Лечение эхинококкоза легких, осложненного пециломикозом, у взрослых больных

Учеными Первого московского государственного медицинского университета (ПМГМУ) им. И. М. Сеченова, Российского государственного медицинского университета, Самаркандского государственного медицинского института (РУз) внесен большой вклад в изучении нового грибкового заболевания пе-циломикоз [2, 6, 7]. Возбудителем заболевания являются грибы рода Paecilomyces , которые отнесены к условно патогенным. Учеными были обследованы на пециломикоз около 3-х тысяч больных с различными диагнозами и 987 клинически здоровых лиц – студентов медицинских вузов. Во всех случаях были выявлены в крови больных и здоровых сферулы грибов пеци-ломицесов. Эхинококковые кисты от 879 больных, прооперированных по поводу эхинококкоза различной локализации, содержали грибы рода Paecilomyces .

Таким образом, эхинококкоз и пециломикоз стали народнохозяйственной и медицинской проблемой. В данном сообщении мы приводим материалы хирургического лечения эхинококкоза легких, осложненного пециломикозом, а также – по химиотерапии эхинококкоза.

Материлы и методы

По современным методикам [1–9] стали проводить обследования больных эхинококкозом и клинически здоровых лиц. В опубликованных нами работах [9–11] было показано, что грибы рода Paecilomyces являются условно патогенными и носительство их повсеместно. Исследователи [2, 9–11] за норму содержания сферул гриба пециломицесов приняли до 6 тыс. в одном мкл крови. Эксперименты выполнены на 48-ми 39дневных цыплятах, на 60-ти хлопковых крысах, 80-ти белых крысах, на 115-ти каракульских ягнятах, 70-ти кроликах, на на 190 белых нелинейных мышах. В предлагаемом сообщении нами использованы материалы с 1995 по 2011 годы лечения эхинококкоза и освещаем несколько разделов работы, исходя из интенсинвазированности пецилоломицессами больных эхинококкозом.

Первый раздел: хирургическое лечение 132 больных эхинококкозом легких (86 больных с неосложненным и 46 – с осложненным эхинококкозом легких). Количество сферул гриба пециломицесов в 1 мкл крови 7,25±1,15 тыс. Это больные,у которых нет осложнения эхинококкоза пециломикозом.

Второй раздел: в 1995, 1996 гг. 27 больных с эхинококкозом легких получили химиотерапию мебендазолом. 45 больным эхинококкозом печени также проведена химиотерапия мебендазолом. 72 больных количество сферул грибов пециломицесов 11,75±1,25 тыс. в 1 мкл крови. Эхинококкоз, осложненный пеци-ломикозом.

Третий раздел с 1997 года 197 больным проведена химиотерапия альбендазолом в дозе 12 мг/кг в сутки в течение 30 дней. Количество сферул грибов пециломицесов 12,55±1,45 тыс. в 1 мкл крови. Эхинококкоз, осложненный пециломикозом.

Четвертый раздел. Нами прооперированы 112 больных эхинококкозом легких, осложненным пециломикозом и ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких, 2, 3, 4-й стадии), в том числе 59 больных неосложненным эхинококкозом легких в сочетании с пециломикозом и 53 больных осложненным эхинококкоз легких в сочетании с пециломикозом.

Экспериментально доказано, что глицерин и перекись водорода являются эффективными противозародышевыми средствами при оперативных вмешательств по поводу эхинококкоза. Зародышевые протосколексы погибают быстро от глицерина и перекиси водорода. При оперативных вмешательствах применялся нами один из агентов.

Нами было установлено, что при любой форме пециломикоза у больных нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы. 112 больных эхинококкозом легких, осложненным пецило-микозом, 25 клинически здоровых лиц обследованы эхокардиографически в М-, В- и в допплер-режимах с помощью аппарата SO-NOS-100 CF по общепринятой методике [1]. Изучали размеры полостей сердца и связанных с ним сосудов: аорты (Ао), левого предсердия (ЛП), правого желудочка (ПЖ), центральную и внутрисердечную гемодинамику: фракцию выброса (ФВ), ударный и минутный объемы (УО и МО) левого желудочка, степень укорочения переднезаднего размера левого желудочка в систолу (ФУ), конечные систолические и диастолические объемы и размеры левого желудочка (КСО и КДО, КСР и КДР), толщину межжелудочковой перегородки (Тмжп) толщину задней стенки и интеграл массы миокарда левого желудочка (ТЗСлж и ИММлж), диастолическую функцию по параметрам трансмитрального кровотока, регистрируемого в импульсном допплеровском режиме. Устанавливали скорости и интеграл линейной скорости раннего (Е и Еi) и позднего (A и Ai) диастолического наполнения, нормализованную максимальную скорость раннего наполнения (Енорм), их соотношения (Е/А, Ei/Ai), время изоволюмического расслабления (ВИР), фракцию предсердечного наполнения (ФПН).

