Лечение больных с кишечными стомами и послеоперационными вентральными грыжами (обзор зарубежной литературы)

В последние десятилетия отмечается устойчивый рост числа операций, завершающихся формированием кишечной стомы, что обусловлено увеличением частоты колоректального рака, воспалительных заболеваний кишечника, а также числа экстренных вмешательств по поводу осложнённых форм абдоминальной хирургической патологии. По данным Massenga A. и соавт. [1], только в Соединённых Штатах Америки ежегодно формируется более 130 000 кишечных стом — преимущественно при лечении колоректального рака, воспалительных заболеваний кишечника, дивертикулита толстой кишки и недержания кала. У значительной части этих пациентов в дальнейшем встаёт вопрос о закрытии стомы и одновременной коррекции дефектов брюшной стенки, что превращает данную клиническую группу в одну из наиболее технически сложных категорий в общехирургической практике.

Сочетанное применение двух технических приёмов — выведения кишечной стомы и лапаростомии — при лечении больных с распространённым перитонитом, острой кишечной непроходимостью, мезентериальным тромбозом и повреждениями кишечника позволило существенно улучшить непосред- ственные и отдалённые результаты. Вместе с тем, формирование стомы и последующая реконструкция брюшной стенки сопровождаются широким спектром специфических осложнений, частота которых, по данным мультицентровых исследований, остаётся высокой и не имеет тенденции к снижению. Цель настоящего обзора — систематизация современных представлений о технике формирования и закрытия кишечных стом, профилактике и хирургическом лечении парастомальных и послеоперационных вентральных грыж, а также анализ актуальной дискуссии относительно одномоментного и этапного подхода в комплексном лечении этой категории пациентов.

Техника формирования кишечной стомы и её клиническое значение

Технические аспекты формирования кишечной стомы рассматриваются в современной литературе как один из ключевых факторов, определяющих качество жизни пациентов и частоту послеоперационных осложнений. Зарубежные исследователи последовательно подчёркивают значение каждого этапа операции — от выбора места выведения и формирования канала в брюшной стенке до фикса- ции кишки на коже и обработки слизистой оболочки. По рекомендациям Martin S.T., Vogel J.D. [2] и Whitehead A., Cataldo P.A. [3], илеостому следует формировать таким образом, чтобы из кожи выступал конец кишки длиной 2–3 см, слизистая оболочка которой выворачивается наружу и фиксируется к коже отдельными швами; такая техника обеспечивает надёжное прилегание калоприёмника и снижает риск ретракции. Систематизация технических аспектов формирования стомы, представленная в протоколе исследования Stoma-Const, демонстрирует продолжающееся стремление профессионального сообщества выработать единый стандарт оперативной техники [4].

Особое значение придаётся предоперационной маркировке места выведения стомы. По данным Ota E. и соавт. [5], идеальным считается расстояние не менее 60 мм между маркировкой и пупком; критически важным условием является отсутствие в зоне выведения послеоперационных рубцов, складок кожи и костных выступов. Ретроспективное долгосрочное исследование Guler S. и соавт. [6] убедительно показало, что частота осложнений, связанных со стомой, в послеоперационном периоде существенно выше у пациентов, которым предоперационная маркировка не выполнялась, что закрепляет за этой процедурой статус обязательной. Систематический обзор и метаанализ Kugler C.M. и со-авт. [7] подтверждают эту закономерность на более высоком уровне доказательности и формируют основу для обновления клинических рекомендаций. Перспективным направлением исследований остаётся повышение надёжности и точности разметки в условиях экстренных хирургических вмешательств, когда время на предоперационное планирование ограничено, а пациент нередко находится в положении, не позволяющем выполнить полноценную разметку в положении стоя.

