Лечение ложной аневризмы общей печеночной артерии у пациента после панкреатодуоденальной резекции

• ¹    Госпиталь для ветеранов войн, Санкт-Петербург

• ²    Северо-западный государственный университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербур

УДК: 616.37-002/.342-002-089.87-06

THE TREATMENT FALSE ANEURYSM OF COMMON HEPATIC ARTERY IN PATIENT UNDERGOING

PANCREATICODUODENAL RESECTION

Рак гепатопанкреатодуоденальной (ГПДЗ) зоны является актуальной проблемой современной онкологии. Среди всех злокачественных новообразований рак ГПДЗ занимает 13-е место. Заболеваемость ГПДЗ в России составляет 9,1 человек на 100 тыс. населения. Уровень послеоперационной летальности после панкреатодуоденальной резекции (ПДР) в настоящее время не превышает 5%, а в серии наблюдений составляет 0–2%. Несмотря на это, количество послеоперационных осложнений остается высоким и достигает 40–70%, значительную часть в структуре которых занимает панкреатическая фистула. Наличие последней повышает риск развития аррозивного кровотечения из магистральных сосудов ГПДЗ.

Кровотечение после ПДР развивается в 5–10% случаев и имеет тяжелые последствия. Факторами риска развития кровотечения после операции на поджелудочной железе являются: панкреатическая фистула, внутрибрюшинные инфекционные осложнения, высокий уровень билирубина в сыворотке крови, наличие повреждения артерии.

Наиболее тяжелым и часто фатальным вариантом послеоперационного кровотечения является внутрибрюш- ное аррозионное кровотечение (ВАК). Ведущей патогенетической причиной ВАК является послеоперационный панкреатит, который приводит к формированию панкреатического свища. Воздействие активированных ферментов на стенки сосудов способствует их разрушению, из-за чего возникает кровотечение, а при отграничении от свободной брюшной полости – ложная аневризма. Ложные аневризмы рано или поздно вскрываются, что также сопровождается массивным кровотечением.

На сегодняшний день нет единых рекомендаций относительно лечебной стратегии при развитии пострезекционных кровотечений. При возникновении неинтенсивного ВАК целесообразно выполнение ангиографии. При подозрении на позднее ВАК выполняется компьютерная томография с контрастированием, и при обнаружении ложной аневризмы производится эндоваскулярное вмешательство. При тяжелом ВАК, которое требует срочного хирургического вмешательства, объем операции колеблется от прошивания и перевязки кровоточащего сосуда до панкреатэктомии.

Пострезекционное кровотечение является не самым частым, но наиболее опасным осложнением ПДР. В целом, лечение данного осложнения после операций на поджелудочной железе определяется состоянием пациента, возможностями учреждения и предпочтениями хирурга. У гемодинамически стабильных пациентов с умеренным кровотечением рационально использовать методы ангиографии, а более агрессивную хирургическую тактику необходимо рассматривать для больных с профузным внутрибрюшным кровотечении из аррозированных крупных сосудов.

Пациент Н., 55 лет, житель Санкт-Петербурга поступил в хирургическое отделение Госпиталя для ветеранов войн 25.08.16 г. с признаками механической желтухи. Выставлены показания для оперативного лечения – дренирование желчных протоков. 06.07.2016 г. выполнено чрескожное чреспеченочное наружно – внутреннее холангиодрени-рование. Явления механической желтухи купированы. В послеоперационном периоде выполнено СКТ, МРТ брюшной полости 04.08.16 г. Убедительных данных за неопластический процесс не получено. Уровень специфических онкомаркеров в пределах нормальных значений.

На амбулаторном этапе отмечались приступы лихорадки, желтушность кожных покровов и склер. Явления механической желтухи сохранялись несмотря на адекватное дренирование желчных протоков.

Вновь госпитализирован 25.08.2016 г. По данным контрольного МРТ живота и эндосоногафии заподозрено заболевание внепеченочных желчных протоков. В связи с онконастороженностью, рецидивирующими холангитами 30.08.2016 г. выполнена – пилоросохраняющая ПДР. Послеоперацинный период на 4 сутки осложнился развитием панкреатической фистулой класса «В», потребовавшая дополнительного чрескожного дренирования зоны операции. α -амилаза отделяемого из брюшной полости составляла 700 Ед/л. Назначена антисекреторная терапия. На фоне проводимой консервативной терапии α -амилаза из брюшной полости имела тенденцию к снижению и на 03.09.16 г. составила 560 Ед/л, суточный дебит отделяемого по дренажу до 150 мл. При патоморфологическом исследовании операционного материала выявлена высокодифференцированная аденокарцинома дистальной трети общего желчного протока, не прорастающая стенку желчного протока, в исследованных 10 л/у без вторичных изменений, края резекции без опухолевого роста.

На 26.09.16 г. отмечено снижение уровня гемоглобина до 88 г/л, в контрольном анализе крови 27.09.2016 г. – 64 г/л. Выполнено УЗИ брюшной полости на котором визуализирована ложная аневризма в области гастродуоденальной артерии, свободной жидкости в брюшной полости не лоцировалось. При доплерографии выявлен постоянный турбулентный кровоток без распространения за проекции аневризмы (рис. 1).

Рис. 1. УЗИ картина ложной аневризмы

Рис. 2. КТ картина ложной аневризмы

27.09.16 г. данными СКТ живота подтверждена ложная аневризма собственной печеночной артерии на уровне культи гастродуоденаль-ной артерии, умеренно компремирующая дистальные отделы гепатохоледоха и воротную вену (рис. 2).

В срочном порядке пациент доставлен в рентгеноперационную. Выполнена целикография, на которой визуализируется: дефект стенки артерии 3 мм в зоне бифуркации общей печеночной артерии, а также дефект в зоне устья

Рис. 3. Рентгенэндоваскулярная картина ложной аневризмы

гастродуоденальной артерии 2 мм с экс-травазацией контраста; визуализируется полость ложной аневризмы размерами 30 х 52 мм (рис. 3).

Выполнено эндоваскулярное стентирование общей печеночной артерии стент-графтом (рис. 4). На контрольных снимках – экстравазации контраста не определяется (рис. 4).

В дальнейшем послеоперационный период протекал на фоне сохраняющейся панкреатической фистулы с отделяемым в объеме до 50 мл/сут. Проводилась консервативная терапия. Пациент выписан из стационара 06.10.16 г. Гемоглобин при выписке – 92 г/л.

Пациент наблюдается в течение пяти месяцев. Жалоб не предъявлял, рецидива кровотечения не выявлено. При контрольном УЗИ брюшной полости объемные образования с турбулентным кровотоком в области ворот печени не определяются. Клинических проявлений ишемии органов брюшной полости нет.

Таким образом, данный клинический случай демонстрирует пример редкого послеоперационного осложнения после ПДР – формирование ложной аневризмы общей печеночной артерии. Использование современных эндоваскулярных технологий позволяет с успехом проводить малотравматичное устранение грозного осложнения.

Рис. 4. Рентгенэндоваскулярная картина после установки стент-графта