Лечение абсцесса головного мозга после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19) (клинический случай)

EDN: BYIQHR

Corresponding author — Vladimir A. Chekhonatskiy

Тел.: +7 (987) 3811882

б

Рис. 1. Результат МРТ-исследования головного мозга с контрастным усилением в двух проекциях: а — аксиальная; б — сагиттальная

кровообращения, снижением иммунного ответа, вызванного вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

Первый случай заражения инфекцией COVID-19 в Российской Федерации зарегистрирован в начале 2020 г. [6], и по данным на 01.07.2022 за все время пандемии на территории нашей страны заражение новой коронавирусной инфекцией перенесли 18418881 человек, летальный исход зарегистрирован в 380 892 случаях. Стоит отметить, что АГМ до пандемии COVID-19, по данным мировой литературы, относился к достаточно редко встречающимся интракраниальным патологиям [7, 8]. Учитывая имеющийся выраженный иммуносупрессивный компонент, сопутствующий данной инфекции, течение COVID-19 нередко сопровождается различными гнойно-воспалительными заболеваниями, вызванными не характерными для данных процессов и локализаций возбудителями [9].

Цель — показать особенности диагностики и хороший результат комбинированного лечения абсцесса височно-теменного отдела левого полушария головного мозга после перенесенного пациентом COVID-19.

При оформлении на публикацию представленного клинического случая от больного получено информированное согласие на использование материалов и информации, непосредственно относящейся к пациенту.

Описание клинического случая. Пациент К. 49 лет при поступлении предъявлял жалобы на нарушение речи, слабость, нарушение чувствительности в правых конечностях, выраженную головную боль, светобоязнь. При сборе анамнеза отметил, что за 3 мес. до появления описанных жалоб он перенес новую коронавирусную инфекцию, подъема температуры в течение данного периода не отмечал. В связи с нарастающей общемозговой, неврологической симптоматикой, выраженным болевым синдромом госпитализирован в 49 нейрохирургическое отделение ГКБ им. С. П. Боткина с подозрением на внутримозговое кровоизлияние как следствие осложнения после перенесенной инфекции COVID-19 [10].

При общем осмотре у пациента определяется наличие выраженной общемозговой симптоматики, проявляющейся головной болью, тошнотой, головокружением, явлением светобоязни.

В ходе неврологического осмотра на фоне ясного сознания отмечается нарушение всех видов чувствительности по гемитипу справа, наличие феномена дизартрии, симптомы раздражения мозговых оболочек, симптом Кернига. По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с контрастным усилением визуализируется смещение срединных структур слева направо на 6 мм. В височнотеменном отделе левого полушария головного мозга, у задних отделов левого бокового желудочка определяется инкапсулированное жидкостное образование размером 25×37×26 мм с выраженным перифокальным отеком, накапливающей контрастный препарат капсулой. Левый боковой желудочек компримирован (рис. 1).

Повышения С -реактивного белка и скорости оседания эритроцитов не обнаружено, по результатам выполненного посева крови для верификации чувствительности к антимикробным препаратам рост не обнаружен. Анализ на инфекционные заболевания (гепатит типов В , С , ВИЧ) — отрицателен. ПЦР-исследование на COVID-19 отрицательно, антитела к данному вирусу на момент поступления: IgG — 315 ммоль/л, IgM — 0,7 ммоль/л.

На основании проведенных исследований установлен диагноз: «Внутримозговой абсцесс медиальных отделов височной и теменной долей левого полушария головного мозга».

Принимая во внимание наличие интракраниального жидкостного образования со смещением срединных структур и выраженным перифокальным отеком, неврологического дефицита и явлений общемозговой симптоматики принято решение провести оперативное вмешательство. Для уменьшения возможного неврологического дефицита хирургическое пособие заключалось в закрытом наружном дренировании полости АГМ с использованием хирургической навигационной станции Medtronic Treon+. В ходе выполнения операции по дренажу выделилось желтовато-зеленое отделяемое сливкообразной консистенции со зловонным запахом V ~20 мл. Отделяемое было отправлено на микробиологическое исследование. В полости АГМ оставлен выведенный через контрапертуру дренаж.

