Лечебно-диагностическая лапароскопия у больных с различными формами острого панкреатита

Переход от диагностической лапароскопии к более широкому использованию на практике эндовидеохирургических вмешательств расширил возможности малоинвазивной ревизии брюшной полости с осмотром всех ее отделов, оценкой состояния желчного пузыря у больных с различными формами острого панкреатита [1-13].

Материалы и методы

Материалом настоящей работы являются результаты обследования 327 больных острым панкреатитом различной этиологии, которые находились на лечении в хирургическом отделении 1-й Городской клинической больницы г. Москвы и хирургическом отделении №1 Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко г. Улан-Удэ с 1987 г. по май 2010 г.

Исследуемые пациенты распределены на 5 групп больных с различными формами острого панкреатита согласно классификации, утвержденной на международном симпозиуме по острому панкреатиту (Атланта, 1992), всероссийском съезде панкреатологов (2000, Волгоград).

Так, в первую группу вошли 46 больных с острым панкреатитом отечной формы, которым выполнялась только лапароскопия или лапароцентез. 96 больных с ограниченным стерильным панкреоне-крозом, для которых единственным хирургическим пособием являлась лечебно-диагностическая лапароскопия или лапароцентез, составили вторую группу. 52 оперированных пациента вошли в группу ограниченного стерильного панкреонекроза. Группу распространенного стерильного панкреонекроза составило 44 больных, а распространенного инфицированного панкреонекроза – 89.

По половому признаку во всех группах больных с панкреонекрозом превалировали лица мужского пола.

Основным этиологическим фактором заболевания являлся алкогольный эксцесс, а у пациентов с острым панкреатитом отечной формы – билиарный.

Результаты и обсуждение

Результаты лечебно-диагностической лапароскопии при различных формах панкреонекроза представлены в таблицах 1, 2, 3.

Таблица 1

Характеристика перитониального экссудата при различных формах острого панкреатита, (n (%) – частота встречаемости признака)

	КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА
	Интер-стициаль-ный панкреатит	Стерильный ограниченный пан-креонекроз (лапароскопия)	Стерильный ограниченный панкреонекроз (операция)	Стерильный распространенный панкреонекроз	Инфицированный панкреонекроз
Число больных	46	96	52	44	89
Число оперированных больных	-	-	6	6	12
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Возраст	42 ± 15 (21-71)	39 ± 10 (24-57)	33 ± 10 (15-45)	43 ± 13 (28-65)	46 ± 16 (20-74)
Пол муж/жен	8/ 2	11/ 5	6/ 0	5/ 1	10/ 2
ЭТИОЛОГИЯ
Алкогольный	6 (60%)	11 (69%)	5 (83%)	5 (83%)	7 (60%)
Билиарный	1 (10%)	3 (19%)	-	1 (17%)	2 (16%)
Травматический	-	-	1 (17%)	-	1 (8%)
Причина не ясна	3 (30%)	2 (12%)	-	-	2 (16%)
СРОКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ, сутки, (М± σ)
К моменту верификации формы и определения ПКТ	1,7±1,1 3,4,5 (0,3-5)	2,0±0,9 345 (0,5-4)	3,5±2,9 5 (1-10)	5,2±2,5 5 (3-10)	9,1± 8,1 (3-30)
от поступления к лапароскопии * или операции **	-	0,7±0,8 5 (0,1-2) *	1,3±2,1 (0,1-5) **	2,0±1,6 (1-3) **	4,2±3,9 (1-13) **

Примечание : ^3,4,5 – достоверность различий (р<0,05) между соответствующими группами, ПКТ-прокальцитонин.

Лечебно-диагностические исследования выполнены у всех больных с отечным панкреатитом и со стерильным ограниченным панкреонекрозом, не потребовавшим оперативного лечения. В тех группах больных со стерильным и инфицированным панкреонекрозом, которые подверглись хирургическому лечению, лапароскопия выполнена лишь 51 (48%) больному. Это объясняется тем, что у 2 (4%) больных лапароскопия выполнена в других лечебных учреждениях, 3 (6%) больных были ранее оперированы в другом отделении или учреждении. В остальных наблюдениях у 9 (18%) больных были допущены диагностические ошибки, послужившие причиной неоправданных лапаротомий в ближайшие сроки от 135

госпитализации в отделение.

Судя по результатам диагностического этапа лапароскопии, визуализируемые очаги стеатонекроза достоверно чаще (38%) преобладали у больных с ограниченным стерильным панкреонекрозом, чем у больных в других группах. Это объясняется преобладанием в этой группе больных с жировой патомор-фологической формой панкреонекроза над геморрагической.

Стеатонекрозы располагались на брыжейке поперечно-ободочной кишки, на большом и малом сальнике. При распространенном стерильном панкреонекрозе эти прямые признаки панкреонекроза выявлены лишь у 12% больных, что связано с преобладанием в этой группе геморрагической формы панкреонекроза.

При исследовании характера перитониального экссудата получены следующие результаты (табл. 2).

Так, серозный экссудат, характеризующийся относительной прозрачностью, отсутствием в нем хлопьев и нитей фибрина, существенно чаще (р<0,05) выявляли у больных со стерильными формами панкреонекроза по сравнению с инфицированным.

