Лечение гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов после продольной резекции желудка в ближайшем послеоперационном периоде

Цель исследования

Материалы и методы

Средний возраст пациентов составил Me=43 лет (диапазон от 29 до 64 лет), соотношение мужчин и женщин М:Ж=1:4. Средний индекс массы тела (ИМТ) перед бариатрическим вмешательством 42±6,2 кг/м2, на момент обращения и начала исследования 39±4,6 кг/м2. Пациенты были разделены на две группы: основная группа (группа 1, 21 пациент) проходила комплексное лечение,включающее базисную консервативную терапию ГЭРБ,дополненную эндоскопической инъекцией ботулотоксина в привратник, группа сравнения (группа 2, 23 пациента) получала только базисную консервативную терапию ГЭРБ.Группы были сопоставимы по основным параметрам: возрасту (Uэмп = 198,5, Uкр = 138, p > 0,05, зона незначимости), полу, срокам послеоперационного периода (Uэмп = 164, Uкр = 121, p > 0,05, зона незначимости).

В обеих группах исследования пациентам была назначена базисная консервативная терапия в соответствии с рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (2017 г, пересмотр 2020 г.) и включала назначение препаратов из групп ингибиторов протонной помпы и прокинетиков в стандартных терапевтических дозах [7]. В обеих группах не отмечено побочных действий лекарственных препаратов и негативных последствий после эндоскопической процедуры (в основной группе). В основной группе базисная консервативная терапия была дополнена эндоскопической инъекцией ботулотоксина в привратник.

Все пациенты, включенные в исследование, прошли анкетирование с использованием опросника GERD-HRQL (Gastroesophageal Reflux Disease-Health Related Quality of Life). Анкетирование проводилось всем пациентам три раза: первый раз до начала исследования, второй – через 1 месяц после начала лечения, третий – через 6 месяцев после начала лечения.

Статистическая обработка полученных данных выполнена при помощи программы SPSS Statistics 16.0. При непараметрическом распределении параметров рассчи- тывали медиану – Me. Динамическое сравнение связанных выборок, измеряемых в двух разных условиях, проводилось при помощи T критерия Вилкоксона, критический уровеньзначимости при проверке статистическихгипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.

Результаты и обсуждение

Процедура эндоскопической инъекции ботулотоксина в привратник представлена на рисунках 1-5, при этом ботулинический токсин вводили во время проведения фиброгастроскопии в суммарной дозировке 100 ЕД в пилорическую мускулатуру в четырех точках по диаметру (по 25 ЕД к каждую точку) с использованием иглы 21-го размера.

При поступлении по оценке GERD-HRQL отмечено превалирование симптомов,связанных с изжогой,в обеих группах, при этом качество жизни, оценивалось

Рис. 1. Эндоскопическая картина привратника при фиброгастроскопии Fig. 1. Endoscopic picture of the pylorus with fibrogastroscopy

Рис. 2. Эндоскопическая инъекция ботулотоксина в привратник, точка 1

Fig. 2. Endoscopic injection of botulinum toxin into the pylorus, point 1

Рис. 3. Эндоскопическая инъекция ботулотоксина в привратник, точка 2

Fig. 3. Endoscopic injection of botulinum toxin into the pylorus, point 2

Рис. 4. Эндоскопическая инъекция ботулотоксина в привратник, точка 3

Fig. 4. Endoscopic injection of botulinum toxin into the pylorus, point 3

Рис. 5. Эндоскопическая инъекция ботулотоксина в привратник, точка 4

Fig. 5. Endoscopic injection of botulinum toxin into the pylorus, point 4

пациентами, в основном, как неудовлетворительное (табл. 1).

Данные опросника GERD–HRQL представили следующую картину: при поступлении (перед началом лечения) статистически значимых различий в исследуемых группах не обнаружено (Uэмп = 180,5, Uкр = 138 следовательно, Uэмп > Uкр и находится в зоне незначи-

Fig. 6. X-ray of the stomach in a patient with GERD and HH before endoscopic injection of botulinum toxin into the pylorus

Таблица 1.

Результаты анкетирования пациентов по опроснику GERD-HRQL до начала лечения

The results of the patient survey on the GERD-HRQL before treatment

Table 1

Результат анкетирования	Группа 1 (n=21)	Группа 2 (n=23)	Достоверность различий
Общая сумма баллов ( Me )	31,5±4,02	30,1±3,14	p>0,05
Сумма баллов, характеризующая изжогу ( Me )	22,24±3,62	23,82±3,86	p>0,05
Самооценка своего состояния
удовлетворены	0 (0%)	1 (4,3%)
нейтрально	5 (23.8%)	7 (30,5%)
неудовлетворены	16 (76,2%)	15 (65,2%)

Рис. 8. Сравнительный анализ групп при поступлении по опроснику GERD–HRQL (диаграмма размаха/box plot) Fig. 8. Comparative analysis of groups upon admission according to the GERD–HRQL (box plot)

Рис. 9. Динамика изменений средних показателей балльных оценок по опроснику GERD-HRQL Fig. 9. Dynamics of changes in the average scores according to the GERD-HRQL мости p>0,05), средняя балльная оценка в первой группе составила Me = 31,5 [16; 43] баллов, во второй группе Me = 31,0 [15; 44] балла (рис. 8).

При дальнейшем наблюдении и анкетировании пациентов, отмечено, что в основной группе через 1 месяц после инъекции ботулотоксина общая балльная оценка снизилась до Me = 9,4 баллов, что достоверно (p< 0,05) демонстрировало положительную динамику в течение ГЭРБ. Некоторая положительная динамика присутствовала и в группе сравнения, однако не получено достоверных различий с общей балльной оценкой при поступлении в той же группе (p > 0,05), а полученные данные отражали эффективность консервативной терапии. Через 3 месяца наблюдения балльные оценки в обеих группах статистически сопоставимы со значениями опросника GERD–HRQL через 1 месяц (p > 0,05) и показывали высокий уровень контроля над явлениями ГЭРБ в основной группе. Спустя 6 месяцев с начала лечения в основной группе отмечается некоторое увеличение общей средней оценки до Me = 16,2, что вероятно, связано с завершением клинического эффекта препарата ботулотоксина, тем не менее, средняя оценка достоверно ниже, чем в группе сравнения (p < 0,05), а общая удовлетворенность пациентов относительно контроля над симптомами ГЭРБ составляла 85 % (удовлетворительно + нейтрально). В группе сравнения спустя 6 месяцев не отмечено значимой и достоверной динамики,а общая неудовлетворенность состоянием сохранилась у 65 % пациентов (рис. 9.).

Полученные результаты показывают, что целенаправленное воздействие на внутрижелудочное давление достаточно эффективно помогает уменьшить клинические проявления ГЭРБ у пациентов после ПРЖ. При этом манипуляция безопасна, технически проста, не требует специальной подготовки и оборудования,и может быть проведена амбулаторно.

Заключение