Лечение хронического генерализованного пародонтита у женщин в постменопаузе

ральной плотности костной ткани, микроциркуляции, иммунного статуса. Все это создает предпосылки для формирования и прогрессирования воспалительных заболеваний пародонта [2].

Среди причин развития и прогрессирования па-родонтальной патологии в постменопаузе авторы указывают следующие: повышение микробной обсе-мененности в условиях приобретенного иммунодефицита, нарушение нейротрофической регуляции, приобретенную соматическую патологию (сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы), но большинство исследователей связывают развитие пародонтита со снижением минеральной плотности кости (МПК) осевого скелета, постменопаузальным остеопорозом и сопряженной с ним резорбцией альвеолярной кости [3].

Проблемы взаимосвязи метаболизма альвеолярной кости и костной системы организма в целом остаются предметом дискуссий. Руководствуясь накопленными данными, Американская стоматологическая ассоциация [4] рассматривает остеопороз как фактор риска развития воспалительных заболеваний пародонта. Однако существуют исследования, авторы которых отрицают связь потери минеральной плотности кости скелета с развитием генерализованного пародонтита в постменопаузе [5]. Противоречивость результатов исследований показывает многофакторность ассоциации альвеолярной потери костной массы и генерализованного остеопороза и требует дальнейшего изучения.

Поиск методов регуляции костного метаболизма при пародонтите обратил внимание стоматологов на антирезорбтивные средства. Учитывая эффекты бисфосфонатов, представляется возможным применение этих препаратов для лечения и профилактики костной резорбции и деструкции у пациентов с пародонтитом. Клинические данные свидетельствуют о том, что бисфосфонаты, в частности алендронат и ризедронат, оказывают благоприятное влияние на течение заболеваний пародонта [6]. Показано, что применение этих препаратов позволяет достичь эффективных результатов при лечении больных с генерализованным пародонтитом, остановить прогрессирующую убыль альвеолярного гребня и стимулировать процессы репаративной регенерации [7].

Цель: оценка эффективности комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита у женщин в постменопаузе с применением золедроновой кислоты.

Материал и методы. Под наблюдением находились 90 пациенток с хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП), диагноз заболевания пародонта был впервые установлен в постменопаузе. Из них: 60 пациенток с ХГП на фоне генерализированного остеопороза (средний возраст 57,30±0,65 года, возраст наступления менопаузы 48,23±0,85 года, длительность менопаузы 7,2±0,43 года) и 30 пациенток с ХГП в постменопаузе с нормальной минеральной плотностью костной ткани (средний возраст 55,92±0,49 года, возраст наступления менопаузы 48,37±0,92, длительность менопаузы 7,40±0,59 года), составивших группу сравнения. Среди пациенток с остеопорозом ХГП легкой степени тяжести определялся у 16 человек, средней степени у 24, тяжелой у 20. Среди пациенток с нормальной минеральной плотностью костной ткани ХГП легкой степени тяжести диагностирован у 8 человек, средней степени у 13, тяжелой у 9. Тяжесть ХГП в указанных группах пациенток была сравнима. Контрольную группу составили 20 практически здоровых женщин (средний возраст 44,7±0,7 года).

Критериями исключения пациентов из исследования служили: сопутствующая патология внутренних органов с тяжелой функциональной недостаточностью, сахарный диабет, опухоли любой локализации; наличие заболеваний, сопровождающихся изменением костного обмена.

Для рентгенологического обследования зубочелюстной системы применяли ортопантомографию, при которой оценивали степень атрофии альвеолярного гребня с по индексу Фукса. Характеристику кортикального слоя нижней челюсти проводили на основании индекса MCI по Klemetti Е. с соавт. (1994). Ортопантомографию дополняли рентгеновской компьютерной томографией с оценкой плотности кост- ной ткани по шкале Хаунсфилда в зонах согласно рекомендациям Ulm C. с соавт. (2009) [8]: угол нижней челюсти и тело нижней челюсти в области второго моляра.

В ротовой жидкости методом иммунофермент-ного анализа определяли концентрацию остеокальцина и уровень С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена I типа (CL) (Nordic Bioscience, Дания).