Применены современные достижения МРТ, а также муль-тиспиральной компьютерной томографии высокого разрешения на МСКТ Somaton Emotion 6 «Siemens» (Германия ).

Все данные обработаны методом стандартной вариационной статистики. Достоверность результатов оценивали по t-критерию Стьюдента в пределах 95–99% надежности. Проведен статистический анализ.

Результаты и обсуждение

В экспериментах нами установлено, грибы рода Paecilomyces обладают трансформацией в двух направлениях: трансформация мицелиальной формы гриба Paecilomyces variotii в тканевую паразитическую в виде шарообразных сферул, которые при ларвальном эхинококкозе переходят в мицелиальную форму, так как капсула кист является благоприятной средой для развития мицелия гриба.

Рост и агрессивность личиночного эхинококка в легких человека связана с наличием в фиброзной оболочке мицелия гриба рода Paecilomyces , из которого нами впервые выделена, активной гиалуронидазы, лизирующей клетки организма хозяина.

Эхинококкоз легких, осложненный пециломикозом тканевой формы, может осложняться мицелиальной формой гриба рода Paecilomyces с поражением ногтей и кожи больных, что требует особого лечения после оперативных вмешательств по поводу эхинококкоза.

Приводим наши результаты хирургического лечения 132 больных эхинококкозом легких (86 больных с неосложненным и 46 – с осложненным эхинококкозом легких). Из них 118 (90,28%) произведены миниинвазивные оперативные вмешательства.

С неосложненным эхинококкозом легких оперировано 86 больных, 46 больных – с осложненным эхинококкозом легких. Из них с нагноением – 12 (26,09%), с прорывом в бронх – 28 (60,87 %), в плевральную полость – 6 (13,04%). При нагнов-шихся кистах легкого с признаками выраженной гнойной интоксикации производили трансторакальное дренирование кисты под контролем торакоскопа.

При неосложненном эхинококкозе легких только у 14 (87,5%) пациентов из 16 намеченных оказалось возможным провести эхинококкэктомию чисто торакоскопически через троакарные проколы. В 2 (12,5%) случаях интраоперационные технические трудности потребовали перехода на мини-торакотомию. Размеры кист варьировали от 5 до 8 см. В 3 (21,43%) случаях после торакоцистоскопии произведена частичная перицистэктомия и из-за отсутствия бронхиальных свищей произведен капитонаж по Вишневскому. В 2 (14,28%) случаях остаточная полость ликвидирована по Вахидову. И в остальных 9 (64,29%) случаях фиброзная полость ликвидирована по Боброву.

В 61 случае выполнена видеоторакоскопическая эхинококэкто-мия с применением мини-доступа. Размеры кист варьировали от 10 до 17 см. В 2 (3,28%) случаях удалены по 3 кист, еще у 3 (4,92%) – по 2 кисты. Капитонаж полости производили в зависимости от конфигурации и объема кисты. При двусторонней локализации кист у 7 (63,64%) больных произведены поэтапные операции, а в 3 (36,36%) случаях – одномоментная эхинококкэктомия. 11 (12,79%) больным эхинококкэктомия из легкого произведена из широкого торакотомного доступа. У всех больных применена переднебоковая торакотомия. Следует признать, что эхинокок-кэктомия из легких торакотомным доступом чаще всего производилась только лишь при сложных случаях эхинококкоза.

В основном у 84 (97,67%) произведены органосохраняющие операции с ликвидацией остаточной полости в легком шовной пластикой в различных модификациях. У 2 (1,52%) больных при краевом расположении и с пневмоциррозом произведена краевая резекция легкого с эхинококковой кистой.

С прорывом кисты в бронх без явных признаков нагноения оперировано 28 больных. У 12 (42,86%) больных кисты локализовались в правом, у 9 (32,14%) – в левом легком и в 7 (25%) случаях отмечено двухстороннее расположение кист. У 2 больных диагностировано по 3 кисты в одном легком и у 5 – по 2 кисты. У 25 (89,29%) больных операции выполнены миниторакотом-ным путем. В данной категории из-за возможных осложнений мини-доступ производился без предварительной торакоскопии. В 2 (8%) случаях из мини-доступа удалось убрать по 3 кисты из одной доли, а у 4 (16%) больных удалены по 2 кисты из двух долей. В 7 случаях локализация кист была двухсторонней.

