Лечение острого холецистита в период пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19

Пандемия COVID-19 оказала огромное влияние на медицину и здравоохранение по всему миру. Вопросы оказания экстренной хирургической помощи населению, в том числе с острым холециститом и его осложнениями в период неблагоприятной эпидемиологической ситуации не теряют своей актуальности [1–6]. В опубликованной литературе недостаточно доказательных исследований, касающихся вопросов особенностей оказания хирургической помощи больным с острым холециститом как в период пандемии, так и в сравнении с допандемийным периодом. Публикации в отечественной и зарубежной литературе не перекрывают весь спектр проблем оказания хи- рургической помощи больным с заболеваниями желчных путей в условиях COVID-19 [7].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучение результатов лечения острого холецистита в неинфекционном многопрофильном стационаре во время пандемии COVID-19.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Нерандомизированное контролируемое исследование проведено на клинической базе кафедры общей хирургии ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава

России в ГБУЗ ВОКБ № 1. В исследование были включены пациенты с острым холециститом, поступившие в стационар 3-го уровня, которые перенесли лапароскопические операции по срочным показаниям (простая случайная выборка из 135 наблюдений). Критериями исключения были: острый простой холецистит, купировавшийся после проведения консервативной терапии и осложненный холецистит, требующий операции на желчных протоках.

Лечение острого холецистита проводили в соответствии с клиническими рекомендациями МЗ РФ «Острый холецистит». Диагностику COVID-19 и профилактику её распространения осуществляли согласно текущим версиям методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Пациенты были разделены по тяжести течения, согласно международной классификации GRADE, принятой в клинических рекомендациях (2021 г.).

Для оценки значимости различий между группами сравнения, с учетом характера распределения полученных данных и количества групп сравнения, оцени- вали количественные и качественные переменные по соответствующим статистическим критериям.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯИ ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В допандемийном 2019 г. было пролечено 265 пациентов с острым холециститом, в 2020 – 256, в 2021 – 334, в 2022 – 273 пациентов. Таким образом, прирост количества пациентов в 2020–2021 гг. составил 30 %. Однако в условиях ковидного кризиса мы были вынуждены выполнять операции только при осложненных, обтурационных, деструктивных формах ЖКБ и хирургическая активность в зависимости от периода наблюдения, варьировала от 48,4 до 75,4 %.

Основные параметры сравнения в группах больных до и после начала пандемии представлены в табл. 1. При этом основные различия связаны с увеличением количества осложненных форм острого холецистита (Grade II) в период пандемии. Сроки проведения миниинвазивных операций при остром холецистите в группах сравнения представлены в табл. 2.

Таблица 1

Основные характеристики пациентов с острым холециститом до и во время пандемии COVID-19

Параметры сравнения	Во время пандемии COVID-19 (n = 101)	До пандемии COVID-19 (n = 34)	Значимость различий
Возраст пациентов	60 [45–67]	60 [52–68]	* U = 1673, р = 0,826
Мужчины	27 (26,7 %)	8 (23,5 %)	** Х 2 = 0,020, р = 0,887
Женщины	74 (73,3 %)	26 (76,5 %)	Х2 = 0,140, р = 0,712
Grade I	19 (18,8 %)	15 (44,1 %)	Х2 = 7,354, р = 0 , 007
II	76 (75,2 %)	18 (52,9 %)	Х2 = 5,985, р = 0 , 015
III	6 (5,9 %)	1 (2,9 %)	*** р > 0,05
Гангренозный холецистит	31 (30,7 %)	8(23,5 %)	Х2 = 0,337, р = 0,425
Сопутствующая патология: - есть	84 (83,2 %)	25(73,5 %)	Х2 = 0,963, р = 0,326
- нет	17 (16,8 %)	9(26,5 %)
ASA I	78 (77,2 %)	29(85,3 %)	*** р > 0,05
II	15 (14,9 %)	3(8,8 %)	р > 0,05
III	5 (5 %)	2(5,9 %)	р > 0,05
IV	2 (1,9 %)	0 (0 %)	р > 0,05
V	1 (0,9 %)	0 (0 %)	р > 0,05

* U-критерий Манна - Уитни, ** Х2-критерий кси-квадрат (с поправкой Йетса при ожидаемых менее 10 наблюдений), *** определение уровня значимости по точному критерию Фишера.

