Лечение огнестрельных ранений голени: результаты одноэтапного закрытия раны и последовательного остеосинтеза

Огнестрельные ранения представляют проблему оказания первичной медицинской и хирургической помощи, которая на первом этапе связана с проблемой спасения жизни и доставки пациента в травматологические центры соответствующего уровня. Наряду с различными по характеру переломами хирург имеет дело с наличием обширной раны или дефектом мягких тканей, которые препятствуют восстановлению функции конечности. Третьей проблемой является снижение общих и местных регенераторных способностей организма и поврежденных тканей. Эти проблемы в целом отличают огнестрельные переломы от тяжелых скелетных повреждений сегментов конечностей и некоторые из них являются компетенцией регенеративной медицины [1-3].

Однако уже давно известно, что сращение перелома зависит не только от энергии ранящего снаряда, но от баллистики и материала ранящего снаряда [4]. Огнестрельные ранения голени являются проблемой травматологии не только по частоте ранений, анатомическое строение с неравномерным мышечным слоем создает трудности реконструкции повреждённых структур и полноценности функционального восстановления сегмента [5-7].

Основой современной системы лечения огнестрельных переломов конечностей являются сберегающая первичная хирургическая обработка (дебридмент), ранняя внеочаговая фиксация перелома и вакуумное дренирование раны [8, 9, 10]. Данная система последние десять лет показывает неизменно хорошие результаты, все более тяжелые раны конечностей эффективно восстанавливаются. Значительную роль в этом играет тактика последовательного остеосинтеза, то есть переход от внеочагового к погружному остеосинтезу [11-14].

Реконструктивные возможности различных методов закрытия раны и восстановления покровных тканей на сегодняшний день хорошо известны [15]. Однако сочетание методов пластики покровных тканей и восстановления костных структур не всегда приводят к эффективному сращению костей, или инфекционным осложнениям в области раны [16, 17].

Золотым стандартом в удлинении костей и замещении циркулярных дефектов костей конечностей является метод дистракционного остеогенеза Г. А. Илизарова. Однако при наличии мягкотканого дефекта данной области применение его затрудняется [18-19], что ставит вопрос о целесообразности реконструкции сегмента конечности [20-22].

Таким образом на сегодняшний день тактика лечения огнестрельного перелома костей голени в сочетании с дефектом мягких тканей (или обширной раной) заключается в последовательном решении вопроса о закрытии раны в условиях внеочаговой фиксации, затем в переходе от внеочагового к погружному остеосинтезу. Мы предположили, что перед закрытием раны любым методом реконструкции, мы имеем эрадикацию инфекции в ране и выполнение одномоментного интрамедуллярного остеосинтеза не будет препятствовать ее заживлению, а сращение перелома будет проходить в оптимальные сроки, проверке данной гипотезы посвящена данная работа.

Материалы и методы

Проведено ретроспективное исследование, одобренное этическим комитетом, отобрано 8 пациентов, которые закончили лечение по поводу огнестрельных ранений голени и у которых имело место сочетание обширной раны кожи и мягких тканей и переломы обеих костей голени. На момент реконструкции пациенты мужского пола были по возрасту от 27 до 47 лет (средний возраст 36,1±6,6), средний ИМТ 26,0±1,4 кг/м2, средний срок наблюдения после окончания лечения составил 3,3±1,0 лет. Огнестрельные ранения голени были получены во время боевых действий, имели множественный взрывной осколочный характер и у 3-х раненных сочетанные повреждения.

Ранения мягких тканей и переломы костей голени имели градацию III A и III В (R.B. Gustilo and J. Anderson (G-A),

1984 [5]), кожно-мышечные раны (дефекты мягких тканей) проецировались в области перелома кости и по площади в среднем составили 126,9±32,4 см2 (от 80 см2 до 168 см2). Необходимо отметить, что всем пациентам в первые 48 часов после ранения была выполнена ПХО раны с обильным промыванием и внеочаговая фиксация перелома АВФ. Раны лечились консервативно и в среднем через 17,8±4,9 суток выполнена повторная хирургическая обработка раны и ее закрытие.