У 4 (57,14%) больных первым этапом произведены операции на стороне осложненной кисты. У 3 (42,86%) больных проведена одномоментная операция через мини-доступы.

У наших больных в 6 случаях при рентгенологическом исследовании выявлен гидропневмоторакс. У всех больных выполнили операцию через миниторакотомный доступ после предварительной торакоскопии, где выявили прорыв эхинококковой кисты в плевральную полость.

В большинстве случаев – у 42 (91,30%), произведены органосохраняющие операции с пластикой остаточной полости в различных модификацииях. Показанием к лобэктомии у 2 (1,52%) пациентов явились случаи осложненного эхинококкоза, при которых кисты занимали всю долю легкого и привели к ее пневмоциррозу.

По нашему мнению, проведение торакоскопической эхино-коккэктомии требует дальнейшего технического усовершенствования. В этом отношении проще выполнима и эффективна по результатам эхинококкэктомия из миниторакотомного доступа. Вместе с тем следует признать, что эхинококкэктомия из торакотомного доступа чаще всего показана при рецидивном эхинококкозе грудной полости и иногда при осложненном течении заболевания.

Одномоментные операции из мини-доступов при двустороннем эхинококкозе легких или в сочетании с печенью являются операциями выбора и могут выполняться у больных с хорошими функциональными показателями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Профилактика предусматривала назначение препарата как дополнение к хирургическому методу у пациентов с неосложненными кистами, оперированных по поводу осложненного эхинококкоза, а также после оперативных вмешательств при неосложненном эхинококкозе в случае непреднамеренного опорожнения содержимого кисты в брюшную или плевральную полости.

С 1995 года с целью профилактики послеоперационного рецидива стали применять мебендазол в дозе 50 мг/кг в сутки. Лечение начинали через месяц после операции и курс лечения состоял из 30–35 дней. С целью профилактики рецидива химиотерапия назначена 81-му больному, оперированному по поводу эхинококкоза.

26 больных с эхинококкозом легких получили химиотерапию, у 7 из них был осложненный процесс. В 4 случаях кисты были множественными. 15 (57,69%) больным проведен один курс терапии в течение 35 дней. 4 (15,39%) больным проведены по 2 курса и 7 (26,92%) больным с прорывом кисты в бронх назначены по 3 курса.

45-ти больным эхинококкозом печени также проведена химиотерапия мебендазолом. 29 (64,44%) больным проведены по одному курсу. 12 (26,67%) больным с множественными кистами печени проведены по 2 курса и 4 (8,89%), у которых во время операции отмечен прорыв кисты в желчные пути, проведены по 3 курса. Лишь 2 больных не смогли принять полный курс терапии из-за выраженного рвотного рефлекса после приема мебендазола.

Также 8 больным сочетанным эхинококкозом легких и печени проведены по 3 курса терапии после второго этапа операции.

Всем больным перед началом, в середине и после курса терапии проводились контрольные общий и биохимический анализы крови.

С 1997 года 197 больным проведена химиотерапия альбендазолом в дозе 12 мг/кг в сутки в течение 30 дней. Одним из положительных свойств данного препарата является его малотоксич-ность, что позволяет его использовать достаточно длительными курсами со значительно меньшим риском развития побочных эффектов. Механизм действия альбендазола связан с ингибицией полимеризации бета-глобулина, нарушением активности цитоплазматической микротубулярной системы клеток гельминтов, подавлением утилизации глюкозы и снижением образования АТФ, таким образом, приводя к гибели паразита.

69-ти больным эхинококкозом легких назначена химиотерапия альбендазолом. По одному курсу проведена 33 (47,83%) больным с одиночными кистами, 11 (15,94%) – с множественными кистами и 25 (36,23%) больным с осложненным эхинококкозом проведены по 3 курса химиотерапии альбендазолом.

107 больным эхинококкозом печени также проведена химиотерапия альбендазолом. 72 (67,29%) больным проведены по одному курсу, а 32 (29,91%) больным с множественными кистами печени и 3 (2,80%) – с прорывом кисты в брюшную полость, проведены по 3 курса.

21-му больному с сочетанным эхинококкозом легких и печени проведены по 3 курса химиотерапии.

