Лечение лучевых ректовагинальных свищей

Ректовагинальные свищи (РВС) представляют собой тяжелое заболевание, которое не только приносит физический дискомфорт и болевые ощущения, но и существенно снижает качество жизни. Зачастую РВС не являются жизнеугрожа- ющим состоянием, тем не менее, они существенно нарушают нормальное физиологическое и психологическое состояние женщины, приводят к инвалидизации. Одним из неблагоприятных симптомов РВС является постоянное выделение газов и каловых масс из влагалища. Это зачастую приводит

к социальной изоляции женщины, становится причиной отказа от интимных отношений, разводов, а порой и просто невозможности создания семьи [1].

Как показывают отдельные наблюдения, примерно 49,3% всех генитальных свищей составляют кишечно-генитальные, из которых на ректовагинальные свищи приходится 59,1% [3]. Чаще всего диагностируются свищи низкой и средней локализации [5]. Этиологических факторов, лежащих в основе развития РВС может быть много: травма, послеродовое, послеоперационное осложнение, последствия лучевой терапии. При этом отмечается, что наиболее тяжелыми являются лучевые свищи, развившиеся в качестве осложнений после лечения онкологических заболеваний репродуктивной системы. Это связано с негативным воздействием излучения на область гениталий и прямой кишки, с низкой толерантностью указанных тканей к лучевому воздействию, с возможным превышением порога лучевой нагрузки. Лучевые свищи трудно поддаются эпителизации, склонны к образованию рецидивов, поскольку их развитие ассоциировано с о снижением иммунитета, нарушением биохимических показателей, нарушением репарационных способностей облученных тканей, развитием оксидативного стресса [2].

Целью исследования является анализ современных методов лечения лучевых ректовагинальных свищей, оценка их эффективности.

Материалы и методы

Объектом исследования выступают пациентки с лучевыми ректовагинальными свищами, возникшими в качестве осложнений лучевой терапии по поводу основного заболевания (рака женских половых органов). Диагноз должен быть поставлен не ранее 6 месяцев после последнего курса лучевой терапии.

Используемые методы: анализ литературных источников, публикаций, обзор применяемых методов лечения, анализ статистических данных, анализ анамнеза и результатов лечения, обобщение, систематизация, классификация литературных данных.

Результаты и обсуждения

Известно, что основным методом лечения РВС в настоящее время является хирургическое лечение. Разработано свыше 100 тактик хирургического лечения, тем не менее, единого подхода к ведению пациенток с РВС все еще не существует. Отмечается высокий риск развития послеоперационных осложнений, рецидивов. Так, рецидивы наблюдаются у 4-40% женщин, в зависимости от типа и этиологии РВС. Основными причинами развития рецидивов является нагноение ран, неправильно подобранная методика операции, рецидивирующее повреждение тканей промежности. Часто возникает потребность постановик разгрузочной колосто-мы, особенно в том случае, если свищи были крупных размеров, и локализовались преимущественно в средней тре- ти влагалища. Тем не менее, как показывает практика, этот метод не всегда может быть применим. Необходимость постановки колостомы часто приводит к тому, что пациентки отказываются от дальнейшего лечения. Особенно большой психологический дискомфорт доставляет такая тактика лечения молодым пациенткам. Поэтому, безусловно, актуальным остается поиск новых способов лечения РВС, либо их комбинаций. Останавливаться на одном каком-то методе лечения нецелесообразно, поскольку это существенно снижает эффективность лечения [4].

У пациенток с лучевыми свищами, в связи с последствиями лучевой терапии, или с прогрессированием основного заболевания, образованием метастазов, часто возникает потребность в проведении хирургического вмешательства в объеме экзертерации таза. Это связано с тем, что лучевые свищи требуют особой тактики лечения в связи с тем, что ткани повреждены лучевой нагрузкой. Ряд исследователей указывает, что ткани влагалища и прямой кишки имеют низкую толерантность. Тогда как другие исследователи отмечают, что причиной их развития становятся скорее неправильно подобранные методики и режимы воздействия, неправильно рассчитанная дозировка лучевой терапии [6].

