Лечение нейропатической плантарной язвы при синдроме диабетической стопы (клиническое наблюдение)

Сахарный диабет — тяжелое заболевание, твердо занимающее первое место по инвалидизации и третье место по смертности в мире [1]. В XXI веке сахарный диабет (СД) стал ведущим неинфекционным заболеванием. Каждый год численность заболевших сахарным диабетом в мире в среднем увеличивается на 7 млн. Последние десятилетия рост сахарного диабета приобрел такой темп, что в мировом медицинском сообществе стали говорить об этом заболевании как об «эпидемии диабета». По прогнозам 2000 года на 2030 год количество больных сахарным диабетом возрастет до 366 миллионов [1]. Однако уже на сегодняшний день в мире насчитывается 463 миллиона больных сахарным диабетом. В России диабетом болен каждый 13. При этом в общей структуре заболеваемости сахарным диабетом диабету 2 типа принадлежит около 85%, и отмечается активное «омоложение» данной патологии. Если несколько десятилетий назад диабет 2 типа считался заболеванием преимущественно пожилых людей, то сейчас получены данные о выявлении этого типа заболевания у детей с двух лет. И это особенно тревожно в плане развития такого серьезного осложнения как диабетическая стопа, так как именно это осложнение является основным «виновником» ампутации и инвалидизации пациентов. По данным Foster and Lauver, в мире выполняется больше миллиона ампутаций по поводу диабетической стопы, что составляет 70% всех ампутаций нетравматического характера [2]. По данным государственного регистра РФ, среднее количество ампутаций составляет 6,4 случая на 1000 пациентов. Как правило, причиной ампутации конечности являются гнойно-трофические осложнения при синдроме диабетической стопы. Предшествует развитию флегмоны стопы и влажной гангрены наличие длительно существующей хронической диабетической язвы стопы, склонной к прогрессированию и устойчивостью к лечению из-за снижения регенерационных процессов в ране. Необходимо отметить, что такое резистентное к терапии течение чаще имеют трофические язвы, возникшие на фоне диабетической нейропатии. Осложняет лечение отсутствие болевой чувствительности у пациентов с нейропатией. Это часто приводит к непониманию больным тяжести и опасности ситуации и, как следствие, игнорированию назначений врача. Среди клинических форм синдрома диабетической стопы на долю нейропатической формы приходится около 70% [3]. Федеральный регистр сахарного диабета РФ зарегистрировал диабетическую нейропатию у 33,6% пациентов с СД 1 типа и 18,6% пациентов с СД 2 типа [4]. По данным проспективного рандомизированного исследования Пизанского университета, у пациентов с сахарным диабетом высокого риска частота образования язв составила 61% через 3 года и 72% через 5 лет [5]. Еще в 1999 году Международная рабочая группа по диабетической стопе разработала рекомендации по профилактике и лечению диабетической стопы [6]. ВОЗ разработала программу по диабету. В России с 2020 года началась разработка Федерального проекта «Борьба с сахарным диабетом», который планируется включить в состав национального проекта «Развитие здравоохранения». Повсеместно создаются Центры диабетической стопы и школы диабета, основной задачей которых является профилактика возникновения синдрома диабетической стопы и оказания квалифицированной помощи при наличии данного осложнения. Однако все принимаемые меры на настоящий момент не приводят к уменьшению больных с синдромом диабетической стопы. Когортное исследование эффективности амбулаторного лечения синдрома диабетической стопы показало сохранение язвенного дефекта стопы в течение 12 месяцев у 35% больных и недостаточное применение разгрузочных методов лечения [7].

В добавление к основным стандартным методам лечения диабетических язв в последние десятилетия активно применяется реваскуляризация стопы в основном путем эндоваскулярных вмешательств. Это значительно повысило и ускорило заживление язвенных дефектов при ишемической форме диабетической стопы, но не решила проблему нейропатических язв, которые и составляют основную массу в данном осложнении.

По-прежнему при лечении данной патологии применяется общая и местная антибактериальная терапия, мазевые повязки на основе полиэтиленгликоля. Широко и с успехом применяются современные щадящие самофиксирующиеся повязки типа супрасорба и гидроколла на всех стадиях язвенного дефекта (очищение от некротических тканей, адсорбирующие повязки, повязки, стимулирующие грануляционную ткань и эпителизацию). Но, несмотря на самые современные способы лечения, заживление плантарных язв невозможно без разгрузки стопы. Эффективная разгрузка считается важной частью успешного клинического лечения язв диабетической стопы [8, 11]. На настоящий момент применяются разнообразные разгрузочные методики от рутинных (строгий постельный режим, костыли, коляска) до самых современных. Повсеместно проводятся исследования по сравнению эффективности современных методов [9, 10]. На первый план все больше и больше выдвигается ношение ортопедической разгрузочной обуви и стелек (Рис. 1, 2) [11, 12].