Побочные явления носили умеренный и временный характер и не влияли на курс лечения. Так, у 8 больных в течение первых суток после приема мебендазола были умеренные боли в животе с легкой тошнотой. Еще у 3 больных отмечалось недомогание с головокружением в течение недели. Среди больных, принимавших мебендазол, при контрольном рентгенологическом исследовании у 6 больных через 6 месяцев выявлен рецидив заболевания в легких.

Эффективность лечения альбендазолом гидатидозного эхинококкоза печени и легких колебалась от 58,37% до 82,23%, рецидивы отмечены в среднем у 17,77% пациентов.

Химиотерапия использовалась в послеоперационном периоде при нерадикальных эхинококкэктомиях, когда по различным причинам отдельные мелкие кисты заведомо удалить не удавалось. Лечебная схема использовалась также как самостоятельный метод лечения у больных с множественным поражением органов мелкими эхинококковыми кистами, не подлежащими оперативному удалению; при одиночных небольших, до 3 см, в диаметре кистах, расположенных в труднодоступных зонах; в случаях раннего выявления рецидива заболевания.

С лечебной целью альбендазол применен у 38 больных. Эти больные были условно разделены на 3 категории: первая – 7 больных с первичной кистой; вторая – 9 больных с множественной формой эхинококкоза; третья – 22 больных, у которых выявлен ранний рецидив.

В первой группе (n=7) с эхинококкозом легких – 5, печени – 2 больных. Кисты легких во всех случаях обнаружены во время профилактических рентгенологических исследований. В 4 случаях кисты локализовались в правом и у 1 больного в левом легком. Что касается размеров кист, то мелкие кисты (до 3 см) отмечены у 4 больных и лишь в 1 случае – размер кисты доходил до 4 см. Осложненных кист не было.

Всем больным эхинококкозом легких назначали терапию альбендазолом. По одному курсу – 2 (40%) больным с мелкими кистами. На 20 сутки после начала приема препарата у одного больного и на 32 сутки у второго больного произошел прорыв кисты в бронх. Но и этим больным после десятидневного перерыва назначили повторный курс терапии. У 3 (60%) больных прорыв кист произошел в конце второго курса терапии. И эти больные получили третий курс терапии. Двое больных кистами (размеры – до 3,5 см) правой доли печени получили по 3 курса терапии.

Во вторую группу (n=9) включены 6 больных с генерализованной формой эхинококкоза брюшной полости и 3 больных с множественным сочетанным эхинококкозом легких и печени.

В третью группу (n=22) включены те больные, которые перенесли оперативные вмешательства по поводу эхинококкоза, и при динамическом наблюдении у них выявлен рецидив заболевания.

Оценку антигельминтной эффективности альбендазола строили на основании динамической ультрасонографии и рентгенологического контроля.

По нашему мнению, использование для оценки проведенной фармакотерапии следующих параметров, предложенных экспертами ВОЗ, является наиболее приемлемой в клинической практике:

• 1)    хорошие и отличные результаты – исчезновение или заметное уменьшение размеров кисты и затем рассасывание или кальцификация кисты;

• 2)    удовлетворительные результаты – уменьшение размеров кисты и уменьшение симптомов заболевания;

• 3)    неудовлетворительные результаты – отсутствие изменения размеров и структуры кист и сохранения симптомов болезни.

Химиотерапия как самостоятельный метод лечения может быть применена у неоперабельных больных с первичным множественным эхинококкозом, у пациентов с множественным поражением двух и более органов, при небольших одиночных кистах.

В экспериментах на ягнятах, зараженных нами штаммами эхинококков от прооперированных больных, было установлено, что при экспериментальном эхинококкозе, даже если не развились кисты в сердце, то первой мишенью миграционных элементов эхинококка является сердце [8]. Нами также было доказано, что спутниками эхинококков, паразитирующих у людей и продуктивных животных, являются патогенные простейшие саркоспоридии [8] (род Sarcocystis, вид Sarcocystis tenella) и грибы рода Paecilomyces (P. variotii, P. viridis). На рис. 1, 2 приводятся микрофотографии гистосрезов сердца ягненка, зараженного нами человеческими штаммами эхинококков (по схеме заражения человек, собака, ягненок). Воспалительные реакции в сердце и участки некрозов вызваны мигрирующими онкосферами эхинококка, а остальные изменения патогенными простейшими саркоспоридиями и сферула-ми грибов пециломицессов. На рис. 1 патогенные простейшие саркоспоридии и сферулы грибов пециломисессов в миокарде, а на рис. 2 четко показано поражение проводящей системы сердца ягненка патогенными простейшими.

