Лечение комбинированных повреждений печени и селезенки у детей

Актуальность. Повреждения органов брюшной полости у детей варьируют от 10 до 15% от всей детской травмы, при этом у каждого третьего ребенка с абдоминальной травмой имеются повреждение селезенки, а у каждого шестого - печени [3].

Появление и активное освоение лапароскопии изменили технологию хирургической интервенции, но не изменили лечебную тактику[4]. Что касается объема хирургических вмешательств, при повреждениях селезенки, как правило, производилась спленэктомия, изредка - резекция полюса или ушивание поврежденного органа[1].

Органосохраняющие вмешательства чаще выполняли детские хирурги, так как удаление такого важного органа, как селезенка, представляло опасность для дальнейшей жизни ребенка. При повреждениях печени с кровотечением в брюшную полость остановка кровотечения также была основной целью экстренного хирургического вмешательства, но травма печени несла в себе, как тогда считали хирурги, опасность развития желчного перитонита[2]. Это заставляло оперировать больного даже при незначительном скоплении крови в брюшной полости.

Развитие и совершенствование современных диагностических технологий, в первую очередь лучевых (УЗИ, СКТ, МРТ), значительно расширили визуализацию топографо-анатомических изменений внутренних органов при заболеваниях и травмах. Применительно к обсуждаемой проблеме у специалистов появилась возможность определять не только поврежденный орган, но и уточнять зону повреждения и размеры раны в нескольких проекциях. Более точно стали определять наличие жидкости в брюшной полости, ее количество и плотность. Проведение такого исследования в динамике позволяет с большей точностью судить о продолжающемся или остановившемся кровотечении [2]. Столь подробная информация о состоянии травмированного органа в сочетании с постоянным мониторингом гемодинамики и лабораторных показателей облегчает дежурной врачебной бригаде выбор лечебной тактики: проводить консервативную терапию или вмешиваться хирургическим методом.

Анализ многочисленных публикаций в периодических изданиях и руководствах, посвященных проблеме повреждений солидных органов брюшной полости за последние 30 лет, свидетельствует о явных преимуществах консервативного лечения над оперативным [6]. Следует подчеркнуть важную подробность: почти все публикации на эту тему имели отношение только к педиатрической группе больных. В некоторых странах (США, например) с 2006 г. консервативное лечение травм селезенки и печени у детей при стабильных гемодинамических показателях признано стандартом лечебной тактики [5].

Цель исследования. Целью работы является улучшение результатов лечения больных с повреждением печени и селезенки путем создания нового способа радикального гемостаза раны печени и наиболее эффективной методики профилактики послеоперационного гипоспленизма у данного контингента больных.

Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением с 2020 по 2021 гг. находилось 57 больных с одномоментным повреждением печени и селезенки в возрасте от 3-х до 18-ти лет,, оперированных по стандартной методике с выполнением спленэктомии с ушиванием раны печени без аутотрансплантации селезеночной ткани. Отметим, что только 4 больных (7 %) имели локальное повреждение печени и селезенки, у остальных пациентов повреждения данных органов сочетались с черепно- мозговой травмой - 44 больных (77%), повреждениями опорнодвигательного аппарата - 49 больных (86%).

Результаты исследования. Анализ клинического материала позволил сделать вывод, что основным методом диагностики внутрибрюшного кровотечения является УЗИ органов брюшной полости, которое в 84% объективно позволяло выявить патогномоничные симптомы повреждения.

Применение данного метода исследования позволило практически полностью отказаться от лапароцентеза с методикой шарящего катетера, лапароскопии в диагностических целях. Во всех случаях наблюдались глубокие разрывы селезенки, частичный или полный отрыв органа от сосудистой ножки, что обусловливало обоснованную спленэктомию.

Во всех наблюдениях при одномоментном повреждении печени и селезенки хирургическая тактика была идентична на начальном этапе: выполнялась срединная лапаротомия, превентивное тампонирование раны печени, спленэктомия.

Ушивание раны печени всегда представляет значительные трудности. П-образные швы всегда имеют явную тенденцию к прорезыванию. Для тщательного гемостаза нами применялось прокладывание раневой поверхности гемостатической губкой — у 42 больных (73,7%), использовался тахокомб — у 8 больных (14%) и тиссукол — у 4 больных (7%). Параллельно с этим применялась диатермокоагуляция. При этом во всех наблюдениях полного гемостаза при глубоких ранах печени полностью достичь не удавалось. Это являлось, в свою очередь, обоснованным показанием к дренированию подпеченочного пространства по Редону.

В послеоперационном периоде реинфицирование через дренаж подпеченочного пространства являлось причиной осложнений у 4 больных (7%), нагноение лапаротомной раны - 4 больных (7%), нагноение в области дренажей - у 15 больных (26,3%), ранняя спаечная непроходимость кишечника — у 2 больных (3,5%), гипостатическая пневмония - у 5 больных (8,7%).

Изучение катамнеза у 55 больных, оперированных ранее по общехирургическим принципам (с применением спленэктомии без аутотрансплантации селезеночной ткани), убедительно свидетельствовало, что у 50 пациентов (91%) наблюдались явные клинические симптомы гипоспленизма в послеоперационном периоде. Клиническое проявление данного синдрома заключалось прежде всего в увеличении заболеваемости инфекционными процессами.

Исследование основных факторов иммунитета в динамике свидетельствовало о значительном снижении противовоспалительных цитокинов и клеточного иммунитета, что влекло за собой значительное снижение факторов гуморального иммунитета.

Учитывая массивный характер повреждения двух жизненно-важных органов - печени и селезенки, массивное внутрибрюшное кровотечение, мы сочли целесообразным выполнение одномоментной аутотрансплантации селезеночной ткани в рану печени.

Патогенетическое обоснование данного подхода к хирургической тактике у данного контингента больных обусловлено, прежде всего, непосредственными гемостатическими свойствами селезеночной ткани, значительно лучшими условиями васкуляризации трансплантата и непосредственной физиологической близостью селезеночных клеток, вырабатывающих тафтсин, с клетками печени.

• 1.    Лечение больных с комбинированными повреждениями печени и селезенки с применением спленэктомии приводит к снижению противовоспалительных цитокининов и клеточного иммунитета, что влечет за собой снижение факторов гуморального иммунитета и является основным звеном в патогенезе постспленэктомического синдрома.

• 2.    Интраоперационное применение фибриновых клеев

  и

  
  

• 3.    Разработанный в эксперименте способ аутотрансплантации селезеночной ткани в рану печени позволяет добиться полной остановки кровотечения и в дальнейшем сохранить жизнеспособным и полноценно функционирующим аутотрансплантат селезеночной ткани.

диатермокоагуляции не обеспечивает надежного гемостаза раны печени и в комплексе с обоснованным дренированием брюшной полости увеличивает количество послеоперационных осложнений.

Разработанный способ аутотрансплантации селезеночной ткани в рану печени технически прост, применим в условиях любого ургентного хирургического отделения, позволяет купировать кровотечение из раны печени без дополнительных местных гемостатических средств и полностью отказаться от дренирования подпеченочного пространства.

Аутотрансплантация селезеночной ткани в рану печени является эффективным способом профилактики постоперационного гипоспленизма у данного контингента больных и позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с повреждениями печени и селезенки.

Вывод. Таким образом, предложенный лечебный комплекс имеет существенные преимущества перед существующими и позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с комбинированными и сочетанными повреждениями печени и селезенки.