Таблица 2 Характеристика больных различными формами острого панкреатита

КРИТЕРИИ n (%)		Интерстициальный панкреатит n=46	Стерильный ограниченный панкреонекроз (лапароскопия) n=96	Стерильный ограниченный панкреонекроз, (операция) n=52	Стерильный распространенный панкреонек-роз n=44	Инфицированный панкреоне-кроз n=89
Характер перитони-ального экссудата, n (%)	Серозный	2 2,4 (5%)	43 3 - 4 ' 5 (46%)	3 (30%)	7 5 (39%) *	2 (9%) **
	Геморрагический	-	31 4,5 (33%)	6 (60%)	10 # (56%)	18 (78%) #,##
	Гнойный	-	-	-	-	2 (9%)
	Экссудат отсутствует	42 345 (95%)	20 4,5 (21%)	1 (10%)	1 (5%)	1 (4%)

Примечание : достоверность различий (р<0,05) между: ^2,3,4, 5 - группами больных, ** - серозным и геморрагическим экссудатом, # -геморрагическим экссудатом и без выпота, * - серозным экссудатом и без выпота, ## - геморрагическим и гнойным экссудатом.

Геморрагический экссудат, спектр характеристик которого варьировал от буровато-коричневого окрашивания до «сливового сока», преобладал у больных, у которых в последующем диагностирован распространенный инфицированный панкреонекроз. У больных со стерильным ограниченным панкре-онекрозом, которые в последующем не оперированы, геморрагический выпот выявлен в 33% наблюдений, что было достоверно меньше в сравнении с распространенными формами и стерильного (56%) и инфицированного (78%) панкреонекроза, потребовавшего хирургическое лечение.

Перитонеальный экссудат отсутствовал у 95% больных с интерстициальным панкреатитом и у 21% больных со стерильным ограниченным панкреонекрозом, не потребовавшим хирургического лечения.

Среди больных с распространенными формами стерильного панкреонекроза, которые в последующем были оперированы при лапароскопии, «сухой живот» выявлен в достоверно меньшем (5%) числе наблюдений. В таких ситуациях в последующем установлено развитие обширных забрюшинных «асептических» флегмон.

По морфологической форме больные с различными формами острого панкреатита распределились в исследуемых группах следующим образом (табл. 3).

Так, геморрагическая патоморфологическая форма панкреонекроза соответствовала распространенному характеру поражения забрюшинного пространства. При инфицированном панкреонекрозе частота ее встречаемости была максимальной (78%). Наоборот, при ограниченном стерильном пан-креонекрозе, где хирургическое лечение не проводилось, жировой панкреонекроз (59%) встречался существенно чаще геморрагического (40%).

Таблица 3

Критерии n (%)		Интерстициальный панкреатит n=46	Стерильный ограниченный панкрео-некроз (лапароскопия) n=96	Стерильный ограниченный панкрео-некроз, (операция) n=52	Стерильный распространенный панкреоне-кроз n=44	Инфицированный панкреоне-кроз n=89
Патоморфологическая форма панкреонекроза	Жировой	-	55 5 (59%) *,**	4 (40%)	7 (39%) *	3 (13%) **
	Геморрагический	-	38 5 (40%) #	5 (50%)	10 (56%) #	18 (78%) #
	Форма не верифицирована	-	1 (1%)	1 (10%)	1 (5%)	2 (9%)
	Всего	-	94 (100%)	10 (100%)	18 (100%)	23 (100%)
Количество отделяемого по дренажам в течение 3 суток после лапаро-скопии/лапароцентеза, мл, M±σ		-	636±564[60 560]	565±321 [50-600]	561±347 [140-950]	1135±92 [1070-1200]
Увеличение размеров желчного пузыря		4 (9%)	5 (5%)	1 (5%)	1 (3%)	3 (6%)

Примечание: достоверность различий (р<0,05) между: 5 – группами больных, * – жировой формой и не вери- фицированной, ** - жировой и геморрагической формами, # - геморрагической формой и не верифицированной.

Соотношение патоморфологических и клинических форм острого панкреатита (n (%) – частота встречаемости признака)

Морфологическая форма не была верифицирована по результатам лапароскопии лишь в трех наблюдениях у больных со стерильными формами панкреонекроза при наличии признаков распространенного серозного панкреатогенного перитонита. У двух больных при инфицированном панкреонекро-зе выявлены признаки разлитого гнойного перитонита.

При инфицированном панкреонекрозе наряду с преобладанием геморрагического по характеру экссудата отмечено значительное количество отделяемого из брюшной полости в течение трех суток гравитационного дренирования (1135±92 мл). В свою очередь, при стерильных формах панкреонекроза объем перитониального экссудата (в среднем 500 мл серозно-геморрагического характера) был в 2 раза меньше независимо от распространенности некротической деструкции.

Вывод . Таким образом, по результатам лапароскопии/лапароцентеза, распространенной форме пан-креонекроза соответствует большое количество геморрагического выпота, в том числе оттекаемого из брюшной полости в течение 3 суток дренирования, а также обширная имбибиция забрюшинного пространства. В то же время необходимо помнить, что отсутствие экссудата, по данным диагностической лапароскопии, является одним из критериев распространенного панкреонекроза с той лишь разницей, что забрюшинная флегмона «не выходит» за пределы задней париетальной брюшины и не сопровождается развитием панкреатогенного перитонита.