Лечение больных гонартрозом с сопуствующей артериальной гипертензией

По данным литературы последних лет, наблюдается тенденция роста заболеваемости го-нартрозом среди больных пожилого и старческого возраста, которая выявляется в 31,4 % -46,3 % случаев по отношению к остеоартрозам других локализаций [1, 2]. При этом частота сопутствующей болезни с повышением артериального давления (АД) у больных гонартрозом составляет 44,6 % по отношению к контингенту, обращающемуся в поликлинику [1].

Известно, что остеоартроз коленного сустава ухудшает качество жизни больных, а сопутствующая артериальная гипертензия (АГ) осложняет лечение в силу сниженной переносимости отдельных лекарственных препаратов, физиотерапевтических факторов и операций. В этих случаях полиморбидность патологии предполагает необходимость разработки тактики лечения больных с коррекцией общей терапии.

Пожилой возраст и наличие сопутствующих заболеваний вынуждают артрологов отдавать предпочтение комплексному консервативному лечению. В тоже время, как считают В.В. Кузьменко, А.И. Городниченко [3], при неэффективности последнего и отсутствии противопоказаний общего и местного характера с успехом может быть применено малотравматичное и достаточно эффективное оперативное вмешательство.

В клинической практике врач констатирует влияние болевого синдрома при гонартрозе у пожилого больного на течение гипертонической болезни (ГБ). Поэтому вопросу противоболевой терапии, видимо, необходимо уделять первостепенное значение, особенно когда боли вызваны эндостальными (внутрикостными «венозными») причинами структурных нарушений. В этих случаях, по данным Ю.Ф. Каменева с соавторами [4], тун-нелизация и трепанация суставных концов вызывает в 77,3 % полное исчезновение болей, а уменьшение – в 22,7 % наблюдений. По нашим данным, опубликованным в 2000 году [5], была установлена прямая связь внутрикостной гипер- тензии в большеберцовой кости при гонартрозе и характером внутрикостных болей, вызванных нарушениями микроциркуляции в суставных тканях и венозном стазе в субхондральной зоне. Это явилось патогенетической основой декомпрессионно-дренирующих малоинвазивых операций при го-нартрозе, дающих в 97,6 % выраженный анальгетический эффект [6].

Клинический опыт использования малотравматичных паллиативных операций при деформирующем артрозе коленного сустава пока- зывает, что можно без радикальных оперативных вмешательств в предельно сжатые сроки избавить пациентов от мучительных болей и восстановить или улучшить функцию сустава [7].

В литературе отсутствуют данные о течении артериальной гипертензии у пожилых больных после декомпрессионно-дренирующих операций на коленном суставе. Это определило цель нашего исследования по материалам клиники патологии суставов нашего Центра.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В клинике Центра обследовано и пролечено 40 больных гонартрозом преимущественно идиопатического генеза, имеющих сопутствующие болезни с повышенным артериальным давлением (АД), в возрасте от 60 до 74 лет. Средний возраст больных составил 63,9±0,6 года. Диагноз остеоартроза коленного сустава и сопутствующей кардиоваскулярной артериальной гипертензии (АГ) приведен в соответствии с Международной классификацией болезней – МКБ-10 (ВОЗ, Женева, 1995). Уровни артериального давления устанавливали по классификации JNC-VI, США [9]. АД измеряли по методу Короткова в мм рт. ст.

Типы гонартроза устанавливали по клиникорентгенологической классификации, используемой в клинике лаборатории, по форме изменений: компенсированный (тип А), субкомпен-сированный (тип В) и декомпенсированный (тип С). В интегральные клинические показатели включались: болевой синдром, нестабильность сустава и его амплитудные характеристики.

Рентгенологически стадии оценивались по Kellgren [8]. Ранние рентгенологические признаки артроза по Kellgren определялись у четырех больных. При прогрессировании гонартроза (соответственно 3-4 стадии по Kellgren) у 32 больных наблюдалось нарастание сужения суставной щели, появлялся субхондральный остеосклероз, остеофиты на боковых поверхностях, вторичный синовит с развитием кисты Бейкера (21) и уплощение суставных поверхностей. У четырех пациентов обнаруживались обызвестленные хондромы и единичные субхондральные кисты.