Эхинококкоз легких и других органов, осложненный пе-циломикозом и ХОБЛ, протекает иногда у больных в тяжелой форме. Приведем случай нашего наблюдения и лечения больного. Больной Х.В.М., возраст 72 года, поступил в терапевтическое отделение 24-й клинической городской больницы города Москвы с диагнозом: стенокардия напряжения II ФК, Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых артерий. Гипертоническая болезнь, II ст. Нарушение проводимости сердца: блокада левой ножки пучка Гисса. За последние 12 лет (1999–2012) 23 раза был госпитализирован в различные клинические больницы Москвы. Затем переведен в хирургическое отделение, в котором комиссионным исследо-

Рис. 1. Гистосрез сердца ягненка, окраска гемтоксилин-эозином.

Окуляр 10, объектив 20. Патогенные простейшие саркоспоридии и сферулы грибов пециломисессов в миокарде. Оригинал. Рисунок спецхудожника издательства Медицина, доцента А. Т. Сагиевой

Рис. 2. Гистосрез сердца ягненка, окраска гематоксилин-эозином.

Окуляр 10, объектив 20. Поражение проводящей системы сердца ягненка патогенными простейшими. Оригинал. Рисунок спецхудожника издательства Медицина, доцента А. Т. Сагиевой ванием специалистов Института медицинской паразитологии и тропической медицины, хирургами ММА им. И.М. Сеченова выставлен дагноз: эхинококкоз мозга, сердца, легких, печени. Одиночные цисты величиной не более 8 мм в диаметре. Начато проведение противоэхинококкозными препаратами лечения больного с использование гомеопатических препаратов растительного и животного происхождения. Погибли в 2003 году эхинококки в головном мозгу, сердце, печени и рассосались, в легком оставались эхинококки. В 2005 году в клинической больнице Первого московского государственного медицинского университета на основании комплексных исследований установлен рецидив эхинококкоза+пециломикоза, ХОБЛ. Так долго шла диагностика пециломикоза. В 2008, 2009 годах больной дважды перенес острый пециоломикозный сепсис, который вылечен высокими дозами дифлюкана и Yuglans regia С6.

Стал проявляться анемический синдром, когда количество гемоглобина колебалось от 41,5 до 48% г/л, все больше проявлялась хроническая сердечная недостаточность с острыми болями в области сердца, в области тазобедренного сустава, а также ХОБЛ. В 2009 году больной перенес простудное заболевание, диагностированное как острый бронхит, произошел при кашле прорыв эхинококкового пузыря в бронх, с мокротой выделились содержимое разрушенного эхинококка, в котором при микроскопии выявлены протосколексы и крючья эхинококка. В 2011 году в июне у больного в области правого бедра, на границе бедренной кости появилась болезненная припухлось, пальпация показывала, что имеется гнойное содержимое. Хирурги предложили провести оперативную зачистку. Больной отказался, но дал согласие пунктировать. После новокаиновой блокады толстой иглой шприцами извлекли около 150 мл содержимого, в котором выявили живые протосколексы эхинококка и гифы со сферулами гриба пециломицеса (рис. 3, 4). Паразитологи, микологи выполнили билогические пробы: 5 щенков были заражены протосколексами эхинококков, 5 белым мышам внутрибрюшинно по 0,2 мл введено жидкости от больного. На 2–3-й день после заражения мыши погибли от пе-циломикозного сепсиса, из 5-ти щенят 3 заразились половозрелыми эхинококками. Таким образом, было установлено, что у больного в области тазобедренного сустава имеется эхинококковая инвазия и пециломикозная инфекция.

Общий анализ крови до лечения: гемоглобин – 42 г/л, эритроциты – 1,5, цветовой показатель – 0,84, тромбоциты –175, лейкоциты – 16,1 тыс., палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 45%, эозинофилы – 8%,лимфоциты – 35%, моноциты – 9%, СОЭ – 32 мм/час. Количество сферул гриба в 1 мкл крови 23,5 тыс.

Больному интенсивно проведена противоэхинококкозная терапия и большими дозами дифлюкана противопециломи-козное лечение. Улучшились показатели крови, но болевой синдром остался. В условиях поликлинического обслуживания продолжено лечение больного. Больной испытывает страх и сильнейшую перемежающую боль. Периодически в возникновении боли проявляется последовательность. Сначала боль возникает в груди, иррадиирует в подмышечную впадину, в левую

Рис. 3. Сферулы гриба пециломицесов и патогенные микроорганизмы. Окраска Романовского–Гимза. Окуляр 10, объектив 90. Оригинал.

