Лечение больных с местнораспространенными рецидивами рака кожи лица крио-лучевым методом

Лечение больных с рецидивами рака кожи лица является сложным. Рецидивные новообразования, располагающиеся на фоне рубцов после предыдущих вмешательств, имеют инфильтративный тип роста с нечёткими границами [1–3]. В Международных клинических рекомендациях рецидивы рака кожи относят к группе высокого риска повторного рецидива заболевания. Рекомендуется выполнять хирургическое удаление данных с морфологической оценкой краёв резекции. Показано, что после удаления рецидивов рака кожи частота повторных рецидивов заболевания выше и прогноз хуже, чем при первичных опухолях [1, 4, 5].

При удалении рецидивных злокачественных новообразований кожи в области лица возникают значительные дефекты тканей, что требует слож- ных реконструктивных вмешательств, которые не всегда приводят к удовлетворительным эстетическим, функциональным и отдаленным результатам [6–8]. Органы и анатомические структуры лица имеют большое функциональное и эстетическое значение, характеризуются неповторимым индивидуальным рельефом. Сохранение форм и функций тканей лица имеет особое значение и определяет качество жизни пациентов [9–12].

Одним из современных эффективных методов лечения больных раком кожи является криодеструкция опухоли. К преимуществам криогенного метода относится особая полноценная регенерация тканей с сохранением их форм и функций, образованием малозаметных, мягких, физиологичных рубцов. Однако при удалении рецидивных форм

рака кожи возможности криогенного метода недостаточно изучены, показания к его применению ограничены поверхностными формами новообразований [1, 13, 14].

При лечении больных базальноклеточным и плоскоклеточным раком кожи лица широко применяется лучевая терапия, которая позволяет сохранять местные ткани, обеспечивая хорошие эстетические и функциональные результаты. Продолжается изучение возможностей лучевой терапии при лечении местнораспространенных и рецидивных форм рака кожи [1, 15–18]. Экспериментальные исследования показали, что охлаждение злокачественного новообразования при определённых режимах сенсибилизирует клетки к последующему лучевому воздействию, что может способствовать повышению эффективности лечения [19, 20].

Материал и методы

С целью улучшения результатов лечения больных с местнораспространенными формами рака кожи лица нами разработан крио-лучевой метод, который основан на данных экспериментальных исследований. Крио-лучевое лечение осуществляется следующим образом. Непосредственно перед каждым сеансом лучевой терапии, за 10–15 мин до облучения, производится однократное локальное охлаждение опухоли с помощью криогенных аппаратов «КРИО-02», «КРИО-05», «КРИО-01 «Еламед» отечественного производства. В качестве хладоагента применятся жидкий азот. Применение отечественной криогенной техники, разработанной при участии клиницистов, а также данные экспериментальных исследований, проведенных в нашей клинике, позволяют выполнять управляемое, контролируемое локальное охлаждение тканей и прогнозировать эффекты криогенного воздействия [1].

При крио-лучевом лечении охлаждение, как правило, осуществляется способом криоорошения, реже применяется криогенное воздействие путем криоаппликации или сочетание данных способов. Охлаждение производится до температуры 0–-5ºС на клинически определяемой границе опухоли и здоровой ткани, при этом центральная часть новообразования, непосредственно контактирующая с криоинструментом, охлаждается до более низких температур. Выбор наиболее эффективного способа охлаждения зависит от размеров, локализации и клинической формы опухоли. При новообразо- ваниях с большой площадью поверхности применяется способ многопольного охлаждения, когда поля криогенного воздействия перекрывают друг друга по принципу «олимпийских колец».

Облучение опухоли ежедневно проводится с использованием электронного или фотонного излучения, генерируемого линейным ускорителем в разовой очаговой дозе 2–2,5 Гр 5 дней в нед до СОД 60–70 Гр. Поля лучевого воздействия зависили от размеров, формы и морфологического строения опухоли. В зону облучения включаются также окружающие опухоль здоровые ткани на расстоянии не менее 2–2,5 см от клинически определяемой границы новообразования. При лечении больных с распространенными рецидивами плоскоклеточного рака кожи лица в поля облучения включаются также зоны регионарного метастазирования на шее.