Пациентам при поступлении проводилось обследование: физикальное, лабораторное (общий анализ мочи, крови), биохимическое (показатели липидного, белкового, углеводного обменов) и функциональное (ЭКГ).

В случае необходимости с целью предоперационной подготовки больным дополнительно проводили коррекцию электролитных нарушений, сердечно-сосудистой недостаточности и артериального давления. Больным в послеоперационном периоде проводился контроль ЭКГ,

АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Динамику и характер болей устанавливали с помощью цифровой рейтинговой шкалы «NRS – 5 баллов». Шкала включала характеристику болевого синдрома от его отсутствия до сильных мучительных болей. Характеристику болевого синдрома оценивали в баллах: нет болей – 0 баллов, суставная скованность и дискомфорт – 1 балл, легкая боль –2 балла, сильная – 3 балла, очень сильная – 4 балла, мучительная – 5 баллов. Оценка болевого синдрома: в покое, при движении и ночью.

Распределение больных гонартрозом в зависимости от величины АД представлено в таблице 1.

Таблица 1 Распределение больных с гонартрозом и артериальной гипертензией по степени повышения артериального давления

Степень повышения АД (мм. рт. ст.)	Число больных	Мужчины	Женщины
Первая 140-159 / 90-99	5	2	3
Вторая 160–179 / 100-109	29	8	21
Третья ≥180 / ≥110	6	1	5
ИТОГО	40	11	29

Из таблицы 1 видно, что в большинстве случаев определялась вторая степень повышения АД. Больные нервничали из-за безысходности положения, что обостряло течение гипертензивного синдрома и требовало фармакологической коррекции давления.

При поступлении все пациенты жаловались на боли в коленном суставе различной интенсивности. Боли в покое отмечены у 34 больных. В подавляющем количестве наблюдений у пациентов имелись очень сильные и мучительные ночные боли. Наиболее выраженный болевой синдром до лечения был у больных гонартрозом при движении, средняя оценка которого по рейтинговой шкале составила 3,4±0,1 балла. Больные старались меньше передвигаться и постоянно для уменьшения болей использовали анальгетики, которые вызывали кратковремен- ный эффект.

Балльную оценку анатомо-функциональных результатов лечения больных гонартрозом с АГ после декомпрессивно-дренажной туннелизации проводили по следующей схеме (табл. 2).

Рейтинг по балльной оценке: хорошо – 1520; удовлетворительно – 10-14; неудовлетворительно – 9 или меньше баллов.

В клинике Центра применяемая методика декомпрессионно-дренажной веерной туннелиза-ции суставных концов и надколенника схематично представлена на рисунке 1.

Рис. 1. Схема веерной субхондральной туннелиза-ции эпиметафизов и надколенника (патент № 2193363 РФ)

Последовательность выполнения методики была следующей. После обработки нижней конечности раствором антисептика через нижненаружный доступ в верхний заворот коленного сустава вводили 40-60 мл 0,25 % раствора новокаина до упругоэластического напряжения тканей. Иглу удаляли. Производили редрессацию коленного сустава посредством 3-5 кратного пассивного сгибания и разгибания голени. Затем горизонтальным вколом тенотома на величину его брюшка снаружи и изнутри парапателлярно, по средине надколенника, веерным движением рассекали поперечные поддерживающие надколенник связки. По характеру увеличения под- вижности надколенника определяли ширину надсечки связок. У наружного края надколенника в полость сустава вводили инъекционные иглы. Под давлением шприцев полость сустава промывали 400 мл физиологического раствора и 400 мл 0,25 % раствора новокаина до чистых промывных вод. После эвакуации жидкости из полости сустава иглы удаляли. Через проколы кожи в проекции эпифизов бедренной и большеберцовой костей фронтально выполняли веерную субхондральную туннелизацию. Фронтально во взаимокосых направлениях субхонд-рально в надколеннике спицей формировали 2 канала.