Рисунок спецхудожника издательства Медицина, доцента А. Т. Сагиевой

Рис. 4. Протосколекс эхинококка и корона крючьев.

Окраска эозином. Окуляр 10, объектив 20. Оригинал. Рисунок спецхудожника издательства Медицина, доцента А. Т. Сагиевой

руку до кончиков пальцев, парализуя руку. Затем боль проявляется в обеих руках с переходом в живот ,сопровождаясь обмороками. Кожные покровы мокрые, холодные, пульс частый слабого наполнения, трудно сосчитывается. Боли в области сердца распространяются в подмышечную впадину и вниз по руке с онемением пальцев. Больному кажется, что произошло опущение внутренних органов, судорожные боли идут от грудной клетки к животу (абдоминальный инфаркт). Кожа холодная как лед с голубым оттенком и серым мраморным видом. В области поясницы, крестца и боковой поверхности бедер чрезвычайная болезненность кожи. Клинические признаки больше выражены в правой стороне тела. Попытки применить больному современные обезболивающие средства: мовалис, сирдалуд, нимесил, морфий, промедол в сочетании с дифлюканом не дали положительных результатов. Болевой синдром был снят гомеопатическим препаратом латродектус мактанс. В 2011, 2012 гг. была проведена в 24-й КГБ Москвы мультиспираль-ная компьютерная томография высокого разрешения органов грудной полости и тазобедренных суставов, которой была установлена лимфаденопатия средостения и правого тазобедренного сустава с сильным разрушением эхинококкозно-пециломикозной этиологии. Таким образом, пециломикоз, как и эхинококкоз, тяжелое системное заболевание.

Малоизвестные факты по диагностике,клинике и лечению именно пециломикоза раскрыты в наших публикациях [4–8].

Нами хирургически прооперированы 112 больных эхинококкозом легких, осложненным пециломикозом и ХОБЛ, в том числе у 59-ти больных (группа 2) – неосложненный (по классификации хирургов) эхинококкоз легких в сочетании с пециломикозом и у 53-х больных (группа 3) – осложненный эхинококкозом легких в сочетании с пециломикозом. Анализ показал, что больные с неосложненным эхиноккозом легких имели температуру 37,2–37,7оС, больные с осложненным эхинококкозом легких – 37,9–38,7оС и выше. Установлена прямая корреляционная связь между ВИР и интенсивностью эхинококковой инвазии, осложненной пециломикозом. Также выявлено наличие корреляционной взаимосвязи между значениями показателей ВИР ЧСС, что свидетельствует о взаимосвязи процессов ремоделирования и параметров наполнения ЛЖ. Фтизиаторы исключили туберкулез, инфекционисты – инфекционные заболевания. Специалисты установили по исследованию крови пециломикоз. У больных с неосложненным эхиноккозом легких количество сферул гриба составило: 12,50±3,23 тыс. сферул в 1 мкл крови, при осложненном эхинококкозе легких 22,43±5,25 тыс. сферул в 1 мкл крови. В качестве контроля (группа 1) использовано 25 клинически здоровых лиц, у которых количество сферул гриба пециломицесов составило 4,25±1,24 тыс. в 1 мкл крови. 112 больным (табл. 1) эхинококкозом легких, осложненным пециломикозом и ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) и 25-ти клинически здоровым лицам выполнены ЭхоКГ, ЭКГ, мультиспиральная компьютерная томография высокого разрешения, которыми установлена у больных хроническая сердечно-сосудистая недостаточность с функциональными и структурными изменениями в сердце, а также ХОБЛ (табл. 1).

Показатели систолической функции миокарда левого желудочка сердца у больных эхинококкозом легких, осложненным пециломикозом и ХОБЛ, изменены, если у здоровых лиц ФВ (%) 68,50±4,15, то у больных неосложненным эхинококкозом легких ФВ (%) 55,16±6,25, еще ниже этот показатель у больных с осложненным эхинококкозом легких – ФВ (%) 32,15±5,27, что по сравнению с контролем статистически высоко достоверно (Р<0,01). МОК, л/мин межгрупповые различия статистически достоверны (Р<0,01). Такое серьезное нарушение насосной функции сердца, которое, по данным литературы, требовало очень осторожного и правильного подхода к хирургическому лечению подобных больных.