Разработаны новые модели разгрузочной обуви с использованием вакуумных подушек и с пневмофиксацией для голено- стопного сустава VACOdiaped улучшающий регенрационные процессы благодаря снижению и распределению давления через вакуумную подушку (Рис. 3, 4).

Рис. 1. Диабетический сапожок Чарткорт Конформер

Рис. 4. VACOdiaped

Рис. 2. Диабетические стельки для обуви

Рис. 3. Тутор диабетический («сапог») с пневмофиксацией для голеностопного сустава XP DIABETIC WALKER

Для профилактики образования и рецидивов плантарных нейропатических язв оптимальным является изготовление индивидуальной ортопедической обуви [13, 14].

В дополнение ко всему вышесказанному необходимо отметить, что при лечении диабетических язв стопы необходимо абсолютное понимание тяжести заболевания самим пациентом. Отсутствие болевой чувствительности при нейропатии снижает критическое отношение больного к своему состоянию, приводя к дезаггравации и игнорированию назначений врача. В соответствии с этим врач, проводящий лечение пациентов с трофическими язвами, должен постоянно кропотливо объяснять пациенту необходимость выполнения всех условий для успешного лечения.

Несмотря на появление большого количества центров диабетической стопы, качество амбулаторной помощи пациентам с трофическими нарушениями не всегда соответствует современным требованиям. Все средства для лечения нейропа-тичесой язвы стопы и все усилия медперсонала не приведут к положительному результату до тех пор, пока пациент не уяснит себе всю тяжесть заболевания и необходимость выполнения требования врачей. В качестве иллюстрации вышесказанного мы позволили себе продемонстрировать клинический случай.

Клинический случай

Больной Р., 58 лет, педагог, 18.11.2019 г. обратился с жалобами: на повышение температуры до 38,4 0С, покраснение и отек левой стопы и голени, на наличие мозоли с изъязвлением на 1 пальце левой стопы, на повышение АД до 180/100 мм рт. ст., на снижение зрения на оба глаза (эффект «падающего снега»).

Из анамнеза известно, что около 20 лет страдает сахарным диабетом 2 типа. Раньше лечился нерегулярно, диету не соблюдал. Последние годы принимает сахароснижающие препараты, инсулин. Год назад отметил повышение артериального давления, ухудшение зрения. В июле 2019 г. на первом пальце левой стопы появилась мозоль, которая постоянно увеличивалась в размерах. Два месяца назад после многодневной длительной ходьбы отметил появление язвы в центре мозоли. К врачам не обращался. Неделю назад отметил покраснение и отек 2 пальца левой стопы. На следующий день появились отек и гиперемия левой голени в нижней и средней третях, язва на 2 пальце левой стопы. Больной обратился в районную поликлинику, был осмотрен терапевтом и хирургом поликлиники, ему была выполнена рентгенография левой стопы, после чего больному было рекомендовано обратиться в центр диабетической стопы. Подолог после осмотра рекомендовал пациенту промывать язвы хлоргексидином. Назначенная терапия эффекта не дала, у больного появилась гипертермия выше 38,0 0С.

Получает биосулин Н 40 МЕ в сутки.

При осмотре: общее состояние относительно удовлетворительное. Повышенного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, акцент 2 тона над аортой. ЧСС 86 в мин, АД 160/100 мм рт. ст., живот правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги, безболезненная при пальпации. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пульсация артерий нижних конечностей отчетливая на всех уровнях с обеих сторон. Патологических шумов над ними не выслушивается.

Status localis: диабетическая деформация обеих стоп, крючкообразные пальцы (Рис. 5). Левая стопа и голень до уровня средней трети пастозны, гиперемированы. Болевая чувствительность на обеих стопах отсутствует, тактильная чувствительность резко снижена. На медиальной поверхности 1 пальца левой стопы в области межфалангового сустава мозоль размером до 20 мм в диаметре. В центре мозоли располагается язвенный дефект 7 мм в диаметре и глубиной 5 мм без отделяемого, с вялыми грануляциями. При ревизии язвы пуговчатым зондом свищевых ходов не определяется. 2 палец левой стопы синюшно-багровой окраски, отечный, на медиальной поверхности щелевидный дефект 5 мм с незначительным гнойным отделяемым. При ревизии раны зондом в дне определяется кость. При проведении кюретажа раны ложкой Фолькмана удалена ногтевая фаланга с изъеденной суставной поверхностью. После промывания раны удалены несколько костных фрагментов размером до 1 мм. В рану введена марлевая турунда с раствором повидон-иод. Язва на 1 пальце очищена ложкой Фолькмана от старых грануляций и некротических тканей, промыта хлоргексидином, наложена повязка с повидоном. Необходимо отметить, что ткани обоих пальцев хорошо кровоточили. На рентгенограмме стопы отмечается остеомиелит ногтевой фаланги 2 пальца стопы, фаланги 1 пальца интактны. Поскольку больной категорически отказался от госпитализации, решено было осуществлять лечение на дому.