После достижения суммарной очаговой дозы 40– 45 Гр производится оценка степени регрессии новообразования. Разработанные режимы локального охлаждения исключают возникновение значительного отёка тканей, что позволяет в процессе лечения контролировать границы и степень регрессии опухоли. В случае полной регрессии новообразования лечение продолжается по радикальной программе до СОД 60–70 Гр. При наличии остаточной опухоли на втором этапе возможно выполнение хирургического или криохирургического вмешательства в плане комбинированного лечения.

Таким образом, в процессе крио-лучевого лечения центральная часть опухоли, наиболее радиоре-зистентная, подвергается криогенной деструкции, которая наступает в результате глубокого охлаждения до температур ниже «пороговой». В нижележащих тканях, находящихся в области более высоких температур, наступают изменения, повышающие чувствительность опухолевой ткани к лучевому воздействию. При крио-лучевом лечении по разработанному способу от сеанса к сеансу облучения в опухоли происходит кумуляция повреждений, а в окружающих здоровых тканях наблюдаются выраженные репаративные процессы. После подведения полной суммарной поглощенной дозы происходит дальнейшее разрушение опухолевых клеток, а в здоровых, окружающих опухоль тканях нарастают процессы репарации. Новизна метода подтверждена патентами РФ на изобретения (№ 2056876, приоритет от 18.12.1990; № 2257873, приоритет от 27.02.2004).

Крио-лучевой способ был применен при лечении 26 больных с местнораспространенными,

	Таблица 1 Распределение больных с рецидивами рака кожи лица по полу и возрасту
Пол	Возраст, лет Всего до 40 лет       40–49        50–59        60–69        70–79      80 и более         сего
Мужчины Женщины Итого	1               2               3               1               4               1           12 (46 %) 3              2              2              3              4          14 (54 %) 1              5              5              3              7              5         26 (100 %)

Таблица 2

Виды лечения, примененные по месту жительства у больных с рецидивами рака кожи до крио-лучевого лечения

Метод лечения	Лечение первичной опухоли	Лечение рецидивов первичной опухоли
Хирургическое лечение	12	3
Криодеструкция	10	6
Фотодинамическая терапия	3	2
Электрокоагуляция	1
Всего	26 (100 %)	11 (42,3 %)

Таблица 3

Локализация и размеры рецидивов рака кожи головы и лица

Локализация опухоли 2–3 см Размеры рецидивной опухоли 3–4 см Более 4 см ВСЕГО Кожа носа 5 9 14 (53,8 %) Височная область 1 1 2 (7,7 %) Кожа лобной области 2 1 3 (11,5 %) Щека 2 2 4 (15,4 %) Ушная раковина 1 1 2 (7,7 %) Теменная область 1 1 (3,9 %) Итого 6 (23 %) 15 (58 %) 5 (19 %) 26 (100 %) морфологически подтвержденными рецидивами базальноклеточного (n=21) и плоскоклеточного (n=5) рака кожи головы и лица (табл. 1), из них 12 мужчин, 14 женщин; 11 (44 %) пациентов находились в трудоспособном возрасте, при этом эстетические и функциональные результаты лечения приобретали особое значение. Во всех случаях рецидивы рака кожи возникли у больных, которые ранее получали противоопухолевое лечение в других лечебных учреждениях (табл. 2).

Противопоказанием к проведению крио-лучевого лечения являлась ранее проведенная лучевая терапия. Отмечено, что рецидивы рака кожи после лучевой терапии проявляют резистентность к повторному облучению, при этом клиническое течение заболевания приобретает более агрессивный характер и опухоль упорно рецидивирует. Лечение местнораспространенных рецидивов рака кожи после лучевой терапии, новообразований, поражающих ткани глазницы, слюнные железы, кости черепа и структуры основания черепа, мы осуществляли путём радикального хирургического удаления опухоли с одномоментной реконструкцией дефекта. В перечисленных клинических ситуациях крио-лучевое лечение не показано.