Таблица 1

Показатели систолической функции миокарда левого желудочка сердца у больных эхинококкозом легких, осложненным пециломикозом и ХОБЛ

Показатель	Здоровые (контрольные) n=25 группа 1	Неосложненный эхинококкоз (n= 59) группа 2	Осложненный эхинококкоз (n=53) группа 3
ФВ (%)	68,50±4,15	55,16±6,25	32,15±5,27
ФУ(%)	39,53±2,57	43,17±4,15	56,45±4,26
УО/мл	72,15±5,23	49,26±4,52	46,18±5,93
МОК, л/мин	5524,29±356,21	4250,21±329,18	3240,25±544,26

Межгрупповые различия статистически достоверны (Р<0,01)

Структурно-функционально изменены размеры корня аорты (табл. 2), если у первой контрольной группы Ао – 2,89±0,27 см, то у больных с неосложненным эхинококкозом легких+пециломикоз размер корня аорты увеличился до 4,12±0,41 см, еще больше разница у больных третьей группы Ао – 4,67±0,38 см. Статистический анализ показывает высокую статистически достоверную разницу (Р<0,01).

ТЗСЛЖ у контрольной группы 0,86±0,12, то у больных неосложненным эхинококкозом+пециломикозом легких 1,14±0,12, а у больных осложненным эхинококкозом+пецило-микозом легких 1,26±0,15 (табл. 2). Статистический анализ показывает высокую статистически достоверную разницу (Р<0,01).

Таблица 2

Показатели морфометрии сердца при ЭхоКГ у больных эхинококкозом легких, осложненным пециломикозом и ХОБЛ

Показатель	Здоровые (контрольные) n=25 группа 1	Неосложненный эхинококкоз (n=59) группа 2	Осложненный эхинококкоз (n=53) группа 3
Ао, см	2,89±0,27	4,12±0,41	4,67±0,38
КДР (см)	4,93±0,52	5,62±0,46	6,98±0,61
КСР (см)	3,87±0,25	4,26,±0,27	4,34±0,29
ЛП (см)	4,27±0,18	4,41±0,26	4,57±0,27
ТМЖП, см	0,89±0,12	1,12±0,11	1,16±0,14
КДО (мл)	115,35±5,29	162,25±8,15	198,76±8,52
КСО (мл)	39,27±15,22	124,31±9,46	129,57±14,25
ТЗСЛЖ, см	0,86±0,12	1,14±0,12	1,26±0,15

Разница показателей между группами статистически достоверна (P<0,01)

КДР (см), КСР (см), ЛП (см), ТМЖП, см, КДО (мл), КСО (мл), у больных эхинококкозом легких, осложненным пециломико-зом, по сравнению с контролем статистически достоверно изменены (табл. 2).

В табл. 3 приводятся показатели трансмитрального кровотока ЛЖ сердца у больных эхинококкозом легких, осложненным пециломикозом и ХОБЛ. Если ВИР у здоровых лиц 63,43±7,27 мс, то у больных неосложненным эхи-нококкозом+пециломикозом легких – 91,25±7,52 мс, а у больных осложненным эхинококкозом+пециломикозом легких этот показатель еще выше – 119,36±11,23 мс, что статистически высоко достоверно (P<0,01).

Таким образом, установлено, что у больных второй и третьей групп отмечено перераспределение трансмитрального кровотока (ТМК) в сторону диастолического наполнения, что доказывало нарушение ДФЛЖ (диастолическая функция левого желедочка). У больных эхинококкозом легких, осложненным пе-циломикозом, установлена прямая корреляционная связь между ВИР и интенсивностью паразитарной инвазии. Также выявлено наличие корреляционной взаимосвязи между значениями показателей ВИР ЧСС, что свидетельствует о взаимосвязи процессов ремоделирования и параметров наполнения ЛЖ.

Таблица 3

Показатели трансмитрального кровотока ЛЖ сердца у больных эхинококкозом легких, осложненным пециломикозом и ХОБЛ

Показатель	Здоровые (контрольные) n=25 группа 1	Неосложненный эхинококкоз (n=59) группа 2	Осложненный эхинококкоз (n=53) группа 3
ВИР, мс	63,43±7,27	91,25±7,52	119,36±11,23
Е, см/с	75,73±5,48	72,26±6,12	77,39±8,12
А, см/с	47,92±8,23	69,24±7,96	89,15±8,12
Е/А	1,42±0,11	1,18±0,08	0,83±0,09
Е1, см2	6,13±0,44	6,75±0,59	8,12±0,91
А1, см2	2,96±0,15	3,96±0,17	5,69±0,61
Е1/А1, отн.ед.	2,15±0,27	1,62±0,18	1,39±0,21
Е норм.	6,57±0,54	7,47±0,61	7,98±0,61
ФПН (%)	27,26±3,16	35,16±3,95	47,14±4,52

Разница между группами статистически достоверна (P<0,01)

Хирургическое лечение больных эхиноккозом легких+пе-циломикоз и ХОБЛ мы провели после нормализации температуры тела больных и количества сферул гриба. С этой целью в течение 5-ти дней из антибиотиков оказался эффективным кефадим, а из фунгицидов – дифлюкан. Кефадим вводился внутримышечно, дифлюкан – внутривенно. Биохимическими исследованиями у всех больных эхинококкозом легких установлено нарушение толерантности к глюкозе.

