Лечение метаэпифизарных переломов пястных костей

Актуальность

В структуре травматических поражений кисти распространенность переломов пястных костей составляет 50%–65% [1]. Имеются также сведения о том, что суммарно переломы фаланговых и пястных костей представляют собой одну из наиболее частых локализаций переломов, достигая в сумме 10% всех травматических костных повреждений [2]. Наряду с переломами запястья они составляют значительную часть всех переломов костей верхних конечностей [3]. Данные эпидемиологических исследований проблемы травматизма в Российской Федерации свидетельствуют о высокой зависимости частоты, особенностей патогенеза и семиотики таких повреждений от возраста пострадавшего, характера трудовой деятельности и ряда других факторов [4].

Значительная часть переломов пястных и фаланговых костей носит внутрисуставной характер [5]. При этом суммарная частота вовлечения в патологический процесс суставов достигает 20%, что существенным образом сказывается на исходах заболевания, проявляясь, в частности, увеличением сроков временной утраты трудоспособности [6]. Большинство пострадавших с переломами костей кисти получают амбулаторное лечение, включая закрытую репозицию и иммобилизацию гипсом.

Существенно реже используются аппараты внешней фиксации и различные варианты погружного остеосинтеза [7]. Недостаточно надежная фиксация костных отломков, даже в условиях адекватной репозиции, существенно влияет на отдалённые результаты лечения. У 15,2–17% пострадавших наблюдается вторичное смещение отломков, формирование фиброзирующего процесса, в том числе вовлечение сухожилий в периостальную мозоль, а также развитие контрактур межфаланговых суставов [8,9]. Совокупность указанных причин ассоциирована с увеличением сроков нетрудоспособности, а также с пролонгированием периода проведения медицинской реабилитации, длительность которого у 10,5–13,6% пациентов составляет 4–7 месяцев и более [10]. В общей структуре пациентов специализированных отделений для лечения больных с патологией кисти от 20% до 30% проходят лечение в связи с наличием последствий травмы, в том числе у 25–35% эти последствия связаны с переломами пястных костей [11]. Установлено также, что переломы на уровне головки и шейки пястных костей составляют 74% [12].

Целью нашего исследования явилось анализ публикаций за последние 5 лет в PubMed по запросам: переломы пястных костей, лечение переломов пястных костей, внутрисуставные переломы пястных костей.

Материал и методы: выполнен анализ данным отечественной и зарубежной литературы из доступны источников за последние 15 лет.

Считается, что примерно 60% всех больных с переломами костей кисти получают амбулаторное лечение, включая закрытую репозицию и наружную иммобилизацию при помощи гипсовой лонгеты. Существенно реже применяются погружной остеосинтез, а также стабилизация костных отломков с использованием аппаратов внешней фиксации. Не всегда достаточная надежность прочности фиксации костных отломков даже в условиях адекватной репозиции костных отломков, существенно влияет на отдалённые результаты лечения. Считается, что у 15,2–17% больных наблюдается вторичное смещение отломков, формирование фиброзирующего процесса, в том числе, вовлечение сухожилий в периостальную мозоль, а также развитие контрактур межфаланговых суставов. Указанные причины влекут за собой увеличение сроков нетрудоспособности, пролонгирование начала медицинской реабилитации, длительность которой у 10,5– 13,6% пациентов составляет 4 месяца и более [13]. Имеются данные о том, что в общей структуре пациентов специализированного отделения для лечения больных с патологией кисти от 20% до 30% составляют больные с последствиями переломов [14].

Сложную проблему выбора оптимальной тактики ведения больного, предупреждения осложнений и восстановления нарушенных функций представляют собой переломы костей кисти, сопровождающиеся раневой инфекцией (открытые переломы, травматические ампутации, обширные повреждения покровных тканей), а также нарушением целостности артериальных стволов с декомпенсацией регионарного кровообращения.

Существует ряд сравнительных исследований, посвященных эффективности лечения метаэпифизарных переломов дистального отела пястных костей кисти.

Так, в одном из первых исследований, опубликованном в 2010 г., приняли участие 78 пациентов с переломами пястных и фаланговых костей кисти. Пациенты были поделены на две группы. В первой группе (n=39) было применено лечение с использованием низкопрофильной пластины и винтовой системы (группа винтовой системы (LPP). Пациенты из второй группы (n=39) прооперированы с помощью спицы Киршнера (группа K-wire).

В первой группе зафиксировано три случая поломки винтов, также в данной группе потребовалось проведение иммобилизации в течение 9 недель, в то время как средние сроки иммобилизации во второй группе были значительно меньше и составили 4 недели. Время сращения перелома в группе (LPP) составило 2,6 +/- 1,6 месяца, время сращения перелома при фиксации K-wire – 1,6 +/- 0,6 месяца. В обеих группах все переломы срослись, но в группе винтовой системы (LPP) отмечен один случай замедленной консолидации перелома. Общее активное сгибание составило 235 градусов и 243 градуса в группах группа винтовой системы (LPP) и K-wire соответственно. В обеих группах у пациентов получены хорошие показатели амплитуды движений, однако в группе LPP продолжительность иммобилизации оказалась значительно дольше, а возможность поломки винтов привела к незначительным осложнениям реабилитации пациентов [15].