В дальнейшем у всех пациентов раны зажили и в среднем на 41,5±9,4 сутки выполнен последовательный остеосинтез – закрытый интрамедуллярный блокируемый остеосинтез штифтом.

Результаты лечения оценивали по наличию осложнений (нагноение, замедленная консолидация или ложный сустав, остаточное укорочение голени более 2 см – «один или 1 балл»), срокам окончания лечения и функциональным нарушениям (контрактуры): «отлично или 5 баллов» - полный объем движений, «хорошо или 4 балла» - незначительные ограничения, «удовлетворительно или 3 балла» - умеренные ограничения, и «неудовлетворительно или 2 балла» - значительные ограничения движений в обоих или одном из смежных суставов голени.

Для проверки статистической значимости полученных данных использовали двусторонний t-критерий Стьюдента, на основании которого находили p-значение в программе IBM SPSS Statistics 22. При p>0,05 различия считали статистически незначимыми.

Клинический пример иллюстрирует методику ретроспективного исследования: Пациент В, 45 лет, получил множественное огнестрельное осколочное ранение нижних конечностей, огнестрельный оскольчатый перелом обеих костей левой голени (G-A IIIA) (Рисунок 1).

а б в

Рисунок 1 – Раненый В, 45 лет, осколочное ранение левой голени: а - входное отверстие раны, б и в – рентгенограммы левой голени, огнестрельный оскольчатый перелом обеих костей в нижней трети.

Раненому была выполнена ПХО раны с обильным промыванием и внеочаговая фиксация перелома костей голени стержневым аппаратом. В дальнейшем рана лечились консервативно, перевязки в водорастворимыми мазями через день.

На 30-е сутки после ранения (Рисунок 2) принято решение рану закрыть ротационным лоскутом (Рисунок 3) и выполнить остеосинтез аппаратом Илизарова (с последующим удлинением костей голени, так как имело место укорочение левой нижней конечности на 5 см).

а                                     б

Рисунок 2 – Раненый В, 45 лет: а – вид раны голени через месяц после ранения, б – рентгенограммы левой голени, огнестрельный оскольчатый перелом обеих костей после ПХО с удалением костных отломков.

Рисунок 3 – Раненый В, 45 лет, этапы повторной ХО и закрытие раны перемещенным дольчатым лоскутом: а – дебридмент раны, б – формирование лоскута, в – перемещение дольчатого лоскута левой голени.

Рана зажила первичным натяжением, после чего удалось выполнить аппаратную репозицию перелома большеберцовой кости, сопоставить отломки, за счет чего удалось выровнять длину конечности (Рисунок 4).

Учитывая заживление раны и хорошее стояние отломков большеберцовой кости, отсутствие необходимости удлинения голени, на 45-е сутки выполнен последовательный остеосинтез большеберцовой кости блокируемым интрамедуллярным штифтом с рассверливанием канала (Рисунок 5). Операция сопровождалась ожидаемыми техническими трудностями (75 суток с момента ранения) при прохождении линии перелома и введении штифта произошёл краевой перелом дистального отломка (Рисунок 5), что в дальнейшем не повлияло на сращение перелома и восстановление функции конечности.

Рисунок 4 – Раненый В, 45 лет, рентгенограммы левой голени после фиксации аппаратом внешней фиксации.

Рисунок 5 - Раненый В, 45 лет, последовательный остеосинтез, рентгенограммы левой голени после фиксации интрамедуллярным штифтом.

Перелом костей голени сросся через 11 месяцев после ранения, через год после этого удалена металлоконструкция и проведен курс реабилитационного лечения, опороспособность и длина конечности восстановлены, сохраняется контрактура голеностопного сустава с незначительным нарушением функции конечности (Рисунок 6) оценка функционального результата лечения 4 балла.

Рисунок 6 – Раненый В, 45 лет, функциональный результат лечения (23 месяца после ранения).