Диагноз: Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсированный. Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма. Нейропатическая язва 1 пальца левой стопы. Остеомиелит ногтевой фаланги 2 пальца левой стопы. Диабетическая нефропатия. Диабетическая ретинопатия.

Рис. 5. Диабетическая стопа справа

Назначено: постельный режим, антибактериальная терапия аугментином 850+150 2 раза в сутки, метформин 1000 мг 2 раза в сутки, перевязки с повидоном 2 раза в сутки, обязательное ношение разгрузочного «башмака».

Гликемический профиль:

• 9 .00. — 9,4 ммоль/л

• 13 .00. — 10,6 ммоль/л

• 17 .00. — 9,8 ммоль/л

• 21 .00. — 9,2 ммоль/л

• 6 .00. — 8,7 ммол/л

Через двое суток гиперемия стопы и голени отсутствует, температура нормализовалась, отечности 2 пальца стопы не отмечалось, раны на обоих пальцах чистые, без гнойного отделяемого. Через 2 недели после начала лечения рана на 2 пальце зажила вторичным натяжением, ногтевая пластина сохранна.

Больному выполнено УЗДГ-исследование, по данным которого кровотоки в артериях нижних конечностей с обеих сторон в пределах нормы. Гемодинамически значимых изменений артерий не выявлено.

Через 3 недели язва на 1пальце левой стопы зажила с образованием гиперкератоза. Пациент вышел на работу в школу, продолжая носить ортез (Рис. 6) в течение месяца. В дальнейшем 6 месяцев жалоб не предъявлял.

Рис.6. Ортез

В августе 2020 после двухнедельной экскурсии, сопровождавшейся длительной ходьбой, отметил почернение мозоли и появление геморрагического отделяемого.

При осмотре местно: мозоль на медиальной поверхности 1 пальца левой стопы в области межфалангового сустава с участком кровоизлияния, с гнойно-геморрагическим отделяемым со зловонным запахом (Рис. 7). Мозоль иссечена, проведена ревизия раны зондом. Затеков нет. Кость и суставная капсула не определяются. Грануляций нет. Рана промыта хлоргексидином, наложена повязка с повидоном.

Перевязки в течение двух недель с повидоном не принесли желаемого результата. Хотя гнойное отделяемое исчезло, но грануляции не появлялись несмотря на то, что при кюретаже раны ложкой Фолькмана отмечалась хорошая кровоточивость тканей. Допуская, что это связано с действием иодопирона на грануляции, было решено перейти на современные повязки «Гидроколл». Однако расположение язвенного дефекта в сочетании с постоянным хождением пациента нарушали положение самофиксирующей повязки и приводили к ее дислокации с места язвенного дефекта. В связи с этим было решено перейти на бинтовые повязки с 5% диоксидиновой мазью. Спустя неделю применения мази появились сочные грануляции, язвенный дефект стал уменьшаться в размере. Но категорический отказ от ортеза и продолжение работы, связанной с постоянной нагрузкой на стопу, привели к появлению радиальных трещин на оставшихся участках мозоли (Рис. 8).

Рис. 7. Кровоизлияние в мозоль

Рис. 8. Радиальные трещины на фоне гранулирующей раны

Только после того, как больной начал снова носить ортез, язва начала прогрессивно уменьшаться в размерах (Рис. 9). И спустя три месяца от начала лечения полностью зарубцевалась. К сожалению, окончательно справиться с гиперкератозом нам не удалось. Пациенту были даны разъяснения, о том, что в случае прекращения ношения ортеза до полного исчезновения гиперкератоза, язвенный дефект образуется вновь.

Рис. 9. Поэтапное заживление язвенного дефекта

Заключение

Данное клиническое наблюдение демонстрирует ошибки и сложности в лечении диабетической язвы стопы. Неправильная тактика врачей амбулаторного звена едва не привела к утере части конечности у пациента. Неадекватное отношение пациента к своему заболеванию усложнило и удлинило лечение язвенного дефекта. Успешное лечение трофических язв при нейропатической форме синдрома диабетической стопы зависит от согласованности всех участников процесса. Большая ответственность в этом вопросе ложится на медицинских работников амбулаторного звена. Только общие усилия позволят снизить инвалидизацию и смертность при таком серьезном осложнении сахарного диабета как диабетическая стопа.