Лечение осложнений карциноматоза брюшины -современное состояние проблемы

УДК: 616.381-006.6-06-08

Военно-медицинская академия, г. Санкт-Петербург

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ КАРЦИНОМАТОЗА БРЮШИНЫ – СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

В последние годы регистрируется неуклонный рост онкологической заболеваемости, в том числе злокачественными опухолями органов брюшной полости [6]. Прогрессивное увеличение числа онкологических больных происходит главным образом за счёт пациентов с поздними стадиями заболевания [1, 8]. Причинами этого являются несвоевременное обращение пациентов за медицинской помощью, отсутствие онкологической настороженности у врачей поликлинического звена, недостаточная медицинская информированность населения [11]. Рост числа больных с запущенными опухолями неизбежно сопровождается увеличением количества осложнений. В то же время необходимо отметить, что осложнения зачастую возникают на достаточно ранних стадиях заболевания, когда ещё остаются перспективы эффективного воздействия на онкологический процесс.

Подавляющее число больных осложнёнными формами онкологических заболеваний органов брюшной полости поступают не в специализированные лечебные учреждения, а в многопрофильные стационары неотложной помощи [5]. Тяжесть состояния пациентов, характер основного заболевания и его осложнений обусловливают необходимость проведения интенсивной терапии и экстренного хирургического лечения.

В связи с этим диагностика и лечение больных осложнёнными формами онкологических заболеваний является важной и актуальной клинической задачей.

Одним из наиболее частых путей метастазирования злокачественных новообразований, в первую очередь органов брюшной полости, является диссеминация опухолевых клеток по брюшине [43–48, 50–52, 57].

Перитонеальный карциноматоз – это особая форма метастазирования рака, результат местного распространения злокачественной опухоли с вовлечением брюшины и появлением свободных опухолевых имплантатов в брюшной полости [2].

По данным различных авторов частота выявления карциноматоза брюшины во время впервые выполненного оперативного лечения по поводу рака толстой кишки составляет в среднем 7%. Прогрессирование заболевания в виде карциноматоза брюшины после радикальных операций встречается у 4-19% пациентов. В случае рецидива колоректального рака перитонеальный карциноматоз выявляют более чем в 44% наблюдений [28, 34, 37].

По данным P.H. Sugarbaker (2007) в 10–20% случаев при выполнении радикального вмешательства по поводу рака желудка еще до основного этапа операции на поверхности брюшины определяются единичные опухолевые клетки. На сегодняшний день наиболее часто источником перитонеального карциноматоза является рак яичников. Частота его обнаружения у пациенток с раком яичников составляет 50–60% [4, 7, 53].

Продолжительность жизни таких больных составляет в среднем 1,2–5,0 месяцев [24, 41, 58]. Карциноматоз брюшины определяет летальный исход заболевания 20–40% больных раком желудка [59, 60].

Считается, что диссеминация по брюшине может развиться лишь после того, как опухоль прорастет все слои стенки полого органа, и в этот процесс вовлекается его серозный покров. На пораженной брюшине образуются опухолевые конгломераты (имплантаты). С этого момента опухолевые клетки способны отделяться и распространяться по брюшине, сначала охватывая близлежащие участки, а затем и весь брюшинный покров [22, 29]. Таким образом, формирование карциноматоза брюшины начинается с появления свободных опухолевых клеток в брюшной полости, выявить которые позволяет методика проведения смывов с поверхности брюшины [16, 19, 27, 32, 36].

В настоящее время нет стандартных общепринятых способов оценки распространенности карциноматоза брюшины. Для оценки распространенности перитонеального карциноматоза наиболее часто используют классификацию, представленную, в таблице 1. Её клю- чевыми классификационными параметрами являются: распространённость и размер опухолевых очагов [41].

Доказано, что выживаемость пациентов с карциноматозом брюшины напрямую зависит от степени его распространенности [41], а значит от стадии перитонеального карциноматоза (табл. 2).

Наличие перитонеального карциноматоза, независимо от первичного его источника, определяет весь спектр патологических процессов в брюшине и в кишечной трубке. В результате их прогрессирования у больных с карциноматозом брюшины могут развиваться такие жизнеугрожающие осложнения, как напряженный асцит и острая кишечная непроходимость (ОКН).

Злокачественный асцит представляет собой патологическое накопление жидкости в брюшной полости, развивающееся вследствие опухолевого поражения брюшины – карциноматоза брюшины [40].