Ситуация существенно усложняется у пациентов с ожирением, толстой брюшной стенкой, короткой и утолщённой брыжейкой, а также при острой кишечной непроходимости с расширенными петлями кишечника. По наблюдениям Whitehead A., Cataldo P.A. [3], в этих условиях создание стомы без натяжения с сохранным кровоснабжением остаётся серьёзной технической проблемой. Авторы рекомендуют у пациентов с ожирением рассекать брюшную стенку в вертикальном направлении и выводить кишку на поверхность кожи строго вертикально, обеспечивая адекватную мобилизацию брыжейки. При энтеростомии у больных с острой кишечной непроходимостью диаметр стомы не должен превышать 3 см — это ограничение направлено на профилактику парастомальной грыжи, которая закономерно развивается после спадения расширенных петель кишечника в раннем послеоперационном периоде.

Мультицентровое ретроспективное исследование MacDonald S. и соавт. [8], посвящённое исходам экстренных операций с формированием кишечной стомы, выявило ряд независимых предикторов осложнений: пожилой возраст, индекс ASA III–IV, экстренный характер вмешательства и отсутствие предоперационной маркировки. Эти данные подтверждают, что даже в условиях экстренной хирургии следует стремиться к соблюдению принципов планового формирования стомы — насколько это позволяет клиническая ситуация.

Осложнения кишечных стом

Спектр осложнений, связанных с формированием кишечной стомы, остаётся широким и хорошо документированным. Британское многоцентровое исследование Nastro P. и соавт. [9] относит к числу наиболее значимых параколостомическую грыжу, кровотечение из области колостомы и параколо-стомической раны, кишечную непроходимость, формирование кишечных свищей, ишемию, ретракцию, пролапс и стеноз колостомы. Каждое из перечисленных осложнений имеет собственный механизм развития, требует индивидуального подхода и нередко становится показанием к повторному хирургическому вмешательству. По данным Michalak J. и соавт. [10], спектр обращений взрослых пациентов с осложнениями стомы в специализированные клиники в значительной мере соответствует литературным данным; авторы подчёркивают необходимость информирования смежных специалистов — терапевтов, врачей общей практики, специалистов по уходу за раной, не имеющих прямого отношения к стома-терапии, — о специфических проблемах этой категории больных.

Отдельного внимания заслуживает позднее па-растомальное эвентрирование, описанное Lapeña-Rodríguez M. и соавт. [11] как редкое, но опасное для жизни осложнение, требующее экстренного хирургического вмешательства. Авторы подчёркивают, что развитию эвентрирования способствует сочетание истончения тканей вокруг стомы, повышения внутрибрюшного давления и дегенеративных изменений апоневроза, что особенно характерно для пожилых пациентов с длительно существующими стомами.

Парастомальная грыжа занимает в этом ряду особое место, являясь наиболее частым отдалённым осложнением как коло-, так и энтеростомий. Её частота, по различным данным, достигает 30–50% в течение первых трёх лет после формирования стомы, что превращает её, по сути, из осложнения в закономерное следствие операции. В рекомендациях Европейского общества герниологов прямо указано, что в лечении парастомальных грыж до настоящего времени не существует «золотого стандарта». Исторически в течение многих лет применялась пластика грыжевых ворот местными тканями, однако высокая частота рецидивов сделала этот подход недостаточным. В современной практике широко используются комбинированные способы пластики с применением сетчатых имплантатов — техники Keyhole и Sugarbaker, имеющие свои показания и ограничения. По данным Li M.L. и соавт. [12], развитие лапароскопической и роботизированной техники открывает новые возможности для профилактики парастомальных грыж и совершенствования методов их хирургической коррекции.

Регистровое исследование Krogsgaard M. и соавт. [13], основанное на проспективно собранных данных, продемонстрировало, что через пять лет после хирургического устранения параколостомической грыжи риск повторного оперативного вмешательства составляет 19%. Эти данные следует рассматривать как отрезвляющие: даже при использовании современных техник реконструкции долгосрочный прогноз остаётся сдержанным, а сам факт устранения грыжи не означает решения проблемы. Ilgeldiev S. и соавт. [14] сообщают о применении воронкообразных сетчатых имплантатов IPST-R и IPST с интраперитонеальным расположением, что позволило снизить частоту рецидивов до 4,8%; однако авторы подчёркивают необходимость дальнейших исследований с большими когортами и длительным наблюдением.

