Лечение эхинококкоза печени взрослых больных, осложненного пециломикозом и ХОБЛ

Эхинококкоз и пециломикоз являются распространенными заболеваниями человека и животных. А.С. Бессонов [3] отметил, что цистный эхинококкоз наносит колоссальный экономический ущерб животноводству России. Дорого также обходятся мероприятия медицинского и ветеринарного профилактического плана по охране здоровья людей: комплекс проводимых профилактических мероприятий, диагностика заболевания, консервативное и хирургическое лечение, хирурги- ческие вмешательства, проведение научных исследований [3]. Спутниками эхинококков у человека и животных являются патогенные простейшие саркоспоридии и грибы пециломицессы. Грибы рода Paеcilomyces стали представлять интерес после того, как появились тяжелые случаи заболевания людей пециломи-козом [18].

Всемирная организация здравоxранения (ВО3) определила возбудителя заболевания, а также новое заболевание пе- циломикоз. Ученые Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова в содружестве с учеными других научных и учебных заведений провели обширные обследования населения, разработали диагностику, профилактику и лечение заболевания. Грибковые заболевания стали представлять интерес для врачей различных специальностей [10–17].

Нами собран материал по лечению, диагностике эхинококкоза печени у взрослых больных, осложненного пециломико-зом.

Материлы и методы

По современным методикам [2–8] проводились обследования больных эхинококкозом печени, осложненным пециломи-козом.

Поэтому мы в первую очередь своими исследованиями определили со статистическим анализом количественные показатели сферул грибов пециломицесев для здоровых и больных людей. 29 клинически здоровых лиц в возрасте от 39 до 55 лет составили контрольную группу. Трижды определялось количество сферул гриба в крови. Показатель оказался следующим – 5,60±0,40 (M±m) тыс. сферул гриба пециломицеса в 1 мкл крови. Дополнительно в поисках точного контроля к данной работе на пециломикоз обследованы 236 больных в возрасте от 17 до 70 лет. Кроме того, 75 лиц разного возраста, которые считались клинически здоровыми, готовились в качестве контроля. Из них с физиологическими показателями в крови грибов возможно было использовать 24 человека, 9 – в возрасте от 17 до 23 лет (4,6 ± 0,40 тыс. сферул в 1 мкл крови) и 15 – от 15 до 30 лет (4,33±1,36 тыс. сферул в 1 мкл крови). Остальные обследованные оказались больными пециломикозом в разных стадиях.

Суммируя все источники, доступные нам, за норму следует принять до 6 тыс. сферул в 1 мкл крови людей.

Применены современные достижения МРТ, а также муль-тиспиральной компьютерной томографии высокого разрешения на МСКТ SomatonEmotion 6 «Siemens».

Клиническая часть работы основана на хирургическом лечении 147 больных эхинококкозом печени в возрасте от 16 до 70 лет. Мужчин было 79 (53,7%), женщин – 68 (46,3%). В общей сложности у прооперированных больных удалено 311 эхинококковых кист, подвергнутых бактериологическому и микологическому исследованию. Больные по поводу эхинококкоза оперированы методом, который обоснован нами в эксперименте [4–7].

Нами было установлено, что при любой форме пециломикоза у больных нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы, а также возикает такое осложнение, как ХОБЛ. 147 больных эхинококкозом печени, осложненным пециломикозом и ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких), 25 клинически здоровых лиц обследованы эхокардиографически в М-, В- и в допплер-режимах с помощью аппарата SO-NOS-100 CF по общепринятой методике [1].

Все данные обработаны методом стандартной вариационной статистики. Достоверность результатов оценивали по t-критерию Стьюдента в пределах 95–99% надежности. Проведен статистический анализ.

Результаты и обсуждение

Разработанный нами способ заключается в следующем.Опе-рация выполнялась под внутривенным тиопентал-натриевым наркозом (10 мг/кг), после обработки операционного поля дважды йодом со спиртом производили разрез кожи в правом подреберье. Вскрывалась брюшная полость и обнажалась выступающая на поверхности печени эхинококковая ларвоци-ста с фиброзной капсулой. С помощью троакар-дренажа производили пункцию и аспирацию содержимого ларвоцисты. Соединительно-тканная оболочка паразита, не покрытая печеночной тканью, белесоватого цвета рассекалась в продольном направлении по всему диаметру. Удалялась остаточная эхинококковая жидкость, а полость обеззараживалась 80% глицерином. В дальнейшем иссекалась выступающая белесоватая часть фиброзной капсулы вместе с паренхимой печени толщиной до 3 мм.