В основе образования злокачественного асцита лежат несколько патофизиологических механизмов [42]. Одним из них является неоваскуляризация париетальной брюшины. В настоящее время установлено, что рост опухоли и величина продукции асцитической жидкости пропорциональны скорости неоангиогенеза.

Определенную роль в стимуляции неоангиогенеза играют продуцируемые опухолевыми клетками цитоплазматические металлопротеиназы. Последние способствуют ремоделированию межклеточного вещества ткани и процессу метастатического распространения [15, 35, 56].

Другим фактором образования злокачественного асцита является повышенная проницаемость сосудов опухоли [39]. Исследования последних лет выявили увеличение образования асцитической жидкости при раке яичников в области участков брюшины, не вовлеченных в опухолевый процесс, предположив, что причиной этого явилось повышение проницаемости интактных сосудов.

Так же важным фактором формирования малигнизированного асцита является лимфатическая обструкция, препятствующая всасыванию брюшиной жидкости и белка [12, 14, 21].

Лечение напряженного злокачественного асцита представляет собой трудную клиническую проблему. Основным направлением в терапии данного состояния является эвакуация асцитической жидкости либо при помощи катетеризации брюшной полости, либо при помощи перитонеального порта под контролем состояния пациента с последующей коррекцией объема циркулирующей крови, гипоальбуминемии и ликвидацией постэва-куаторного синдрома, а так же проведение паллиативной внутрибрюшинной химиотерапии [3].

ОКН является синдромом, характерным для целого ряда заболеваний. Причины нарушения пассажа по пищеварительной трубке различны, и, соответственно, исходя из этих причин и механизмов, наблюдаются характерные особенности ОКН в той или иной ситуации. А,

Табл. 1. Классификация перитонеального карциноматоза по распространённости

Стадия	Макроскопическое описание карциноматоза
0	Отсутствует видимая макроскопически диссеминация опухоли
1	Опухолевые очаги по брюшине менее 5 мм (в самом большом измерении), занимают один отдел брюшной полости
2	Опухолевые очаги по брюшине менее 5 мм, но располагаются диффузно по брюшине во всех отделах живота
3	Опухолевые очаги по всей брюшине размерами от 5 мм до 20 мм в наибольшем размере
4	Большие злокачественные пласты опухоли более 20 мм в диаметре

Табл. 2. Зависимость продолжительности жизни больных от стадии карциноматоза брюшины

Стадия карциноматоза брюшины Медиана выживаемости, мес. I стадия (опухолевые очаги по брюшине менее 5 мм (в самом большом измерении), занимают один отдел брюшной полости) 12,5 II стадия (опухолевые очаги по брюшине менее 5 мм, но располагаются диффузно по брюшине во всех отделах живота) 8,3 III стадия (опухолевые очаги по всей брюшине размерами от 5 мм до 20 мм в наибольшем размере) 4,4 IV стадия (большие злокачественные пласты опухоли более 20 мм в диаметре) 2,7 следовательно, и существуют особенности в диагностике и лечении таких пациентов.

Острая кишечная непроходимость, которая развивается у пациентов вследствие прогрессирования злокачественной опухоли и развития перитонеального карциноматоза так же имеет свои особенности, которые вытекают из патогенеза данного вида ОКН.

Большинству пациентов с данной патологией оказывается медицинская помощь не в специализированных стационарах, а в многопрофильных стационарах скорой медицинской помощи. В связи с этим в диагностике и лечении данной категории пациентов имеется целый ряд определенных трудностей.

Все начинается с того, что большинство из этих больных поступают с диагнозом «Спаечная кишечная непроходимость» и диагностические мероприятия в отношении данных пациентов проходят по стандартам, предназначенным для данной патологии. При этом не учитывается, что при ОКН карциноматозного генеза субстрат нарушения пассажа по кишечной трубке иной. В связи с этим существуют определенные особенности в клинической картине и трактовке результатов инструментальных методов исследования.