Послеоперационные вентральные грыжи и стратификация риска

Послеоперационная вентральная грыжа представляет собой результат сочетанного действия множества факторов. В обновлённых рекомендациях Европейского и Американского обществ по лечению грыж Deerenberg E.B. и соавт. [15] в качестве причин формирования вентральных грыж указывают сопутствующие заболевания пациента, генетические особенности, анатомические факторы, образ жизни, иммунодепрессивную терапию, особенности хирургической техники, нарушения заживления тканей и внутрибольничную инфекцию. Общепризнанными факторами риска, связанными с нарушением репаративных процессов, являются инфицирование послеоперационной раны, сахарный диабет, табакокурение, хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), ожирение и иммуносупрессия.

Для практического применения в клинической работе существуют шкалы стратификации риска, позволяющие выделять пациентов, нуждающихся в превентивных мерах, прежде всего — в профилактической установке сетчатого импланта. Шкала HERNIAscore изначально разрабатывалась как ин- струмент прогнозирования послеоперационной вентральной грыжи и учитывала лишь предоперационные и предсказуемые интраоперационные факторы. Пересмотренная версия HERNIAscore включает индекс массы тела, ХОБЛ, длину разреза и предшествующие операции на брюшной полости, что обеспечивает более высокую прогностическую ценность и удобство применения у постели больного. В настоящее время продолжается работа по совершенствованию существующих и разработке новых шкал, направленных на индивидуализацию хирургической тактики и снижение частоты вентральных грыж [15].

В этом же руководстве Deerenberg E.B. и соавт. [15] представлены убедительные данные о том, что у пациентов из группы риска профилактическая установка сетки после ушивания срединной раны является не только эффективной с точки зрения снижения частоты грыжеобразования, но и менее затратной в долгосрочной перспективе, чем стандартное ушивание без импланта. Этот вывод имеет важные организационные следствия: профилактика грыжи на этапе первичной операции экономически выгоднее, чем последующее лечение её осложнений.

Особый интерес представляют исследования, посвящённые специфической группе пациентов с колоректальным раком, у которых после закрытия стомы повторно вскрывается уже однажды повреждённый участок брюшной стенки. Takada N. и со-авт. [16] убедительно показали, что повторные разрезы в местах выведения и закрытия стомы существенно повышают риск послеоперационной грыжи; Vu B.K. и соавт. [17] в проспективном исследовании продемонстрировали, что профилактическая установка биосинтетического сетчатого импланта в ре-тромускулярной позиции при закрытии стомы значимо снижает частоту инцизионной грыжи без увеличения числа осложнений, связанных с сеткой. Rios-Diaz A.J. [18] также сообщают о снижении риска инцизионной грыжи при использовании биологической сетки в зоне закрытия стомы.

Одномоментная или этапная хирургия: продолжающаяся дискуссия

Один из наиболее дискутабельных вопросов современной герниологии и колоректальной хирургии — возможность одновременного закрытия кишечной стомы и реконструкции брюшной стенки. Wallace A. и соавт. [19] на материале сложных реконструкций показали, что выполнение вмешательства на кишечнике одновременно с реконструкцией брюшной стенки технически возможно и не сопровождается значимым увеличением риска рецидива грыжи, инфицирования сетки или несостоятельности межкишечного анастомоза. В работе Olona C. и соавт. [20] на серии симультанных вмешательств по поводу сложной инцизионной грыжи и закрытия стомы получены сопоставимые результаты, что позволяет авторам рассматривать одномоментный подход как обоснованную альтернативу этапному.