Из резецированных краев печеночной ткани кровоточащие сосуды ушивались отдельными тонкими узловыми кетгутовыми швами. Полость фиброзной капсулы ларвоцисты ликвидировалась путем вворачивания резецированных краев эхинококковой полости вовнутрь узловыми кетгутовыми вво-рачиваюшими швами. В некоторых случаях ложе кисты для аспирации содержимого дренировали полихлорвиниловой трубкой с двумя боковыми отверстиями, которую выводили через отдельный разрез наружу. Подпеченочная область дренировалась тампоном «сигара» также через отдельный разрез. Рана зашивалась послойно наглухо.

Краевая резекция печени выполнялась с целью стимуляции регенераторных процессов в резецированной области. Кроме того, ввернутые внутрь резецированные края и свободные участки паренхимы печени не подшиваются ко дну полости, поскольку такая фиксация может вызвать торможение процесса регенерации печени и не исключает повреждения желчных протоков и кровеносных сосудов. Этот способ нами разработан на лабораторной модели, созданной нами экспериментального эхинококкоза ягнят и поросят, что нами было опубликовано и защищено патентом [5]. В отличие от прежде опубликованных работ в данном сообщении нами приводятся материалы по эхинококкозу печени, осложненному пециломикозом [4].

Наши наблюдения охватывают 147 больных эхинококкозом печени, осложненным пециломикозом и ХОБЛ (табл. 1). К общепринятым методам мы отнесли: капитонаж по Дельбе, тампонирование остаточной полости сальником, дренирование остаточной полости тампоном с мазью Вишневского, ушивание мелких остаточных полостей узловыми кетгутовыми швами, инвагинацию фиброзной капсулы. Если исключить разработанный нами метод коррекции остаточной полости, то на долю способа инвагинации фиброзной капсулы приходит-

Таблица 1

Способы ликвидации остаточных полостей в печени

Виды операций Количество больных Всего с одиночными кистами с множественными кистами 1. Капитонаж по Дельбе 7 – 7 2. Тампонирование остаточной полости сальником 8 6 14 3. Дренирование остаточной полости тампоном с мазью Вишневского 5 8 13 4. Ушивание мелких остаточных полостей узловыми кетгутовыми швами 2 8 10 5. Инвагинация фиброзной капсулы 27 15 42 6. По разработанному методу 31 30 61 Итого 80 67 147 ся 27 (50,9%) из 53-х больных с одиночным эхинококкозом и 15 (28,8%) из 52-х больных с множественными кистами (табл. 1).

Поэтому это дало нам основание под общепринятым методом подразумевать метод инвагинации фиброзной капсулы, который в дальнейшем мы будем сравнивать с разработанным нами способом, так как подавляющее большинство больных оперировано из общепринятых способов ликвидации остаточных полостей в печени методом инвагинации фиброзной капсулы. Преимущество предложенного нового метода коррекции остаточной полости проявилось даже в раннем послеоперационном периоде (табл. 2), характеризующегося сокращением продолжительности лихорадочного периода, длительности дренирования полости, сроков пребывания больных на койке после операции, что статистически достоверно по сравнению с общепринятыми методами (р<0,05).