В 2008 году опубликована серия клинических случаев пациентов с многооскольчатыми метаэпифизарными переломами пястных костей (n=51). Минимальный срок наблюдения составил 1 год. В исследовании участвовало 37 пациентов мужского и 14 пациентов женского пола, средний возраст составил 38 лет (от 14 до 63 лет). Всем пациентам выполнен остеосинтез пястных костей пластиной.

Сращение костей было успешно достигнуто у всех пациентов в среднем за 2,6 месяца. Послеоперационные осложнения возникли у 5 пациентов, в том числе повторное смещение перелома у 2 пациентов, коллапс и рассасывание головки у 2 и поверхностная инфекция мягких тканей. Пластины были удалены в 30 случаях. Послеоперационная сила захвата в среднем составила 87% от контралатеральной стороны [16].

В 2018 году Derek Daniel Reformat в клинике Bellevue опубликовали исследование, в которое были включены 158 пациентов. В исследовании сравнивались остеосинтез винтами и фиксации отломков спицами Киршнера при переломах фаланг или пястных костей. В среднем пациентов наблюдали 113 дней. Остеосинтез винтом использовался в 17 случаях (19%) из 90 переломов пястных костей и в 5 случаях (5%) из 102 переломов фаланг. При проведении остеосинтеза спицами время операции значительно уменьшалось (59 против 135 минут, 84 против 149 минут, соответственно, для пястных костей и фаланг пальцев), а период иммобилизации, наоборот, оказался продолжительнее (37 против 15 дней, 34 против 18 дней соответственно, для пястных костей и фаланг пальцев). Полное восстановление объёма движений и возвращение к работе были одинаковыми незави- симо от типа вмешательства при обоих типах переломов. Несмотря на более короткие периоды иммобилизации, остеосинтез винтами не привёл к улучшению объёма активных движений или уменьшению периода нетрудоспособности [17].

В 2017 г. Jun-Ku Lee с соавторами у 13 пациентов (12 мужчин, 1 женщина, средний возраст 21 год) применили погружной остеосинтез при переломах головки пястной кости со смещением отломков и провели анализ клинических и рентгенологических результатах. Средний срок наблюдения составил 12,5 месяцев. Были проанализированы показатели амплитуды движения, плеча и кисти по субъективной оценки функции верхней конечности (Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure - DASH), функциональные результаты рентгенограммы были исследованы на предмет сохранения конгруэнтности суставов и сращения переломов. У всех пациентов по данным контрольных рентгенограмм переломы срослись, ни у одного пациента не было выявлено значительного смещения отломков или дегенеративных изменений. Авторы предлагают точную репозицию и стабильную фиксацию для улучшения функциональных результатов при переломах головки пястной кости [18].

В 2016 году была опубликована статья минимальная инвазивная техника фиксации для отдельных пациентов с переломом пятой пястной кости. Целью исследования было сравнить краткосрочные результаты лечения переломов шейки пятой пястной кости с использованием малоинвазивной хирургической фиксации и метода шинирования золотого стандарта у выбранной группы пациентов. В исследовании приняли участие 24 пациента мужского пола (средний возраст: 28 лет, диапазон: 18-46 лет), пациенты разбивались на две группы: хирургическое лечение и группа шинирования (U-образный локтевой лонгетой). Использовался опросник для оценки удовлетворенности пациентов и функциональности конечностей на 30-й и 45-й дни. Short Form-Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Score (DASH). Объем движений суставов измерялся на 45-е сутки. Данные функциональной и радиологической оценки были проанализированы статистически. Результаты данного исследования показали, среднее время выхода на работу в первой группе составило 33,6 дня. Средний балл DASH на 30-й день наблюдения составил 69,5, тогда как на 45-й день наблюдения - 39,3. Рентгенологические данные показали коррекцию среднего ладонного угла с 43 ° до 8 ° при последующем наблюдении в группе, подвергшейся хирургическому лечению. Первоначальное укорочение пястной кости с 9,3 мм улучшилось до 0,5 мм при заключительном осмотре. Что касается общего сгибания оперированной конечности составило 94%, а разгибание - 95,5% при измерении по сравнению со значениями здоровой стороны при контрольных наблюдениях на 45-й день. Среднее время выхода на работу составило 3,9 дня. Средний балл Quick-DASH на 30-й день наблюдения составил 2,96, тогда как он был отмечен как 0,69 на 45-й день наблюдения. Подводя выводы, авторы рекомендуют антеградную интрамедуллярную фиксацию спицами, который сводит к минимуму функциональную потерю и позволяет раньше вернуться к повседневной деятельности офисным работникам, перенесшим перелом шейки пятой пястной кости [18].