У 13 пациентов производился дренаж костномозговой полости посредством введения канюлированного фиксатора. Одновременно измерялось внутрикостное давление (ВКД) и при величине ВКД, повышенного до 15-17 мм рт.ст., производилась в пределах костномозговой полости большеберцовой кости секторальная сквозная остеоперфорация. Через канюлю фиксатора вводили фармпрепарат, что потенцировало анальгетический эффект.

У 21 пациента одновременно с выполнением декомпрессионно-дренирующей туннелизации суставных концов произведена экстирпация кисты Бейкера.

Динамику артериального давления после декомпрессионно-дренажных операций изучали ежедневно в течение 10 дней послеоперационного периода и далее подекадно до выписки из клиники.

В послеоперационном периоде больным не назначали диклофенак и ортофен, т.к. по данным литературы, эти препараты приводят к достоверному повышению уровня АД на фоне лечения эналаприлом. В необходимых случаях в качестве обезболивающего средства назначался трамадол в первые-вторые сутки после операции, т.к. согласно литературным данным, он не влияет на уровень АД и рекомендован к применению у больных пожилого и старческого возраста с остеоартрозом и АГ [10].

Таблица 2

Оценка результатов оперативного лечения больных с гонартрозом и АГ

Критерии	Баллы
	4	3	2	1
1. Походка	нормальная	улучшенная	неизмененная	ухудшилась
2. Болевой синдром	нет	меньший	прежний	усилился
3. Толерантность к нагрузке сустава	резко повысилась	повысилась незначительно	не изменилась	ухудшилась
4. Артериальная гипертензия	стабильно снизилась	снижение непостоянное	прежняя	повысилась
5. Негативные изменения в эмоциональноволевой сфере	исчезли	уменьшились	прежние	усилились

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Послеоперационный период у больных, которым    производилась    декомпрессионно- дренирующая туннелизация суставных концов и надколенника, протекал гладко. В течение заболевания не отмечалось существенных изменений со стороны общего самочувствия и наблюдался выраженный анальгетический эффект (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительная оценка средних значений цифровой рейтинговой шкалы (NRS) до и после лечения методом декомпрессионно-дренирующей туннелизации у больных с гонартрозом и АГ (n = 40)

Боль в покое		Боль при движении
до	после	до	после
2,1 0,1	0,1 0,05	3,43 0,12	0,95 0,10
	Р 0,01		Р 0,01
Боль ночью		Общее значение NRS
до	после	до	после
2,2 0,1	0,08 0,04	7,73 0,26	1,25 0,16
	Р 0,01		Р 0,01

Сравнительные оценки средних значений динамики болей свидетельствуют о достоверности полученных данных. Больные (34) отмечали улучшение походки, отсутствие болевого синдрома, повышение толерантности к физической нагрузке, отсутствие негативных изменений в психо-эмоциональной сфере, стабилизацию или снижение артериального давления. У 7 человек не отмечено выраженного лечебного эффекта, боли в коленном суставе уменьшились, но функция сустава осталась прежней.

При изучении ближайших анатомофункциональных результатов лечения 40 больных гонартрозом в 31 наблюдении они признаны хорошими, а в 9 – удовлетворительными.

Отдаленные результаты лечения свыше 1 года изучены у 34 больных. Хорошие результаты были отмечены у 28 пациентов, удовлетворительные – в 6 случаях.

У 40 больных гонартрозом, имеющих артериальную гипертензию, до операции среднее систолическое давление (СД) составляло 163,5±2,8 мм рт. ст., среднее диастолическое давление (ДД) 94,1±1,6 мм рт. ст. (табл. 4).

Таблица 4

Динамика систолического (СД) и диастолического (ДД) давления у больных с гонартрозом до и после декомпрессионно-дренирующей туннелизации

	N	СД	%	ДД	%
До операции	40	163,5 2,8	100	94,1 1,6	100
После операции	40	137,8 2,1	84	86 1,6	91
1-е сутки	40	129,3 2,4	79	81,8 1,4	87
2-е сутки	40	130,3 2,3	80	81,0 1,5	86
3-е сутки	40	134 2,4	82	81,5 1,6	86
4-е сутки	38	133,3 1,7	82	82,8 1,3	88
5-е сутки	29	129,7 2,6	79	80,0 1,7	85

Средние достоверны на уровне 99 %.