Во всех случаях размеры рецидивной опухоли превышали 2 см, при этом у большинства (77 %) больных максимальный размер новообразования был более 3 см. Поражение средней, так называемой «Н-зоны» лица, наиболее значимой с косметической и функциональной точки зрения и сложной для лечения наблюдалось у 22 (84,6 %) больных. Также необходимо учесть наличие выраженных рубцовых изменений тканей лица после ранее проведенного лечения, потенциально опасных в плане рецидива заболевания. Таким образом, во всех случаях имели место местнораспространенные рецидивы базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи лица (табл. 3).

Применение крио-лучевого метода лечения у данной группы больных было обусловлено рядом обстоятельств, связанных со сложностью клинических ситуаций. Все рецидивные новообразования поражали те или иные «критические», функционально и эстетически важные структуры лица – наружный нос, веки, ушную раковину, губы, при этом вовлечение тканей лица в опухолевый процесс было столь значительным, что эффективная реконструкция при хирургическом иссечении была бы невозможна. В ряде случаев выполнение хирургических вмешательств оказалось невозможным в связи с тяжёлым общим состоянием больных или их категорическим отказом от операции.

Результаты и обсуждение

В результате крио-лучевого лечения, проведенного по разработанной методике, полная регрессия опухоли была достигнута у 23 (88,5 %) больных. В 2 случаях при частичной регрессии опухоли было выполнено хирургическое удаление остаточной опухоли с одномоментной реконструкцией дефекта, в 1 случае – криодеструкция остаточной опухоли. В процессе крио-лучевого лечения, после его окончания и при последующем наблюдении осложнений не отмечено. Все пациенты хорошо переносили крио-лучевое лечение, у пожилых больных с тяжелой сопутствующей патологией не было отмечено обострения сопутствующих заболеваний и какого-либо ухудшения общего состояния.

При последующем наблюдении рецидивы рака кожи возникли у 3 (11,5 %) больных. Без при-

Таблица 4

Отдаленные результаты крио-лучевого лечения рецидивов рака кожи головы и лица в зависимости от локализации

Локализация опухоли

Рецидив

Регионарный метастаз

Отдаленные метастазы

Кожа носа (n=14)1

Височная область (n=2)–

Лобная область (n=3)–

Кожа щеки (n=4)1

Ушная раковина (n=2)1

Теменная область (n=1)–

Всего (n=26)                     3 (11,5 %)

Рис. 1. Больной М., 29 лет. Местнораспространенный рецидив плоскоклеточного рака кожи левой щеки после хирургического лечения по месту жительства. Опухоль имеет инфильтративную форму роста, распространяется до слизистой оболочки щеки, поражает носогубную складку, кожу верхней губы, опухолевая инфильтация достигает угла рта

1 (3,8 %)                      1 (3,8 %)

Рис. 2. Больной М. через 2 года после крио-лучевого лечения без признаков рецидива заболевания. Ткани и контуры лица сохранены, имеется малозаметный мягкий рубец в области левой щеки

знаков рецидива заболевания в сроки от 2 до 10 лет наблюдались 23 (88,5 %) больных (табл. 4). При длительных сроках мониторинга после лечения (от 2 до 14 лет) причиной смерти больных пожилого и преклонного возраста становились тяжелые сопутствующие заболевания, которые не были связаны со злокачественной опухолью кожи. Рак кожи явился причиной смерти 1 больной с инфильтративной формой плоскоклеточного рака кожи щеки в результате возникновения отдаленных метастазов в печени и костях скелета; 1 пациентка выбыла из-под контроля, однако до этого она наблюдалась более 2 лет без признаков рецидива.

Таким образом, распространенные рецидивы базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи лица были излечены у 25 (96 %) пациентов с максимальным сохранением форм и функций лица благодаря оптимальной регенерации тканей лица после крио-лучевого воздействия, при этом у 21 (80,1 %) больного удалось достичь стойкого излечения только при применении крио-лучевого метода. Пациенты трудоспособного возраста вер- нулись к прежней работе с сохранением качества жизни и полноценной реабилитацией после окончания лечения (рис. 1, 2).