Следует подчеркнуть, до 1992 года существовало мнение, что оставление в полости дренажа и тем более тампонов стало стандартом в лечении эхинококкозапечени. Но после работ группы В.К. Гостищева (взрослые больные), группы детского хирурга А.М. Шамсиева [4–7], что удостоено патентами на изобретения, мнение хирургов изменилось, и был узаконен новый способ коррекции остаточной полости. Обсуждаемый новый способ каоррекции остаточной полости при эхинококкэкто-мии печени применен на 21-м ребенке, и техническое решение при этом заключалось в следующем [4, 5]. Под эндотрахеаль-ным наркозом производили лапаротомию и обнаруживали выступающую на поверхности печени эхинококковую кисту с белесоватой фиброзной капсулой. Троакар-дренажем проводили пункцию и аспирацию содержимого кисты. Фиброзную капсулу, не покрытую печеночной тканью, рассекали по всему диаметру поперечного направления, удяляли хитиновую оболочку и остаточную эхинококковую жидкость. Остаточную полость обеззараживали фунгицидом. Затем иссекали выступающую белесоватую часть фиброзной капсулы вместе с паренхимой печени толщиной до 3-х мм. Кровоточащие сосуды резецированной печеночной ткани ушивали отдельными узловыми кетгутовыми швами. Остаточную полость ликвидировали путем вворачивания резецированных краев и свободных участков паренхимы печени вовнутрь узловыми кетгутовыми вворачивающими швами. При необходимости ложе кисты для аспирации дренировали полихлорвиниловой трубкой с двумя боковыми отверстиями,которую выводили через отдельный разрез наружу. Подпеченочную область дренировали тампоном «сигара» и выводили через отдельный разрез наружу. Основную рану брюшной стенки ушивали наглухо.

«Сигарный» дренаж удаляли на 3–4-й день, швы снимали на 9–10 день, полихлорвиниловую трубку удаляли на 6–18 день после операции, когда прекращалось отделяемое из раны. В тех случаях, когда после вворачивания краев печени вовнуть остаточной полости ее почти не оставалось, дренажную трубку удаляли. Таких больных детей оказалось 12. Кроме того, 23 ребенка с множественным эхинококкозом печени оперированы новым способом ликвидации остаточной полости. У этих больных полихлорвиниловая дренажная трубка удалялась на 3-й и последующие дни после оперативного вмешательства.

Следует также отметить, у отмеченных двух групп больных детей пециломикоз и другие сопутствующие заболевания не были установлены и им до оперативных вмешательств кефа-

Таблица 2

Эффективность общепринятого и предложенного методов ликвидации остаточных полостей печени после эхинококкэктомии

Критерии эффективности лечения	Одиночной эхинококкоз			Множественной эхинококкоз
	Общепринятые методы n=38	Предложенный метод n=31	разница	Общепринятые методы n=37	Предложенный метод n=30	разница
Продолжительность лихорадочного периода (дн.)	5,8±0,6	4,1±0,4	1,7	7,3±0,6	5,1±0,3	2,2
Длительность дренирования полости (дн.)	4,8±1,7	7,4±1,4	2,6	12,1±1,3	8,3±0,4	3,8
Сроки пребывания больных на койках после операции (дн.)	21,2±0,5	17,3±0,5	3,9	23,4±0,8	17,8±0,7	5,6

дим и дифлюкан не применялись. В отличие от детей у взрослых, больных эхинококкозом печени, осложненным пецило-микозом, до оперативного вмешательства в течение 10 дней ежедневно внутримышечно вводился кефадим (производство США) в дозе 1 г внутревенно, 100 мл дифлюкана (производство Франции).Таким образом, у взрослых больных эхинококкозом до операции эхинококковые кисты были подвергнуты действию сильного антибиотика и современного фунгицида. Это позволило нам применить вышеописанную тактику ликвидации остаточной полости при эхинококкэктомии.

Анализ собранного материала показывает, что частота послеоперационных осложнений (нагноение остаточной полости, желчно-гнойные свищи, рецидивы) сравнительно высока после традиционных методов лечения и составила в общем 39,6% (21 больной из 53), у 15 (28,3%) из 53-х оперированных больных установлены нагноение остаточной полости и желчно-гнойные свищи, у 6 (11,3%) – рецидивы заболевания. Из больных, оперированных предложенным способом, у 2-х больных киста нагноилась и у 1-го больного киста дала желчный свищ, рецидив был в одном случае.

Отдаленные результаты предложенного метода прослежены у 128 оперированных больных по поводу эхинококкоза печени, осложненного пециломикозом и ХОБЛ, в сроки от 1-го года до 8-ми лет после выписки из клиники путем повторной госпитализации 49 больных и амбулаторно-клинических наблюдений – 79 больных. Этим больным наряду с общеклиническими, биохимическими и иммунологическими исследованиями выполнили УЗИ, Эхо-кардиографию и обзорную рентгенографию, мульти-спиральную компьютерную томографию высокого разрешения с обследованием органов грудной полости для выявления состояния сердечно сосудистой системы, остаточных полостей или возможного рецидива заболевания в печени и других органах.