Так же в 2017 году провели исследования лечение переломов шейки пятой пястной кости антеградным одиночным эластичным интрамедуллярным штифтом. Целью исследования было изучить клинические исходы переломов пятой пястной кости с использованием антеградного одиночного эластичного гвоздя и изучить идеальную точку ввода, чтобы избежать повреждения локтевого нерва. Результаты проведенного исследования показали, что все переломы перешли в костное сращение. Среднее общее пассивное движение составляло 285 °, а среднее общее активное движение составляло 270 °. Средний угол наклона уменьшился с 50,2 ± 6,3 ° до операции до 7,4 ± 2,3 ° после операции (p <0,001). После операции средний балл по шкале DASH составил 2,1 ± 3,6 балла. Наблюдалось два случая раздражения кожи и один случай повреждения дорсальной кожной ветви локтевого нерва. Исходя из этого авторы статьи приходят к выводу совокупности антеградный одиночный эластичный интрамедуллярный гвоздь был малоинвазивным и надежным методом фиксации при переломах шейки пятой пястной кости с дорсальным углом более 45 °[19].

В 2019 году авторами Christina M Beck был проведен анализ обзора литературы. Которые описали метод лечения интрамедуллярная фиксация оскольчатого субкапитального перелома пястной кости с использованием компрессионного винта без головки. Целью этого исследования было выявить и оценить все исследования, в которых сообщалось о клинических результатах интрамедуллярной винтовой фиксации переломов пястных костей. Было идентифицировано девять статей, всего 169 переломов пястной кости. Средний возраст пациентов составил 32 года; 86,5% пациентов составляли мужчины; и большинство переломов произошло на пятом пальце (74 процента). Большинство переломов произошло в области шейки пястной кости (n = 66), и голове (n = 10). Средний срок наблюдения составил 11 месяцев со средним сгибанием пястно-фалангового сустава 86 градусов (n = 83) и общим активным движением пальцев 251 градус (n = 72). Консолидация по рентгенограмме было достигнуто в 100% зарегистрированных случаев (n = 132) О серьезных осложнениях не сообщалось. Сообщалось о девяти незначительных осложнениях, в том числе о четырех случаях удаления металлоконструкции у бессимптомных пациентов. Таким образом, обзор данной литературы предполагает, что интрамедуллярная фиксация переломов шейки и диафиза пястной кости с помощью компрессионных винтов без головки на сегодняшний день оказалась безопасным и успешным вариантом хирургического лечения, приводящим к отличным клиническим результатам [20].

В 2009 были приведены результаты антеградного интрамедуллярной фиксации спицами Киршнера субкапитального перелома пятой пястной кости по методике Фушера. Как описывают авторы статьи – это закрытая репозиция с интрамедуллярной фиксацией спицы Киршнера двумя изогнутыми спицами по методике Фушера. За период с 2003 по 2006 было применено лечение 126 дистальных переломов пястных костей по указанной методике с помощью спиц Киршнера 1,2 мм. В ретроспективном исследовании авторам удалось обследовать 41 пациента. Исследование включало объективные параметры, такие как сила захвата и амплитуда движений, а также субъективные параметры с использованием шкалы DASH. Авторами была создана анкеты для проверки индивидуальной удовлетворенности оперативной процедурой. 41 пациент (94%) был удовлетворен или очень доволен результатом операции, а 35 (79%) были удовлетворены или очень довольны местной анестезией.

Подавляющему большинству пострадавших с неосложненными внесуставными переломами пястных костей и фаланг пальцев кисти, у которых тяжесть повреждений составляет 2–10 баллов по шкале (national institutes of health stroke scale- HISS), специализированная медицинская помощь оказывается в амбулаторных условиях [21]. В 68–80% случаев применяются консервативные методы лечения, которые заключаются в проведении закрытой репозиции и внешней иммобилизации с использованием гипсовых повязок или лонгет, шин из термопластика.

Заключение. Анализ литературы показал, что определенная тактика лечения с восстановлением полной функции кисти на сегодняшний день отсутствует. Несмотря на накопленный значительный опыт лечения пострадавших с переломами костей кисти, на сегодняшний день единый взгляд не сформирован, существуют различные подходы к лечению пациентов с такими переломами [23]. Анализ научной литературы позволяет сделать вывод, что примерно 60% всех пострадавших с переломами костей кисти получают амбулаторное лечение, включая закрытую репозицию и наружную иммобилизацию при помощи гипсовой лонгеты. Существенно реже применяются стабилизация костных отломков с использованием аппаратов внешней фиксации [23].

А также, отсутствует единое мнение хирургов о лечение профильной категории пациентов, отсутствует единая тактика обследования и лечения пациентов с такими видами переломов пястных костей кисти. Недостаточно обоснован подход к выбору метода лечения пациентов.

Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки

Funding: the study had no sponsorship