Оценку минеральной плотности костной ткани (денситометрию) проводили по технологии DXA на денситометре «Prodigy-5» (Lunar, США). Остеопороз устанавливали на основании исследования минеральной плотности костной ткани (МПКТ) (по Т-критерию) в поясничном отделе позвоночника в области L1–4 и проксимальных отделов бедренных костей.

В план пародонтологического лечения входили санация и профессиональная гигиена полости рта; антибактериальная и противовоспалительная терапия; хирургическое лечение по показаниям.

Для оценки возможности медикаментозной коррекции минерального обмена перед хирургическим пародонтологическим лечением пациентки с ХГП на фоне постменопаузального остеопороза разделены на 2 группы;

• 1)    30 пациенток группы А принимали «Кальций Д3 Никомед» (Такеда Никомед) по 2 таблетки (1 таблетка содержит 500 мг кальция и 200 МЕ витамина Д) в течение 18 месяцев в рамках исследования.

• 2)    30 пациенток группы В получали золедроновую кислоту — препарат «Акласта», 5 мг/100 мл (Новартис Фарма) 5 мг 1 раз в год внутривенно и «Кальций Д3 Никомед» в течение 18 месяцев в рамках исследования.

Все медикаментозные препараты назначались специалистами центра остеопороза.

Контроль эффективности лечения проводили не ранее чем через 18 месяцев после его окончания. Полученные материалы обрабатывали с использованием программ EXCEL и Statistical Package for Social Science (SPSS) version 16.0.

Результаты. Среди обследованных пациенток с ХГП на фоне постменопаузального остеопороза 16 (26,7%) имели поражение пародонта легкой, 24 (40,0%) средней, 20 (33,3%) тяжелой степени тяжести. В группе пациенток с ХГП на фоне нормальной МПКТ 8 (26,7%) имели пародонтит легкой, 13 (43,3%) пародонтит средней, 9 (30,0%) пародонтит тяжелой степени тяжести, то есть группы были сравнимы по тяжести заболевания (p>0,05). При анализе клинических особенностей пародонтита в сравниваемых группах пациенток установлено, что активность воспалительно-деструктивного процесса в пародонте (по результатам индексной оценки его состояния) не различалась. Пациентки с пародонтитом и остеопорозом лучше соблюдали гигиену ротовой полости, чем женщины с нормальной МПКТ (табл. 1).

У пациенток сравниваемых групп с ХГП выявлена значительная убыль костной ткани межальвеолярных перегородок, что соотвентствует индексу Фукса как 1/2–2/3 корня, статистически значимо более тяжелые признаки резорбции имели место у пациенток с генерализованным остеопорозом. В группе женщин с ХГП на фоне нормальной МПКТ убыль костной ткани на верхней и нижней челюстях была одинакова. У пациенток с ХГП на фоне остеопороза резорбция альвеолярных частей была более выражена на верхней челюсти, чем на нижней (см. табл. 1). Кортикаль-

Таблица 1

Характеристика состояния пародонта пациенток с ХГП на фоне постменопаузального остеопороза и нормальной МПК

Признак или симптом	Степень тяжести пародонтита	Группа пациенток с ХГП и
		нормальной МПК, n=30	остеопорозом, n=60
		M±m	M±m
	легкая	2,47±0,04	1,78±0,04*
Индекс гигиены (УИГР)	средняя	2,55±0,03	1,82±0,03*
	тяжелая	2,60±0,03	1,86±0,04*
	легкая	2,29±0,11	2,33±0,06
Степень кровоточивости десны	средняя	2,48±0,10	2,55±0,08
	тяжелая	2,63±0,04	2,60±0,04
	легкая	2,45±0,04	2,92±0,04*
Рецессия десны	средняя	3,36±0,05	4,43±0,05*
	тяжелая	5,42±0,05	6,57±0,04*
	легкая	44,22±1,37	47,56±1,45
РМА	средняя	58,36±1,29	60,32±1,79
	тяжелая	63,50±2,37	62,85±2,33
	легкая	3,44±0,08	3,58±0,08
ПИ	средняя	5,78±0,12	5,86±0,15
	тяжелая	7,25±0,14	7,33±0,12
	легкая	0,62±0,03	0,40±0,04*
	средняя	0,50±0,03	0,34±0,03*
Индекс Фукса (верхняя челюсть)		0,46±0,04	0,28±0,03*
	тяжелая
	ВСЕГО	0,51±0,03	0,33±0,03*
	легкая	0,65±0,03	0,50±0,04*
	средняя	0,53±0,03	0,43±0,03*
Индекс Фукса (верхняя челюсть)		0,46±0,04	0,38±0,03*
	тяжелая
	ВСЕГО	0,54±0,03	0,42±0,03*
	легкая	5,25±0,04	4,23±0,02*
	средняя	4,56±0,03	3,50±0,03*
Кортикальный индекс		4,40±0,04	3,16±0,02*
	тяжелая
	ВСЕГО	4,68±0,04	3,56±0,03*