Первое упоминание в литературе, рассматривающее эту проблему, было сделано в 1973 году L. Robert в статье «Small intestinal obstruction from peritoneal carcinomatosis». Этот факт подтверждает, что данная проблема неотложной онкологии и хирургии является относительно моло-

дой. В данной статье авторами представлен опыт лечения 111 больных ОКН карциноматозного генеза в период с 1939 по 1970 год. Данное исследование было ретроспективным и основывалось на изучении историй болезней пациентов и оценки результатов их лечения. В данном исследовании все пациенты были разделены на две группы, сопоставимые по половому и возрастному составу. В первую группу вошли 38 больных с диагнозом: «Острая тонкокишечная непроходимость при перитонеальном карциноматозе». Пациенты данной группы получали терапию в следующем объеме: проведение внутривенных инфузий и декомпрессия проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта при помощи назогастрального зонда. В этой группе консервативными мероприятиями явления непроходимости были устранены у одиннадцати пациентов на 13-е сутки после госпитализации и позже. У шести пациентов этой группы повторного возникновения ОКН не отмечалось. У пяти пациентов отмечались рецидивы, причём у двоих они купировались медикаментозно проведением консервативных мероприятий, а для лечения других трёх больных потребовалось выполнение хирургического вмешательства. Во вторую группу вошло 72 больных с диагнозом: «Острая тонкокишечная непроходимость при перитонеальном карциноматозе». Всем пациентам данной группы выполнялось хирургическое вмешательство после проведения предварительной короткой предоперационной подготовки. Оперативное вмешательство, чаще всего, у этих больных включало выполнение резекции поражённого участка тонкой кишки или наложение обходного анастомоза, а иногда приходилось выполнять формирование энтеростомы. Купирование явлений ОКН на 13-й день от момента госпитализации отмечалось во второй группе у 40 больных. Смертность на 13-е сутки после госпитализации в первой группе составила 13% (5 человек), а во второй – 24% (17 человек). Пятилетняя выживаемость в данном исследовании составила 5% [38].

В большинстве других работ, посвящённых данной проблеме, также приводятся результаты лечения таких больных с использованием как хирургических (паллиативные операции), так и консервативных методов. Предпочтение в выборе лечебной тактики в отношении пациентов с ОКН карциноматозного генеза в большинстве случаев отдается оперативным методам.

По всей видимости, такая агрессивная хирургическая тактика в отношении больных ОКН карциноматозного генеза связана с плохим пониманием причин развития моторно-эвакуаторных нарушений в желудочно-кишечном тракте на фоне прогрессирования перитонеального карциноматоза.

Одним из первых клиницистов, который занимался лечением таких пациентов был S. Lon. Он отмечал, что лечение таких больных должно включать паллиативную хирургическую операцию малого объёма, выполняемую исключительно по жизненным показаниям с целью устранения непроходимости. Автор описывал 34 случая хирургического лечения ОКН у больных с карциноматозом брюшины. У всех пациентов в анамнезе присутствовало онкологическое заболевание («первичный рак»): у 31 пациента оно локализовалось в брюшной полости (рак яичника, прямой кишки, поджелудочной железы, желудка и других органов), у 3 – внебрюшной локализации (рак лёгких, мезотелиома). Автором были выделены следующие клинические признаки ОКН карциноматозного генеза: боли в животе, симптомы желудочной и кишечной диспепсии. Для хирургического лечения данных больных применялись следующие оперативные вмешательства: формирование обходных межкишечных анастомозов – 22 случая, формирование энтеростомы – 6 случаев, резекции – 4 случая, в 7 случаях больные признаны неоперабельными в ходе выполнения лапаротомии. Послеоперационная летальность в данном исследовании составила 18%. У 44% пациентов имелись послеоперационные осложнения в виде нагноения послеоперационной раны. Повторные эпизоды обструкции развивались у 17% больных. Средняя выживаемость в послеоперационном периоде составила 4 месяца. Полученные авторами результаты говорят о крайне низкой эффективности оперативного лечения больных ОКН карциноматозного генеза [30].

Другие авторы проводят сравнение результатов хирургического и симптоматического лечения больных ОКН, имеющих в анамнезе операцию по поводу «первичного рака». В данном исследовании все больные были разделены на две группы. В первую входили 33 человека, они получали хирургическое пособие; во вторую – 26 человек, получавших симптоматическую терапию. Смертность в первой группе составила 39,3% (13 человек), во второй – 64% (14 человек). Случаи рецидива ОКН встречались у 2 больных из первой группы, и 2 больных из второй. Средняя продолжительность жизни у прооперированных больных первой группы составила 147 дней, во второй группе – 65 дней [55].

