Лечение ахалазии кардии

Введение. Ахалазия кардии (АК) относится к нейромышечным заболеваниям пищевода, характеризующимся выпадением рефлекса раскрытия кардии в ответ на глоток. Распространенность АК – 0,5-2 больных на 100 000 населения и встречается преимущественно у женщин (55,2%). В структуре хирургических заболеваний пищевода АК занимает третье место (5-8%) после рака пищевода и рубцовых послеожоговых стриктур [4]. Преобладающий возраст пациентов – 20-40 лет, что позволяет рассматривать данную проблему не только как медицинскую, но и социальную.

Длительное время основным методом лечения АК был оперативный. Предложено более 80 способов хирургического лечения, что говорит о сложности данной проблемы. Развитие эндоскопии привело к появлению альтернативного метода лечения (бескровное расширение кардии). Из предложенных видов лечения АК на сегодняшний день наибольшее признание получила баллонная кардиодилатация, эндоскопическое интрамуральное введение ботулинического токсина, кардимиотомия по Геллеру в различных модификациях [1, 2, 3].

Материалы и методы. Были проанализированы результаты лечения 78 пациентов в возрасте от 19 до 82 лет с диагнозом «ахалазия кардии», поступивших в Республиканскую больницу им. Н.А. Семашко за период с 2005 по 2009 г. Из них 21 человек в возрасте 40 лет, 47 – от 40 до 60 лет и 10 – старше 60 лет. Мужчин было 37, женщин – 41. Всем пациентам были выполнены рентгенологическое исследование пищевода с контрастным веществом и эзофагогастродуоденоскопия.

Основной жалобой у всех пациентов была дисфагия, степень которой не коррелировала со стадией заболевания. Боль за грудиной беспокоила 43,6% больных, снижение массы тела при первичном обращении отмечали 64,0%, наличие регургитации – 61,5%; 1 стадия – 13 (16,7%), 2 стадия – 32 (41,0%), 3 стадия – 33 (42,3%).

При эндоскопической ультрасонографии (рис. 1) оценивали толщину и изменение мышечного слоя зоны кардиального жома. Эндоскопическая ультрасонография выполнена 10 (12,8%) пациентам: 7 женщинам и 3 мужчинам. У одного пациента на момент обращения была I стадия, у 4 – II стадия, у 5 – III стадия. Эндоскопическую ультрасонографию выполняли на частотах 7,5; 12 и 20 мГц. У всех пациентов по сравнению с контрольной группой достоверно определяли утолщение мышечного слоя пищевода в области кардии – 0,36+0,04 см против 0,2±0,09 см. Причем у 3 пациентов с II стадией утолщение мышечного слоя определялось сегментарно (1/3 окружности по задней стенке) с четкой диференцировкой циркулярного и продольного мышечных слоев.

В 3 наблюдениях при III стадии определялся диффузный рубцовый процесс, распространяющийся на всю толщину стенки пищевода. У одного пациента в области кардии выявили гипоэхогенное образование размером 0,7x0,3 см, исходящее из циркулярного мышечного слоя – по эхографическим признаком лейомиома.

Противопоказанием для выполнения эндоскопической ультрасонографии считали S-образное искривление пищевода, с выраженной деформацией кардии.

Результаты и обсуждение. Баллонная кардиодилатация выполнена у 68 (87,2%) пациентов. Применялись две методики в зависимости от типа баллона. Первый способ – дилатация баллоном по струнe-направителю, второй – дилатация баллоном, фиксированным на эндоскопе. В отличие от дилатации по направителю при второй методике исключено смещение баллона из зоны кардии, в связи с чем ему отдавалось предпочтение у пациентов с резко деформированным кардиальным каналом и при эксцентричном расположении входа кардии.

Применяли баллоны диаметром 30 и 35 мм. При дилатации придерживались следующих положений: экспозиция баллона – 7-20 мин, максимальное давление в баллоне – до 1 атм с постепенным увеличением давления. Контроль давления осуществляли при помощи гидрокардиодилатации, что безопаснее и позволяет наиболее точно контролировать давление в баллоне. Результаты оценивали по купированию клинических проявлений (табл. 1).

Таблица 1

Непосредственные результаты лечения ахалазии кардии баллонной гидрокардиодилатацией

Средняя продолжительность ремиссии (без дисфагии) – 7-8 мес. Противопоказаниями для кардиодилатации считали: S-образное искривление пищевода, выраженную атонию пищевода с провисанием стенок, сочетание АК с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и с эпифренальным дивертикулом.

У 2 больных (2,6%) развились осложнения: перфорация пищевода (при кардиодилатации) и кровотечение из острых язв пищевода, которое возникло после кардиодилатации у пациента с S-образной деформацией пищевода.

Помимо баллонной кардиодилатации с 2008 г. применяли интрамуральное введение ботулинического токсина. Этот метод применен у 10 (12,8%) пациентов; у 3 (3,9%) из них баллонная кардиодилатация дополнена введением ботулинического токсина. Мы использовали препарат «Диспорт» (Ipsen Biopharm Ltd) в дозировке 250 ЕД, которые вводили равными порциями (по 62,5 ЕД) в 4 точки в мышечный слой нижнего пищеводного сфинктера (при помощи эндоскопического инъектора с длиной иглы 6 мм). Пациентам, у которых, по данным эндоскопической ультрасонографии, наблюдалось неравномерное утолщение мышечного слоя, в сегмент сфинктера с наиболее выраженным утолщением вводили большее количество единиц ботулинического токсина.

Рис. 1. Эндоскопическая ультрасонография (20 мГц). Неравномерная толщина мышечного слоя кардии

Рис. 2. Контрастная рентгенограмма пищевода. S-образная деформация пищевода

Рис. 3. Контрастная рентгенограмма пищевода. Атония пищевода с провисанием стенок

У всех пациентов эффект развился в течение 1-х суток. В одном случае эффекта от введения ботулинического токсина не было.

Продолжительность времени ремиссии (без дисфагии) – от 6 до15 мес. Осложнений при применении ботулинического токсина не отмечено.

Преимуществом данного метода считаем: 1) короткий койко-день; 2) низкий риск осложнений; 3) безболезненность вмешательства и, как следствие, отсутствие необходимости в анестезиологическом пособии; 4) однократное введение препарата за одну госпитализацию. Недостатком данного метода является высокая стоимость препарата.

Выводы.

• 1.    Эндоскопическая ультрасонография – дополнительный метод исследования АК, который позволяет объективно оценить толщину мышечного слоя, наличие рубцового процесса в стенке кардиального отдела пищевода, а также проводить дифференциальную диагностику псевдоахалазией и другой патологией кардиальной зоны (лейомиома).

• 2.    Интрамуральное эндоскопическое введение ботулинического токсина в кардию является безопасным методом лечения АК с хорошими непосредственными результатами.

• 3.    Использование эндоскопических и оперативных методов лечения АК в сочетании с медикаментозной терапией позволяет достигать хороших и удовлетворительных результатов более чем у 90% пациентов.

• 4.    Полученный нами клинический опыт свидетельствует о том, что эндоскопические методы лечения являются безопасными и достаточно эффективными при лечении пациентов с АК.