Оценивая отдаленные результаты оперативного лечения эхинококкоза в зависимости от способов коррекции остаточных полостей, убеждаемся, что имеются явные преимущества нашего способа по сравнению с общепринятым (табл. 3).

Больные, которые не предъявляли жалоб, и у которых послеоперационный период протекал гладко и не было патологических лабораторных и клинико-ренгенологических сим-

Таблица 3

Оценка отдаленных результатов оперативного лечения эхинококкоза печени в зависимости от способов коррекции остаточных полостей

Оценка результатов лечения Способ ликвидации остаточных полстей Общепринятый предложенный Абс. % Абс. % Хорошие 38 55,1 49 83,1 Удовлетворительные 12 17,4 7 11,8 Неудовлетворительные 19 27,5 3 5,1 Всего 69 100,0 59 100,0 птомов, а УЗИ исключало отклонение во внутренних органах отнесены в группу с хорошими результатами .

Коррекция остаточной полости общепринятыми методами дала 55,1% хороших результатов, а по предложенному нами способу – 83,1%.

Больные с жалобами на периодические боли в животе в правом подреберье, признаками дискенезии желчного пузыря, потливостью, утомляемостью, плохим аппетитом, частыми простудами, периодическим кашлем (при сочетанных формах, без отклонений во внутренних органах при ренгенологическом и ультразвуком исследовании) отнесены в группу с удовлетворительными результатами (табл. 3), их выявлено при общепринятых методах 12 (17,4%), при предложенном – 7 (11,8%).

Регистрация непаразитарных кист, исхудания, патологических изменений в анализах крови, мочи, функциональных показателях давала нам основание отнести больного к группе с неудовлетворительными результатами, которые проявились у 19 (27,5%) больных, оперированных общепринятыми способами, и у 3 (5,1%) – предлагаемым способом .

Таким образом, апробированный нами и экспериментально перепроверенный способ коррекции остаточных полостей после эхинококкэктомии печени у взрослых, осложненным пеци-ломикозом, путем вворачивания резецированных краев печени и капсулы с паренхимой печени внутрь раны имеет преимущество по сравнению с применяемыми методами, сопровождаясь более благоприятным течением раннего послеоперационного периода, повышением показателей хороших результатов, резким уменьшением числа осложнений вследствие органосохранности и своей физиологичности.

Длительное время нами проводились экспериментальные исследования по заражению эхинококкозом ягнят, овец, поросят, свиней, телят и других животных с целью изучения патогенеза, клинического проявления заболевания, диагностики, консервативного и хирургического лечения. Этими экспериментами было доказано, что первой мишенью экспериментального эхинококкоза является не тот орган, где развились крупные кисты, а сердечно-сосудистая система. Спутником эхинококкоза является грибковое заболевание пециломикоз, которое у детей новорожденных и раннего возраста, не больных эхинококкозом, вызывает тяжелые миокардиты и миокардиодистрофию [6, 7]. Поэтому у всех больных, оперированных нами, тщательно обследовано сердце кардиологами, которые до оперативных и послеоперативных вмешательств диагностировали и лечили наших больных, среди них также имеются авторы статьи.

Результаты наших исследований показали, что структурнофункциональное (СФ) состояние сердца по Эхо-КГ у больных как с одиночным, так множенным эхинококкозом печени, осложненным пециломикозом и ХОБЛ, нарушено.

Заражая ягнят цистным эхинококкозом и гидитидозом (такую терминологию дает современная гельминтология [7, 8]), мы получили лабораторные модели эхинококкоза для разработки хирургических операций, но вместе с тем выявилась картина первых мишеней: сердца и легких, которые в обязательном порядке поражалось тремя факторами: элементами патогенного гельминта, патогенным простейшим и сферулами гриба пеци-ломицеса.

147 больных эхинококкозом печени, осложненным пециломи-козом и ХОБЛ, оперированных нами, поступили в клинику с непонятной сначала нам лихорадкой. Анализ показал, что больные с одиночным эхиноккозом печени имели температуру 37,4–37,9оС, больные с множественным эхинококкозом печени – 38,1–38,9оС и выше. Фтизиаторы исключили туберкулез, инфекционисты – инфекционные заболевания. Специалисты установили по исследованию крови пециломикоз. У больных с одиночным эхинокко-зом печени количество сферул гриба составило: 14,50±2,33 тыс. в 1 мкл крови, при множественном эхинококкозе печени, осложненным пециломикозом, – 21,33±3,45 тыс. сферул в 1 мкл крови. Кроме того, у всех этих больных выявлена ХОБЛ 1–2-й степени.