В течение всего лечения больные находились на разработанной нами диете. Введена полноценная белковая диета: говядина чередовалась с рыбой и курятиной, ежедневно зелень, помидоры, свежеквашенная капуста, из фруктов: кисло-сладкие яблоки, груши, слива, смородина, малина (не больше 300 г в сутки), хлеб ржаной, типа бородинского. Употребление кофе, чая исключено. Ежедневно больные получали по 0,5 л мечниковской простокваши. В ходе лечения по возникшим показаниям применялись следующие гомеопатические препараты: аконит, бриония, нукс югланс регия, белладонна, миллефолиум, мента пиперита, апис, сальвия, адонис верналис, дигиталис, хамомилла, латродектус мактанс, а также препараты сердечные гликозиды из лекарственного растительного сырья. Перечисленные гомеопатические препараты утверждены Минздравом России [9]. При лечении этой группы больных гомеопатические препараты выполнили иммуностимулирующую функцию, а также противофунгицидную.

Выводы

• 1.    При нагновшихся эхинококковых кистах легкого с признаками выраженной гнойной интоксикации производили трансторакальное дренирование кисты под контролем тора-коскопа. При неосложненном эхинококкозе легких оказалось возможным провести эхинококкэктомию чисто торакоскопически – через троакарные проколы.

• 2.    Одномоментные операции из мини-доступов при двустороннем эхинококкозе легких или в сочетании с печенью являются операциями выбора и могут выполняться у больных с хорошими функциональными показателями сердечнососудистой и дыхательной систем.

• 3.    Химиотерапия при эхинококкозе как самостоятельный метод лечения может быть применена у неоперабельных больных с первичным множественным эхинококкозом, у пациентов с множественным поражением двух и более органов при небольших одиночных кистах.

• 4.    Химиотерапия использовалась в послеоперационном периоде при нерадикальных эхинококкэктомиях, когда по различным причинам отдельные мелкие кисты заведомо удалить не удавалось. Лечебная схема использовалась также как самостоятельный метод лечения у больных с множественным поражением органов мелкими эхинококковыми кистами, не подлежащими оперативному удалению; при одиночных небольших (до 3 см) в диаметре кистах, расположенных в труднодоступных зонах, в случаях раннего выявления рецидива заболевания. Эффективность лечения альбендазолом гидатидозного эхинококкоза печени и легких колебался от 58,37% до 82,23%, рецидивы отмечены в среднем у 17,77% пациентов.

• 5.    Эхинококкоз легких, осложненный пециломикозом и ХОБЛ, сопровождается повышением температуры тела у больных, а также увеличением количества сферул гриба пециломи-цессов в крови больного. Осложнение пециломикозом эхинококкоза легких и ХОБЛ приводят к структурно-фунциональным изменениям сердца с выраженным пециломикозным миокардитом. Тяжелым осложнением заболевания является лимфаденопатия средостения.

• 6.    Больных эхинококкозом легких, осложненном пециломи-козом и ХОБЛ, можно оперировать после нормализации температуры тела и количества сферул пециломицеcсов в крови, что достигается с помощью антибиотика кефадима (внутримышечно) и дифлюкана (внутривенно) в сочетании с гомеопатическими препаратами, обладающими иммунопротекторными, противопаразитарными и фунгицидными свойствами. Также необходимо применение белково-витаминной диеты.

• 7.    При эхинококкозе легких, осложненном пециломикозом и ХОБЛ, грибковая инфекция подавляется низоралом, дифлюка-ном, орунгалолом, микосистом, текназоломи и Yuglans regia С6, а возникающая боль в сердце от пециломикозных миокардитов успешно снимается гомеопатическим препаратом Latrodectus mactans .

У всех больных выполнили операцию через миниторако-томный доступ после предварительной торакоскопии, где выявили прорыв эхинококковой кисты в плевральную полость.