Таблица 2

Сроки операций с точки зрения безопасной ЛХЭ

Параметры сравнения	Во время пандемии COVID-19 (n = 101)	До пандемии COVID-19 (n = 34)	Значимость различий
До 72 часов	16 (15,8 %)	20 (58,8 %)	*Х2 = 9,664, р = 0,002
4–10 сутки	58 (57,5 %)	13 (38,2 %)	Х2 = 3,757, р = 0,526
После 10 суток	27 (26,7 %)	1 (2,9 %)	**p < 0,05

* Х2-критерий кси-квадрат (с поправкой Йетса при менее 10 наблюдений), ** определение уровня значимости по точному критерию Фишера.

Оценка сроков оперативных вмешательств показывает, что в период пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 статистически значимо (с 2,9 до 26,7 %) возросло количество «запущенных»

пациентов, оперированных в период, более 10 суток от момента начала заболевания и в среднем ЛХЭ была выполнена на 6-е сутки от начала заболевания. В связи с этим для выяснения основной причины позднего обращения пациентов за медицинской помощью, нами был проведен социальный опрос в виде короткой анкеты для пациентов, находившихся на оперативном лечении в ГУЗ ВОКБ № 1 в период пандемии COVID-19, которые более четырех суток от начала приступа желчной колики не обращались за медицинской помощью. Из 34 респондентов ответили 14. Из них 64,3 % – пациенты с возрастом 68 лет и старше, 35,7 % – 55–67 лет соответственно. 71,4 составили женщины, 28,6 % – мужчины, все они являлись пенсионерами. Причиной не обращения за медицинской помощью в 54,5 % случаев явилась боязнь заразиться новой коронавирусной инфекцией в медицинском учреждении, а ещё 45,5 % респондентов занимались самолечением.

Также необходимо отметить, что доля гангренозных форм острого холецистита в ковидный период не отличается (статистически незначима) от доко-видного.

Сравнительные результаты лапароскопических операций до и после начала пандемии COVID-19 представлены в табл. 3.

Таблица 3

Результаты лапароскопических операций в период до и после начала пандемии COVID-19

Параметры сравнения	Во время пандемии COVID-19 (n = 101)	До пандемии COVID-19 (n = 34)	Значимость различий
Продолжительность операции	85 [70–110]	63 [45–94]	* U = 1058,5, р = 0,001
Интраоперационные осложнения	5 (4,9 %)	0 (0 %)	* р = 1,000
Послеоперационные осложнения	3,9 (2,8 %)	1 (2,9 %)	р = 1,000
COVID-19-пневмония	8 (7,9 %)	0 (0 %)	p = 0,20
Летальность	2 (1,9 %)	0 (0 %)	р = 1,000

* U-критерий Манн - Уитни, ** точный критерий Фишера.

При сравнении результатов лечения отмечено, что ЛХЭ во время пандемии продолжительнее по времени, в среднем на 20 минут, что связано с увеличением доли «запущенных» случаев осложненного холецистита. Послеоперационные осложнения, не связанные с наличием новой коронавирусной инфекции COVID-19, имели место в 2,9 % (1/34) наблюдений в доковидный период и в 3,9 % (4/101) во время пандемии. У одного больного имело место желчеистечение в объеме до 200 мл в сутки, которое прекратилось в ближайшем послеоперационном периоде, гипостатическая пневмония отмечена у одного больного. Ещё в двух наблюдениях имели место нагноения послеоперационной раны в области пупка. Новая коронавирусная инфекция в послеоперационном периоде была определена в 7,9 + 2,7 % наблюдений (8/101).