П р и м еч а н и е : * — показатели имеют статистически значимые различия с данными у пациенток с ХГП и нормальной МПК (p<0,05).

ный индекс, характеризующий состояние кортикальной кости нижней челюсти, также был достоверно ниже в группе женщин с ХГП на фоне остеопороза.

При изучении маркеров ремоделирования костной ткани установлено, что у пациенток с ХГП на фоне остеопороза в ротовой жидкости повышен уровень С-терминального телопептида коллагена 1-го типа, уменьшено содержание остеокальцина соответственно нарастанию степени тяжести поражения пародонта (табл. 2). Среди женщин с ХГП на фоне нормальной МПКТ маркеры ремоделирования костной ткани в ротовой жидкости были изменены только при пародонтите тяжелой степени, когда имела место выраженная резорбция костной ткани десны.

Пациентки с ХГП обследованы в динамике лечения. Терапия остеопороза назначалась специалистами центра остеопороза на базе Клиники профпато-логии и гематологии Саратовского государственного медицинского университета им. В. И. Разумовского и включала препараты кальция или препараты каль- ция и золедроновую кислоту на этапе, предшествующем хирургическому лечению. Установлено, что через 18 месяцев после лечения у пациенток с ХГП группы А, получавших только препараты кальция, в 40% случаев имел место рецидив заболевания пародонта, продолжалась потеря зубов пациентками. В группе В, где пациентки с ХГП получали лечение фонового остеопороза в виде препаратов кальция и золедроновой кислоты, рецидив пародонтита наблюдали в 16,7% случаев. Важно отметить, что потери зубов в этот период не зарегистрировано.

Положительная динамика клинической картины ХГП согласуется с рентгенологическими данными, когда на фоне базисного лечения генерализованного остеопороза антирезорбртивными препаратами улучшились показатели состояния костной ткани челюсти: увеличились индекс Фукса и кортикальный индекс, а у пациентов группы А эти значения остались неизменными (табл. 3). В соответствии с динамикой рентгенологической картины в ротовой жидко-

Таблица 2

Показатель	Степень тяжести пародонтита	Контрольная группа, n=20	Группа пациенток с ХГП и
			нормальной МПК, n=30	остеопорозом, n=60
	легкая		23,34±0,77	16,53±0,92*#
	средняя		22,55±0,53	14,70±0,50*#
Остеокальцин, нг/мл		25,12±0,79
	тяжелая		18,60±0,37*	12,75±0,56*#
	ВСЕГО		21,54±0,49*	14,27±0,78#
	легкая		0,25±0,02	0,38±0,02*#
CL, нг/мл	средняя	0,23±0,02	0,26±0,02	0,44±0,02*#
	тяжелая		0,30±0,02*	0,50±0,02*#
	ВСЕГО		0,27±0,02*	0,45±0,02#

П р и м еч а н и е : * — показатели имеют статистически значимые различия с данными у практически здоровых лиц (p<0,05); # — показатели имеют статистически значимые различия с данными у пациентов с ХГП и нормальной МПК (p<0,05).

Таблица 3

Признак или симптом	Группа пациенток с ХГП и остеопорозом
	До лечения, n=60	После лечения: группа А, n=30	После лечения: группа В, n=30
Индекс Фукса (верхняя челюсть)	0,40±0,04	0,42±0,03	0,50±0,04*#
Индекс Фукса (верхняя челюсть)	0,50±0,04	0,49±0,04	0,54±0,03*#
Кортикальный индекс	4,23±0,02	4,22±0,03	4,42±0,02*#

П р и м еч а н и е : * — показатели имеют статистически значимые различия с данными у пациентов с ХГП до лечения (p<0,05); # — показатели в группе В имеют статистически значимые различия с данными у пациентов группы А (p<0,05).