Сторонники противоположной позиции опираются на иные клинические соображения. Köhler G. [21] указывает, что сочетание параколостомической грыжи и срединной послеоперационной вентральной грыжи представляет собой особую клиническую ситуацию, требующую раздельного подхода: автор предлагает алгоритм поэтапного хирургического лечения, минимизирующий технические сложности и инфекционные риски. Аналогичную позицию занимают Melland-Smith M. и соавт. [22], ставящие под сомнение целесообразность одномоментной реконструкции брюшной стенки в зоне формирования стомы. По их мнению, реконструкция при наличии грыжи и одновременной хронической инфекции в области желудочно-кишечного тракта существенно усложняет принятие решения. В сравнительном исследовании авторы анализировали три группы пациентов: первой группе устанавливался полипропиленовый сетчатый имплант, второй — биологический, третьей — рассасывающийся; частота осложнений во всех группах была сопоставимой и не превышала 2–5%. Несмотря на выявленные отдельные осложнения, в группе одномоментной комбинированной пластики передней брюшной стенки и реконструктивного вмешательства на кишечнике в течение первого года наблюдения качество жизни оказалось более высоким, чем в группе этапного лечения.

Таким образом, дискуссия о выборе между одномоментным и этапным подходом продолжается, и единого решения, применимого ко всем клиническим ситуациям, в настоящее время не существует. По всей видимости, выбор должен основываться на индивидуальной оценке состояния пациента, выраженности дефекта брюшной стенки, наличия и активности инфекции, а также на опыте конкретной хирургической бригады.

Новые технические решения

Параллельно с дискуссией о тактике лечения активно развиваются технические решения, направленные на профилактику парастомальных грыж за счёт оптимизации самой техники формирования стомы. Современный спектр предложенных подходов включает изменения в анатомическом расположении стомы, модификации хирургического доступа, биомеханическое моделирование и применение специализированных сетчатых имплантатов. Каждое из этих направлений отражает попытку решить проблему с разных сторон — анатомической, биомеханической, материаловедческой.

Анатомические модификации хирургического доступа

Stephenson B.M. [15] предложил технику доступа в брюшную полость по латеральному краю прямой мышцы живота — метод, получивший название LRAPS (lateral rectus abdominis positioned stoma). Концепция автора основана на том, что традиционный трансректальный доступ нарушает целостность мышечного массива и создаёт зону ослабления апоневроза в наиболее уязвимой её части. При расположении стомы по латеральному краю мышцы канал проходит через более прочные структуры, а сама мышца сохраняет свою опорную функцию. По наблюдениям автора, частота развития парасто-мальных грыж при использовании LRAPS значительно меньше, чем при трансректальном доступе, что позволяет рассматривать этот подход в качестве разумной альтернативы. Метод применим как для конечных колостом и петлевых илеостом, так и для илеальных кондуитов в реконструктивной урологии.

Barbieux J. и соавт. [24] описали модифицированную технику экстраперитонеальной колостомии, отличительной особенностью которой является сохранение заднего листка влагалища прямой мышцы живота. Этот листок, выполняющий функцию естественного гамака, обеспечивает дополнительную опору для выведенной кишки и существенно снижает риск грыжеобразования. Авторы подчёркивают возможность выполнения данной техники лапароскопическим доступом, что особенно важно для пациентов с ожирением и при выполнении операций по поводу колоректального рака, где малоинвазивный подход стал стандартом.

В целом тенденция к смещению хирургии стом в сторону лапароскопических и роботизированных методик, описанная Li M.L. и соавт. [12], открывает новые возможности не только в области первичной профилактики парастомальных грыж, но и в реконструктивной хирургии при их хирургическом лечении. Преимущества малоинвазивного подхода — меньший размер раны, более низкая частота раневой инфекции, ускоренное послеоперационное восстановление — особенно ощутимы у пациентов с многократно оперированной брюшной полостью, у которых каждое последующее вмешательство несёт повышенный риск.

