперационном периоде выполнялось эндоскопическое бужирование пищевода. Во время выполнения лапароскопической фундопликации формировали фундопликационную манжету с использованием калибровочного зонда диаметром 12,0 мм. Бужирование пищевода было выполнено 9% пациентов контрольной группы с пептическим стенозирующим эзофагитом, и было выполнено под эндоскопическим контролем по струне-проводнику. Показанием были стриктуры протяженностью более 3 мм [9].

Таким образом, большинство авторов считают, что лечение больных с пептической стриктурой пищевода должно быть разнонаправленным.

Выводы

• 1.    Основными методами лечения пептических стриктур пищевода являются бужирование, баллонная дила-тация,внутрипросветная инъекция стероидов в месте дилатации, стентирование, а также выбор оптимальной антирефлюксной операции.

• 2.    Европейские и британские руководства рекомендуют использовать стентирование в лечении рефрактерных стриктур, при этом стент удаляют в течение 3х месяцев, чтобы не возникло гипертрофии тканей.

• 3.    Российские и зарубежные коллеги довольно эффективно используют у больных с рефрактерной пептической стриктурой пищевода внутрипросветную стероидную терапию, которая включает инъекцию 0,5 мл триамцинолона во все четыре квадранта стриктуры.

• 4.    Зарубежные коллеги описывают положительный опыт наблюдения и лечения пациентов с пептическими стриктурами пищевода с выполнением пациентом само-буживания в домашних условиях.

• 5.    При неэффективности эндоскопического лечения пептических стриктур пищевода выполняют антиреф-люксные операции в различных модификациях (по Ниссену, Дору, Тупе, собственные оригинальные методики различных авторов), резекцию пищевода.

• 6.    Лечебная тактика при пептических стриктурах должна быть определена в зависимости от протяженности стриктуры пищевода.