В последующие годы существенного прогресса в лечении данной категории больных достигнуто не было, несмотря на то, что многие врачи продолжали заниматься данным вопросом [17, 18, 20, 54]. Случаи ОКН вследствие перитонеального карциноматоза регистрируются у лиц женского пола в два раза чаще, чем у лиц мужского пола. Возраст больных часто варьирует от 40 до 90 лет. Количество больных, у которых в анамнезе было произведено хирургическое вмешательство по поводу «первичного рака», составило 70–90%. В качестве помощи таким больным чаще всего выполняются паллиативные оперативные вмешательства в виде формирования энтеростом или наложения обходных межкишечных анастомозов. Средняя выживаемость таких больных, по данным различных авторов, составляет 147–175 дней. Основным прогностическим фактором большинство авторов считает способность усваивать твёрдую пищу. При её наличии у больного прогноз был более благоприятным, а если способность больного с данной патологией усваивать твердую пищу отсутствовала, прогноз чаще всего был неблагоприятный [52].

Учитывая низкую эффективность оперативного лечения данной категории больных, некоторые авторы отдают приоритет в лечении ОКН карциноматозного генеза консервативным мероприятиям.

Разрабатывались все новые и новые способы декомпрессии желудочно-кишечного тракта без выполнения оперативного вмешательства под наркозом.

M. Gauderer и соавт. предложили методику наложения гастростомы без выполнения лапаротомии таким больным. Наложение гастростомы выполнялось чре-скожно с помощью фиброгастроскопа. Данная методика оказалась проста в исполнении и не требует специальных навыков. Но при выполнении данной манипуляции необходимо присутствие как минимум двух специалистов: врача-эндоскописта и хирурга [23].

После апробации этой методики и подтверждения её эффективности многие авторы стали использовать её при лечении острой кишечной непроходимости карциноматозного генеза [13, 18, 26, 31, 33]. Наложение эндоскопической подкожной гастроэнтеростомы или ею-ностомы (PEG/PEY) – это простой и эффективный метод достижения стабильной декомпрессии проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта без выполнения лапаротомии и без использования обычной назогастро-интестинальной интубации. PEG может использоваться также для энтерального питания больного. При использовании данной методики у больных ОКН карциноматозного генеза осложнений, связанных с наложением подкожной гастроэнтеростомы или еюностомы, авторы не отмечают.

Другие авторы наиболее адекватной тактикой лечения больных ОКН вследствие перитонеального карциноматоза считают проведение срочной предоперационной подготовки и выполнение циторедуктивной операции с внутрибрюшной гипертермической химиотерапией. Данное направление терапии таких пациентов направлено на одномоментное устранение причины нарушенного пассажа по кишечной трубке и максимально радикальное выполнение оперативного вмешательства ввиду наличия злокачественного онкологического процесса в брюшной полости. Кумулятивный показатель 5-летней выживаемости у таких больных составляет 4–6% [9, 10, 52].

На сегодняшний день нет единого мнения по поводу патогенетических механизмов развития ОКН у больных с перитонеальным карциноматозом. По мнению отдельных авторов, основную роль в патогенезе ОКН карциноматозного генеза играет, так называемая, «адреналовая недостаточность» [20]. Они же отмечают возможность использования кортикостероидов, как вариант консервативной терапии у больных ОКН при диссеминированных формах рака.

В 2006 году была предложена схема срочного лечения больных ОКН карциноматозного генеза, признанных неоперабельными [25]. Данная схема состоит из нескольких этапов оказания помощи данным больным. Оценка результатов эффективности лечения проводится после завершения каждого этапа. Основными компонентами консервативной терапии ОКН карциноматозного генеза являются: применение назогастроинтестинальной интубации для декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, инфузионной терапии, антиэме-тиков, стероидных гормонов, а так же антисекреторных препаратов. Средняя выживаемость при таком лечении составила 150-175 дней.

Сходные результаты лечения таких пациентов с использованием аналогичной схемы были получены и другими авторами [33]. Средняя выживаемость у больных ОКН обычно составляет 135–165 дней. Достоверно значимых различий данного показателя не наблюдается между пациентами, лечение которых включало оперативное вмешательство, и пациентами, которым проводилось симптоматическая терапия.

Таким образом, из анализа современной отечественной и зарубежной литературы следует, что в настоящий момент проблему диагностики и лечения больных ОКН карциноматозного генеза нельзя считать окончательно решённой. Оптимизация лечебно-диагностической тактики в отношении данной категории больных напрямую зависит от понимания патогенетических механизмов формирования синдрома ОКН при карциноматозе брюшины.