Пандемия COVID-19 привела к изменениям в работе многопрофильных неинфекционных хирургических стационаров [6–9]. Общие изменения характера госпитализации, диссонанс в силах и средствах, таких как кадры (оттоком врачей хирургов и реаниматологов в инфекционные и частные медицинские учреждения) и сокращение неинфекционного коечного фонда, не могло способствовать повышению эффективности работы хирургической службы [5–7, 10]. Все это обуславливало необходимость планировать врачебные кадры, формировать дежурные хирургические бригады, с учётом статистики поступающих пациентов и доли их ургентности, чтобы избежать негативного влияния на качество оказания хирургической помощи.

Среди частных особенностей пандемии нами отмечено увеличение количества госпитализирован- ных пациентов с острым холециститом в первый год пандемии. При этом две трети из них поступают позднее 72 часов от момента начала заболевания и требуют оперативного лечения в срочном порядке (средний прирост количества выполняемых срочных лапароскопических операций в 2020–2022 гг. составил 69 %).

Во многом существенным препятствием для повышения эффективности работы экстренной хирургической помощи и поступление «запущенных» случаев острого холецистита в ВОКБ № 1 было обусловлено особенностями работы маломощных хирургических отделений ЦРБ и нарушением преемственности амбулаторного звена и хирургического стационара.

Соблюдение клинических рекомендаций по лечению острого холецистита, контроль за их исполнением в стационарах 2-го уровня, активное использование телемедицинских технологий возможно позволят улучшить ситуацию в случае повторения неблагоприятной эпидемической ситуации в будущем.

Вместе с тем при сравнительном анализе хирургического лечения ЖКБ и острого холецистита в до-пандемийный период и период пандемии COVID-19 не выявлено статистически значимой разницы в клинических результатах лечения.

Накопленный до пандемии COVID-19 опыт ми-ниинвазивных вмешательств не привел к статистически значимым ухудшениям их непосредственных результатов даже в условиях повышенной нагрузки на общехирургическую службу стационаров.

Кроме того, на клинической базе ВОКБ № 1, удалось увеличить степень внедрения лапароскопических технологий в лечение острого холецистита на 20 % в 2021 г., по сравнению с 2020 г., и этот показатель достиг 98 %, что в два раза больше значений по Волгоградской области и, несомненно, положительно сказывалось на возможности увеличения оказания хирургической помощи при ургентных заболеваниях брюшной полости.

Выполнение ЛХЭ III–IV степени сложности было сопряжено с вероятностью роста интраоперационных осложнений. Тем не менее принятие решений в пользу ЛХЭ в пандемийный период является обоснованным. Такое широкое применение лапароскопических технологий в неблагоприятные с точки зрения безопасности ЛХЭ периоды заболевания связано с адаптацией техники «критического взгляда на безопасность» (Critical View of Safety – CVS), позволяющего минимизировать риски интраоперационных осложнений, избегать конверсии в ходе технических сложных ЛХЭ, что, в свою очередь, способствует увеличению оборота койки и не допускает значимого увеличения количества интра- и послеоперационных осложнений. В условиях осложненного холецистита, при плотном периорганном инфильтрате и нарушении нормальной анатомии в проекции гепатодуоде-нальной связки достичь визуального порога безопасности удалось в 67 % наблюдений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Главной особенностью оказания хирургической помощи в многопрофильном неинфекционном стационаре 3-го уровня, в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19, является высокая концентрация пациентов с «запущенными» формами острого холецистита, поскольку две трети больных поступают в сроки более 72 часов от начала заболевания из-за позднего самообращения и тактических ошибок в стационарах 2-го уровня.

Не смотря на все трудности оказания ургентной хирургической помощи в период пандемии COVID-19, необходимо увеличивать степень внедрения лапароскопических операций, что позволяет не ухудшить непосредственные результаты лечения острого холецистита.