Частота формирования РВС после лучевой терапии составляет 0,8%. При этом большая часть патологии развивается спустя 6-12 месяцев после последней лучевой терапии. В связи с тем, что самопроизвольного закрытия лучевых РВС не наблюдается, а отмечается склонность к рецидивирующему течению. Зачастую возникает потребност в проведении фистулопластики. Известно множество различных доступов для коррекции свищей. Трансанальный, перинеальный и влагалищный доступ удобны для коррекции простых ректовагинальных свищей, согласно классификации Ротенбер-гера-Гольдберга. Сама же методика фистулопластики может быть различной: разобщение органов с послойным ушиванием, рассечение ректовагинальной перегородки до свища или пластика полнослойным низведенным лоскутом стенки прямой кишки. В некоторых случаях единственной возможностью ликвидировать свищь бывает низкая передняя резекция прямой кишки вместе со свищом. Так, по данным Э.Г. Семирджанянца и соавт., наиболее эффективный способ хирургического лечения лучевых ректовагинальных свищей – брюшно-анальная резекция прямой кишки, а выполнение операций меньшего объема (передняя резекция прямой кишки, резекция передней стенки прямой кишки, колостомия) может приводить к удовлетворительным результатам только при небольшом дефекте стенки и при отсутствии продолжающихся ишемических и склеротических нарушений [7].

При сложных ректовагинальных свищах (к которым относятся и лучевые свищи), предпочтение следует отдать влагалищному доступу, а при отсутствии условий для трансвагинальной фистулопластики — абдоминальному [8].

Основные методы лечения РВС – хирургический метод, фистулопластика. При этом соблюдаются определнные принципы фистулопластики [9]:

• 1)    разобщение органов, образующих свищ;

• 2)    по возможности полное иссечение рубцов;

• 3)    раздельное ушивание полых органов;

• 4)    отсутствие натяжения;

• 5)    ориентация линий швов в разных направлениях;

• 6)    герметичность;

• 7)    дренирование и декомпрессия.

Заключение

Таким образом, результаты проведенного нами аназа указывают на то, что основным меодом лечения РВС является хирургическое лечение. Однако в настоящее время все еще не выработан единый подход к выбору оптимального метода операций. Лечение до сих пор сопровождается большим числом рецидивов заболевания, многочисленными осложнениями. Поэтому поиск новых эффективных методов лечения РВС все еще не теряет своей актуальности. Нами было установлено, что одним альтернативных методов может стать метод микроинъекционной аутотрансплантации тканей . К настоящему времени накоплен клинический опыт успешного использования микроинъекционной аутотрансплантации тканей (липографтинг, липофилинг) для лечения поздних лучевых повреждений мягких тканей различных локализаций, что и послужило для нас стимулом к использованию этой методики в сложной клинической ситуации у больной с постлучевым коловагинальным свищом. Аутологичная трансплантация жировой стромальной сосудистой фракции (SVF) является экономически эффективным и технически доступным вариантом для клеточной терапии.

García-Olmo D. et al. [10] сообщает об итогах трансплантации липоаспирата при хронических анальных трещинах. В это исследование были включены восемь пациентов с множественными трещинами. По мнению García-Olmo D. et al., перианальная аутологичная трансплантация жира может быть выполнена для лечения сложных анальных трещин и свищей. Данный метод хорошо переносится и дает обнадеживающие результаты.

В университетской больнице Северной Норвегии, а также в Орхусской университетской больнице в Орхусе, Дания, в период с мая 2009г. по сентябрь 2016г. были проведены инъекции аутологичной жировой ткани с целью определить, может ли инъекция жирового трансплантата способствовать заживлению РВС. Показаны положительные результаты. О положительных результатах терапии РВС с длительно существующим дефектом и устойчивостью к хирургическим методам лечения при применении инъекций аутологичной жировой ткани. По мнению исследователя, этот метод снижает риск повреждения важных нейрососудистых структур. Метод является минимально инвазивным и вызывает небольшое повреждение донорского участка. Сообщается о результатах ретроспективного исследования пациентов, получавших лечение стволовыми клетками, полученными из жировой ткани по поводу перианального или РВС. Был сделан вывод, что местное лечение мезенхимальными стволовыми клетками, полученными из жировой ткани, по-видимому, не влияет на способность к зачатию, течение беременности, результаты беременности или здоровье новорожденных у женщин [11].