Перелом сросся без образования выраженной периостальной костной мозоли, отмечаются остеопороз и признаки остеоартроза голеностопного сустава (Рисунок 7).

Рисунок 7 – Раненый В, 45 лет, рентгенограммы после удаления металлоконструкций.

Результаты

Опираясь на результаты ретроспективного исследования, мы провели проспективное исследование у 8 раненых в голень II группа. Ранения получены осколками высокоэнергетических снарядов, переломы соответствовали тяжести повреждения IIIB классификации G-A (1984), гендерные показатели, площадь раны мягких тканей и сроки от момента ранения до реконструктивной операции приведены в Таблице 1.

Различия между группами по тактике лечения были в том, что у пациентов II группы одновременно выполняли закрытие раны и остеосинтез блокированными интрамедуллярными стержнями.

Приводим клинический пример: Раненый Б, 36 лет, получил множественное осколочное ранение правой нижней конечности, огнестрельный оскольчатый перелом обеих костей голени, обширные раны (IIIB G-A,1984), Рисунок 8.

Таблица 1

Сравнение гендерных показателей между группами

Групповые статистики

Показатель	Группа	N	Среднее	Стд. отклонение	p*
Возраст (лет)	I	8	36,1	6,6	0,626
	II	8	38,0	8,3
ИМТ (кг/м2)	I	8	26,0	1,4	0,342
	II	8	27,1	2,6
Площадь (см2)	I	8	126,9	32,4	0,143
	II	8	152,6	33,9
Срок от ранения до	I	8	17,8	4,9	0,215
операции (сутки)	II	8	15,0	3,5

* - t-критерий равенства средних; p<0,05

б

Рисунок 8 – Раненый Б, 36 лет, множественное осколочное ранение правой нижней конечности: а – вид раненого, б – рентгенограммы правой голени.

При поступлении выполнены ПХО раны с экономным иссечением некротических тканей, обильное промывание и стабилизация перелома стержневым аппаратом (Рисунок 9).

а                            б                         в

Рисунок 9 – Раненый Б, 36 лет, вид ран правой голени после ПХО: а - входное отверстие, б – выходное отверстие, в – стабилизация стержневым аппаратом.

В дальнейшем проводились перевязки и этапные повторные хирургические обработки, частичные некрэктомии, до очищения раны. (Рисунок 10).

а

Рисунок 10 – Раненый Б, 36 лет, а – рана перед снятием аппарата внешней фиксации, б - этапная повторная хирургическая обработка с объединением входного и выходного отверстий– дебридмент раны

На 15-е сутки после ранения выполнен остеосинтез большеберцовой кости блокируемым интрамедуллярным штифтом, этапы операции представлены на Рисунке 11.

а                        б                               в

Рисунок 11 – Раненый Б, 36 лет, этапы интрамедулярного остеосинтеза:

а – введение штифта, б – блокирование интрамедулярного штифта; в – послеоперационные рентгенограммы правой голени.

После стабилизации перелома костей голени выполнено пластическое замещение раны и дефекта мягких тканей правой голени перемещенным лоскутом на ножке внутренней икроножной мышцы (Рисунок 11).

в

Рисунок 12 – Раненый Б, 36 лет, этапы повторной ХО и закрытие раны перемещенным дольчатым лоскутом: а – дебридмент раны, б – выделение ножки лоскута, в – перемещение дольчатого лоскута правой голени.

Раны зажили, перелом сросся через 8 месяцев после операции, проведен курс реабилитационной терапии, функциональный результат оценен на оценку «отлично», вид голени через 12 месяцев после операции на Рисунке 13.

Рисунок 13 – Раненый Б, 36 лет, функциональный результат лечения через 12 месяцев после интрамедулярного остеосинтеза и пластики раневого дефекта правой голени.

При лечении пациентов обеих групп случаев нагноения ран, глубокой периимплантной инфекции, замедленной консолидации или ложных суставов большеберцовой кости, а также остаточного укорочения голени более 2 см или деформаций голени выявлено не было.