При исследовании посева на микрофлору верифицировано наличие роста Actinomyces meyeri , в связи с чем принято решение о проведении комбинированной антибактериальной терапии цефалоспоринами IV поколения (цефепим + сульбактам)

Рис. 2. Результаты КТ-исследования головного мозга с контрастным усилением на 14-е сутки после начала антибиотикотерапии

б

Рис. 3. Результаты контрольного МРТ-исследования головного мозга через 5 нед. после выписки пациента из стационара в двух проекциях: а — аксиальная; б — фронтальная

в сочетании с синтетическим тетрациклином (доксициклин).

На следующие сутки после начала адекватного антибактериального лечения отмечена положительная динамика — уменьшение общемозговой симптоматики, нарушения речи практически регрессировали, общее самочувствие улучшилось. Пациент был выписан из стационара через 2 нед. после начала лечения в удовлетворительном состоянии. Перед выпиской, на 14-е сут., пациенту было выполнено контрольное КТ-исследование головного мозга с контрастным усилением (рис. 2). По данным нейровизуализации отмечается уменьшение полости АГМ на фоне увеличения толщины капсулы, полный регресс смещения срединных структур.

С целью контроля на 6-й нед. после выписки пациенту выполнено МРТ-исследование головного мозга (рис. 3).

По данным нейровизуализации отмечается минимальная остаточная полость абсцесса, уменьшение перифокального отека и регресс дислокации срединных структур.

В ходе отслеживаемого катамнеза (6 мес.) установлено, что пациент социализирован, вернулся к прежнему труду.

Обсуждение. По данным I. Brook и соавт., наиболее распространенными патогенами, играющими ключевую роль в развитии АГМ у пациентов с сопутствующей воспалительной патологией и иммунодефицитными состояниями, являются Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и ряд грибков родов Aspergillus и Candida [11]. Тем не менее современные авторы отмечают рост встречаемости АГМ на фоне COVID-19 у пациентов без сопутствующих соматических патологий, очагов хронической инфекции или ВИЧ, в ходе лечения которых диагностируются как классические возбудители, так и абсолютно не свойственные для данной локализации патогены, что, по их мнению, может быть связано с выраженным угнетением иммунной системы организма даже у больных, перенесших легкую форму коронавирусной инфекции [11–13].

Actinomyces meyeri является одним из многих представителей рода Actinomyces , в норме встречается в роли условно-патогенной флоры ротоглотки, дистального отдела пищевода и мочеполового тракта. Род Actinomyces содержит строго анаэробные некислотоустойчивые грамположительные бацил-лы/коккобациллы. При анализе современной литературы выявлено, что встречаются только единичные упоминания абсцессов головного мозга, вызванных Actinomyces meyeri , что делает неэффективным стандартную антибиотикотерапию и затрудняет достижение положительного результата [14, 15].

Адекватно выбранная тактика лечения, состоящая из закрытого навигационного дренирования абсцесса с последующей комбинированной антибактериальной терапией на основании микробиологической верификации возбудителя, показала эффективность и позволила достичь благоприятных исходов хирургического лечения пациента.

Заключение. В настоящее время по всему миру на фоне активной вакцинации населения регистрируется снижение уровня заболеваемости новой коронавирусной инфекцией, однако современная медицина в целом и нейрохирургическое сообщество в частности сталкиваются с последствием тотального снижения иммунного статуса у пациентов, перенесших даже легкие формы данной инфекции, что проявляется всплеском всевозможных гнойновоспалительных заболеваний с неспецифичными возбудителями.

Клиническая симптоматика абсцесса может быть различная: от бессимптомного течения до лавинообразной декомпенсации. Классические симптомы, такие как головная боль, повышение температуры, озноб, очаговая неврологическая симптоматика, встречаются менее чем в 50%. Дифференциальная диагностика АГМ осуществляется с опухолями головного мозга, нарушениями мозгового кровообращения, что и проводилось у данного больного в связи с перенесенным им COVID-19. Наибольшую ценность и информативность в показанном нами случае представляла МРТ головного мозга с контрастированием для проведения окончательной дифференцировки диагноза. Существуют два основных метода хирургического вмешательства в лечении АГМ: а) открытое удаление абсцесса с капсулой; б) пункционное удаление гнойного содержимого. Учитывая молодой возраст нашего пациента, глубину расположения абсцесса, небольшой его объем, операция проведена методом пункционного удаления гнойного очага.

Принимая во внимание описанные ранее особенности, скрупулезная диагностика и выбор адекватной тактики как хирургического лечения, так и консервативной терапии таких пациентов позволяют достичь наиболее благоприятных исходов в лечении данной патологии.