Биомеханическое моделирование как инструмент индивидуализации Принципиально новым направлением в изучении механизмов формирования парастомальной грыжи и оптимизации профилактических мер является применение методов численного биомеханического моделирования. Aly O.E. [25] в исследовании, основанном на методе конечных элементов, продемонстрировал, что форма разреза апоневроза наружной ко- сой мышцы живота и геометрия сетчатого импланта оказывают значительное влияние на распределение механических напряжений в зоне выведения стомы и, как следствие, на вероятность формирования па-растомальной грыжи. Полученные результаты позволили автору сформулировать рекомендации по предпочтительной геометрии разреза и оптимальной форме сетчатого импланта в зависимости от анатомических особенностей пациента.

Биомеханический подход существенно меняет логику принятия решений в герниологии. Вместо стандартизированной техники, применяемой ко всем пациентам, появляется возможность индивидуализированного планирования, учитывающего конституциональные особенности, толщину брюшной стенки, состояние мышечно-апоневротического каркаса и характер предполагаемой нагрузки. Такой подход требует, однако, наличия специализированного программного обеспечения, экспертизы в области численного моделирования и времени на предоперационное планирование, что ограничивает его применение пока преимущественно научными центрами. Вместе с тем накапливаемый опыт может стать основой для разработки упрощённых алгоритмов, пригодных для рутинной клинической практики.

Сетчатые импланты: от профилактики к коррекции

Перспективным методом профилактики парако-лостомической грыжи представляется укрепление тканей вокруг кишечной стомы мягким пористым сетчатым имплантом, не повышающим риска осложнений со стороны самой сетки. Эта стратегия особенно актуальна у пациентов из группы высокого риска — с ожирением, ХОБЛ, длительной иммуносупрессивной терапией, повторными лапаротомиями в анамнезе. Профилактическая имплантация сетки на этапе формирования стомы технически проще, чем последующая коррекция уже сформировавшейся грыжи, и сопровождается, по сводным данным, меньшим числом осложнений.

Особый интерес представляют результаты, полученные Ilgeldiev S. и соавт. [14] при применении воронкообразных интраперитонеальных сетчатых имплантатов IPST-R и IPST в лечении уже сформировавшихся парастомальных грыж. Авторы сообщают о снижении частоты рецидивов до 4,8% — показатель, существенно превосходящий результаты традиционных техник пластики. При этом исследование оценки качества жизни и рисков парастомальной грыжи в сравнительной группе с сеткой и без неё показало тенденцию в пользу применения сетки, однако статистическая значимость различий не достигнута, что авторы объясняют ограниченным размером выборки. Эти данные подчёркивают необхо- димость накопления опыта применения новых имплантатов в более крупных проспективных исследованиях.

Однако, как отмечалось выше, отдалённые результаты — по данным Krogsgaard M. и соавт. [13] — остаются сдержанными: повторные вмешательства требуются примерно каждому пятому пациенту в течение пяти лет после первичной коррекции па-растомальной грыжи. Это противоречие — между обнадёживающими краткосрочными показателями и непростым отдалённым прогнозом — в значительной мере определяет напряжённость продолжающейся научной дискуссии и подчёркивает, что профилактика остаётся предпочтительной стратегией по сравнению с лечением уже сформировавшейся грыжи.

Качество жизни, экономические аспекты и организация помощи

Вопросы качества жизни пациентов с кишечными стомами и сочетанной грыжевой патологией в современной литературе постепенно выходят на передний план, дополняя классические клинические показатели — частоту осложнений, рецидивов, реопераций. Это смещение акцента отражает общую тенденцию доказательной медицины к учёту исходов, значимых для самого пациента, а не только для оценки технического успеха операции.

В работе Melland-Smith M. и соавт. [22], упоминавшейся выше в контексте дискуссии об одномоментном подходе, специально подчёркивается, что в течение первого года после симультанной реконструкции брюшной стенки и закрытия стомы качество жизни пациентов было выше, чем при этапном подходе. Этот результат — несмотря на сохраняющиеся разногласия относительно безопасности одномоментной хирургии — заставляет более взвешенно подходить к оценке отдалённых исходов и принимать во внимание не только хирургические, но и социальные, психологические, профессиональные аспекты восстановления.