В течение 5 суток после операции давление снижалось, наименьшее значение определялось на 5-е сутки в ближайшем послеоперационном периоде и составило (СД) 129,7±2,6 мм рт. ст. (79 % от исходного уровня), (ДД) 80,0±1,7 мм рт. ст. (85 % от исходного уровня). Наибольшая величина снижения артериального давления (на 16 % от исходного уровня), в сравнении с до-операционным (рис. 2) отмечена непосредственно после операции.

Рис. 2. Динамика систолического (СД), диастолического (ДД) давления у больных с гонартрозом после декомпрессионно-дренирующей туннелизации

У двух пациентов в первые сутки после операции кратковременно повысилось АД (170/100 мм рт. ст.), что потребовало фармакологической коррекции. На следующий день давление снизилось и составляло 135/80 мм рт. ст.

Приводим клиническое наблюдение.

Больной Т., 65 лет. Поступил в клинику Центра с жалобами на боли в левом коленном суставе при ходьбе и ночью. После клиникорентгенологического обследования был установлен диагноз: гонартроз левого коленного сустава III ст. по Kellgren, киста Бейкера, обызвестленное хондромное тело в подколенной области (рис. 3). Артериальное давление 160/100 (АГ II ст.).

Рис. 3. Рентгенограммы больного Т., 65 лет, до лечения

Больному произведена экстирпация кисты Бейкера, удалены хондромные тела. Выполнена субхондральная эпиметафизарная веерная тун-нелизация суставных концов и Х-образная тун-нелизация надколенника.

АД после операции перед вечерним сном в 2200 160/80 мм рт. ст. Вторые сутки после опе- рации АД 150/80 мм рт. ст. Болевой синдром в покое уменьшился, ночных болей нет. Третьи сутки после операции – АД 140/80 мм рт. ст. Четвертые сутки после операции в 700 АД – 140/80 мм рт. ст., в 2200 – АД 130/80 мм рт. ст. Пятые сутки после операции в 700 АД – 140/80 мм рт. ст., в 2200 – АД 130/80 мм рт. ст. Болей в суставе не отмечает.

В послеоперационном периоде медикаментозной коррекции АД не проводилось. Боли к 14-му дню после операции резко уменьшились при ходьбе и исчезли полностью в покое и ночью. В послеоперационном периоде проводилось комплексное фармакологическое лечение гонартроза по схеме отделения.

При выписке из клиники через 30 дней пребывания: дискомфорта, болей в суставе нет. Увеличилась амплитуда движений в левом коленном суставе на 25º. Ходит без ограничений, лестничные марши преодолевает, лечением доволен. На рентгенограммах: прогрессирования дегенеративнодистрофических изменений не отмечено, киста и хондромное тело не определяются (рис. 4).

Рис. 4. Рентгенограммы больного Т. после лечения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенные исследования свидетельствуют о малоинвазивности методик декомпрессионно-дренирующих операций, что благоприятно сказывается на общем самочувствии пациентов.

Согласно оценке средних значений цифровой рейтинговой шкалы болевой синдром у больных гонартрозом снижается в 6 раз по сравнению с исходными данными. Характерно, что у большинства пациентов сопутствующая артериальная гипертензия протекает в послеоперационном периоде мягко, не осложняет процесс реабилитации и имеет выраженную тенденцию к снижению, стабилизируясь на 35-й день после операции.

Выраженный анальгетический эффект после операции обеспечивает снятие эмоциональнострессовых реакций и является профилактикой обострений АГ. Как показало течение послеоперационного периода, больным не требуется дополнительной фармакологической коррекции, что в конечном итоге улучшает качество их жизни. Больные положительно оценивают результаты лечения.