Таблица 4

Признак или симптом	Группа пациенток с ХГП и остеопорозом
	До лечения, n=60	После лечения: группа А, n=30	После лечения: группа В, n=30
Остеокальцин, нг/мл	14,27±0,78	16,45±0,87*	21,56±0,34*#
CL, нг/мл	0,45±0,02	0,42±0,03	0,37±0,03*#

П р и м еч а н и е : * — показатели имеют статистически значимые различия с данными у пациентов с ХГП до лечения (p<0,05); # — показатели в группе В имеют статистически значимые различия с данными у пациентов группы А (p<0,05).

Маркеры ремоделирования костной ткани в ротовой жидкости у пациенток с ХГП на фоне постменопаузального остеопороза и нормальной МПК

Рентгенологические параметры состояния пародонта пациенток с ХГП на фоне постменопаузального остеопороза и нормальной МПК в динамике лечения

Маркеры ремоделирования костной ткани в ротовой жидкости у пациенток с ХГП на фоне постменопаузального остеопороза и нормальной МПК в динамике лечения

сти у пациенток с ХГП группы В, получавших лечение остеопороза золедроновой кислотой, восстанавливались показатели костного ремоделирования и имели статистически значимо лучшую динамику, чем у пациенток группы А.

Обсуждение. По полученным данным можно заключить, что ХГП у пациенток с системным остеопорозом по тяжести воспалительно-деструктивных изменений десны не имеет различий с течением заболевания у женщин с нормальной МПКТ. Пародонтит при генерализованном остеопорозе протекает на фоне поддержания большинством пациенток гигиены полости рта, при этом заболевание носит прогрессирующий характер, о чем свидетельствует рецессия десны, атрофия альвеолярного гребня челюсти (по индексу Фукса), более значительные, чем у пациенток с нормальной МПКТ. Особенность изменений костной ткани десны при ХГП на фоне постменопаузального остеопороза — генерализованный характер, равномерно в области всех зубов.

Следовательно, пародонтит — мультифакторное заболевание, ведущим фактором которого является микробная бляшка. Не вызывает сомнения тот факт, что остеопороз не может быть определяющим фактором в формировании заболеваний пародонта, но при уже имеющемся воспалительно-деструктивном поражении пародонта может служить триггером ре-цидивирования и прогрессирования заболевания. Потенциальные механизмы, которые прямо или косвенно имеют значение в формировании и прогрессировании заболеваний пародонта, включают низкую плотность костной ткани в полости рта, костную резорбцию как воспалительную реакцию на пародонтопатогенную инфекцию, генетическую предрасположенность. Очевидно, что снижение минеральной плотности костной ткани осевого скелета оказывает влияние на состояние костной части пародонта и может быть отнесено к факторам риска развития патологии пародонта невоспалительного характера.

Введение в комплексное лечение пародонтита у женщин с постменопаузальным остеопорозом антирезорбтивного средства — золедроновой кислоты — позволяет достичь длительной ремиссии заболевания пародонта, сопровождающейся восстановлением альвеолярной кости и зубодесневого прикрепления.

Выводы:

• 1.    Постменопаузальный остеопороз усугубляет течение пародонтальной патологии, что проявляется достоверно значимым нарастанием потери зубодесневого прикрепления (p<0,05) и большей степенью резорбции костной ткани.

• 2.    Для пациенток с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне постменопаузального остеопороза в ротовой жидкости характерно повышение уровня С-терминального телопептида коллагена 1-го типа, уменьшение содержания остеокальцина. Изменение маркеров ремоделирования костной ткани в ротовой жидкости может служить дополнительным диагностическим критерием состояния костной ткани десны при воспалительных заболеваниях пародонта на фоне остеопороза.

• 3.    Лечение пациенток с пародонтитом в постменопаузе необходимо проводить совместно стоматологам и специалистами центра остеопороза. Золедроновая кислота с антирезорбтивной целью может быть назначена после проведения консервативного этапа лечения пародонтита. Назначение золедроновой кислоты позволяет достичь длительной ремиссии заболевания пародонта, сопровождающейся восстановлением альвеолярной кости и зубодесневого прикрепления.