С организационной точки зрения важное значение имеет работа Michalak J. и соавт. [10], обращающая внимание на необходимость информирования смежных специалистов — терапевтов, врачей общей практики, специалистов по уходу за раной — о специфических проблемах пациентов со стомой. Кишечная стома представляет собой не только хирургическую, но и комплексную медико-социальную проблему: пациент с длительно существующей стомой регулярно обращается к специалистам различных профилей, и качество междисциплинарного взаимодействия напрямую влияет на исходы. Формирование преемственности между стационаром, амбулаторным звеном и службой стома-терапевтов остаётся одной из задач, решение которой требует системных усилий на уровне организации здравоохранения.

Экономический аспект профилактики послеоперационных грыж получил убедительное обоснование в обновлённом руководстве Deerenberg E.B. и соавт. [15], где показано, что профилактическая установка сетки в группе риска не только клинически эффективна, но и экономически более выгодна по сравнению со стандартным ушиванием с последующим лечением осложнений. Этот тезис имеет важное практическое значение для систем здравоохранения с ограниченными ресурсами: вложения в первичную профилактику окупаются за счёт снижения частоты повторных госпитализаций, реопераций и длительной реабилитации. Аналогичные соображения справедливы и в отношении профилактической имплантации сетки при закрытии стомы у пациентов с колоректальным раком, что подтверждается данными Vu B.K. и соавт. [17] и Rios-Diaz A.J. [18].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ 25 публикаций зарубежных исследователей, посвящённых проблемам лечения больных с послеоперационными грыжами и кишечными стомами, демонстрирует устойчивый интерес профессионального сообщества к причинам формирования грыж, связи их развития с техникой создания стом и подходам к профилактике рецидивов. Очевидной тенденцией последних лет является рост частоты формирования кишечных стом, обусловленный увеличением числа экстренных операций по поводу осложнённых заболеваний органов брюшной полости, а также успехами хирургии колоректального рака и воспалительных заболеваний кишечника.

Вместе с тем тактика лечения пациентов с сочетанием кишечных стом и послеоперационных вентральных грыж до настоящего времени не разработана в виде единого клинического стандарта. Одна часть исследователей рассматривает закрытие стомы и реконструкцию брюшной стенки как этапы единого хирургического вмешательства; другая настаивает на их разделении во времени. Отсутствие масштабных проспективных рандомизированных исследований по данной проблематике остаётся главным препятствием для выработки доказательно обоснованных рекомендаций.

Технические достижения последних лет — совершенствование протезных материалов, развитие специализации в области колоректальной хирургии и хирургии брюшной стенки, внедрение лапароскопических и роботизированных методик — позволяют рассчитывать на постепенное сближение позиций и формирование сбалансированной тактики. Одномоментное лечение этих двух заболеваний во время одного хирургического вмешательства, по мнению ряда авторов [20], обеспечивает более быстрое физическое восстановление пациента, улучшение качества его жизни, сокращение времени ожидания операции и потенциальную экономию ресурсов системы здравоохранения. В то же время в клинической практике сохраняется широкий спектр ситуаций, в которых этапный подход остаётся предпочтительным.

Таким образом, в проблеме лечения больных с грыжами и кишечными свищами остаются вопросы, требующие дальнейшего изучения и решения. Ключевыми направлениями представляются: проведение многоцентровых проспективных исследований по оценке безопасности и эффективности одномоментного подхода; совершенствование шкал стратификации риска применительно к специфической популяции пациентов с кишечными стомами; разработка биомеханически обоснованных техник формирования стомы и имплантации сетчатых протезов; формирование клинических рекомендаций, учитывающих специфику экстренной и плановой хирургии. Дальнейшее накопление качественных доказательных данных позволит, как представляется, выработать более определённые ответы на остающиеся открытыми вопросы.