При сравнении средних сроков сращения переломов в группах определяется, что в I группе срок составил 9,4±1,5 месяца, во II группе 8,5±1,2 месяца, что на 9,6% меньше, то есть переломы срастались быстрее при тактике совмещающей погружной остеосинтез и пластическое замещение раневого дефекта мягких тканей, учитывая небольшую разницу и ограниченный объем выборки статистически данную закономерность подтвердить не удалось (р=0,219), что представлено на Рисунке 14.

По 2 случая в каждой группе пациенты имели выраженные контрактуры (как правило голеностопного) суставов и функциональные результаты были оценены как неудовлетворительные «два балла». В остальных случаях средние оценки функции смежных суставов были выше у пациентов второй группы (4,1±0,8) чем в первой (3,6±1,2) на 12,2%, однако статистической значимости не выявлено (р=0,348), что представлено на Рисунке 15.

Срок сращения перелома (месяцы)

Рисунок 14 – Сравнение средних сроков сращения перелома костей голени в группах.

Функциональная оценка результата (баллы)

Рисунок 15 – Сравнение средних баллов функциональных результатов лечения между группами.

При анализе средне-отдалённых результатов (более 3 лет) 5 пострадавших второй группы работали по прежней профессии, 3 раненых имели инвалидность (1 – первой группы, 2 – второй группы), в первой группе 3 пациента вернулись к прежней работе и 4 получили инвалидность (1 группа инвалидности 2 пациента и 2 группа - 2 пациента), один пациент проходит обучение новой профессии.

Обсуждение

Опыт лечения огнестрельных ранений голени показал высокую эффективность применения внеочагового остеосинтеза, который позволяет стабилизировать переломы и эффективно проводить санацию обширных кожно-мышечных ран [7, 8, 10, 13].

Применение системы повязок с отрицательным давлением также показала свои преимущества и перспективы [9]. Новые методы представляются специалистами и технологиями регенеративной медицины [1, 2, 3]. Однако метод дистракционного остеогенеза по Г.А. Илизарову не утратил своего значение, но применения данного способа требует сохранность кожного покрова и васкуляризации околокостных мягких тканей [18, 19, 21, 22].

Наш опыт показал, что встречаются клинические случаи, когда необходимо применение двухэтапной тактики. На первом этапе восстанавливали кожный покров голени и после этого занимались остеосинтезом перелома большеберцовой кости, что занимало значительно больше времени и сил, а нередко пациенты отказывались продолжать многоэтапное лечение. В данной системе значительную роль играет тактика последовательного остеосинтеза, то есть перехода от внеочагового к погружному остеосинтезу [11, 12, 14].

Мы считаем, что возможно одноэтапное сочетание реконструкции мягких тканей и последовательного остеосинтеза, так как условия необходимые для каждого этапа в отдельности являются примерно схожими. Риск выполнения данных манипуляций при двухэтапной тактике видится несколько ниже, но в нашем исследовании это утверждение было отвергнуто, мы не получили тяжелых осложнений.

Проведенное наше исследование, в ходе которого была разработана и внедрена в клиническую практику тактика одномоментного замещения обширных огнестрельных ран и остеосинтеза переломов голени методом последовательного применения внеочаговой и интрамедуллярной фиксации показали эффективность и снижение сроков консолидации перелома и пребывания раненого в больнице.

В доступной литературе мы не нашли упоминаний о таком варианте тактического подхода лечения огнестрельных ранений голени и ли конечностей вообще, но сравнивая результаты с двухэтапной тактикой лечения огнестрельных ранений, результаты обнадёживают [6, 9]. Авторы понимают, что в работе пока малое количество наблюдений, что не дает возможности получить статистически значимые результаты, но работа будет продолжена и опыт будет накоплен и обобщен.

Вывод

Одноэтапное замещение огнестрельных дефектов мягких тканей голени и интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости создают благоприятные условия для сращения перелома, уменьшения сроков лечения, восстановления опороспособности и возвращения раненого к трудовой деятельности.