До оперативного вмешательства была применена следующая схема лечения больных, разработанная нами и успешно примененная при лечении детей, больных пециломикозом [7, 8]. Больным проводилось общепринятое лечение пециломи-козного кардита, которое включало назначение из фунгицидов: низорала, флуконазола, орунгала, микосиста, текназола, дифлюкана (применялся один фунгицид). Назначались также кардиотропная терапия. ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) лечили согласно московскому стандарту.

Иммуномодулирующая терапия проводилась полиоксидо-нием через день 5 инъекций, затем в течение 3 мес. в той же дозе 2 раза в неделю.

В течение всего лечения больные находились на разработанной нами диете. Введена полноценная белковая диета: говядина чередовалась с рыбой и курятиной, ежедневно зелень, помидоры, свежеквашенная капуста, из фруктов: кисло-сладкие яблоки, груши, слива, смородина, малина (не больше 300 г в сутки), хлеб ржаной, типа бородинского. Употребление кофе, чая исключено. Ежедневно больные получали по 0,5 л мечниковской простокваши. В ходе лечения по возникшим показаниям применялись следующие гомеопатические препараты: аконит, бриония, белладонна, миллефолиум, мента пиперита, югланс, апис, сальвия, адонис верналис, дигиталис, хамомилла, латродектус мактанс, а также сердечные гликозиды из лекарственного растительного сырья. Перечисленные гомеопатические препараты утверждены Минздравом России [8]. Малоизвестные факты по диагностике, клинике и лечению пециломикоза нами раскрыты в ранее опубликованных работах [6, 7].

Выводы

• 1.    Сущность предложенного нового способа коррекции остаточной полости при эхинококкэктомии печени заключается в следующем. Соединительно-тканная оболочка паразита, не покрытая печеночной тканью, белесоватого цвета рассекалась в продольном направлении по всему диаметру. Удалялась остаточная эхинококковая жидкость, а полость обеззараживалась 80% глицерином. В дальнейшем иссекалась выступающая белесоватая часть фиброзной капсулы вместе с паренхимой печени толщиной до 3 мм.

• 2.    Краевая резекция печени выполнялась с целью стимуляции регенераторных процессов в резецированной области. Кроме того, ввернутые внутрь резецированные края и свободные участки паренхимы печени не подшиваются ко дну полости, поскольку такая фиксация может вызвать торможение процесса регенерации печени и не исключает повреждения желчных протоков и кровеносных сосудов. Остаточная полость заполняется элементами паренхимы органа, включающими фиброзную ткань с имеющимися в ней кровеносными капиллярами.

• 3.    Апробированный на взрослых больных новый метод коррекции остаточной полости обладает явными преимуществами по сравнении с традиционными: вследствие своей физиологичности сокращает продолжительность лихорадочного периода, повышает показатели хороших результатов, резко уменьшает число осложнений вследствие органосохранности и своей физиологичности, длительность дренирования полости и сроков пребывания больных на койке после операции. Способ применим для лечения больных эхинококкозом печени, осложненным пециломикозом и ХОБЛ.

• 4.    Эхинококкоз печени, осложненный пециломикозом и ХОБЛ, характеризуется лихорадкой, увеличением количества сферул гриба в крови. У здоровых людей установлена норма 5,60±0,40 (M±m) тыс. сферул гриба пециломицеса в 1 мкл крови. У больных с одиночным эхиноккозом печени количество сферул гриба составило: 14,50±2,33 тыс. сферул в 1 мкл крови, при множественном эхинококкозе печени, осложненным пеци-ломикозом, – 21,33±3,45 (M±m) тыс. сферул в 1 мкл крови.

• 5.    У оперированных больных эхинококкоз печени сопровождался пециломикозным миокардитом, ХОБЛ, проводилось лечение, которое включало назначение дифлюкана, низорала, флюконазола, орунгала, текназола, преднизолона, полиоксидо-ния. Назначалась также кардиотропная терапия. В ходе лечения по возникшим показаниям применялись гомеопатические препараты, которые утверждены Минздравом России.