Лечение пациентов с артрозом бедренно-большеберцового и бедренно-надколенникового суставов с применением аппарата Илизарова

Остеоартроз коленного сустава является одной из наиболее распространенных ортопедических патологий, многие вопросы этиологии, патогенеза и лечения которого остаются дискуссионными [3]. В большинстве случаев остеоартроз бедренно-большеберцового сустава сочетается с остеоартрозом бедренно-надко-ленникового сочленения [8]. Остеоартроз бедренно-надколенникового сочленения, как отдельная клиническая единица, в настоящее время признается более распространенным, чем думали раньше [5, 9]. При диагностике дегенеративных изменений хряща в бе-дренно-надколенниковом суставе наиболее чувствительными рентгенологическими признаками являются краевые остеофиты. Сужение суставного пространства, субхондральный склероз и субхондральные кисты редко наблюдаются при отсутствии остеофитов [7].

У пациентов с артрозом бедренно-большеберцового сустава, как правило, имеется варусная деформация, внутренняя торсия голени и у некоторых из них сгиба- тельная контрактура коленного сустава. Для лечения остеоартроза бедренно-большеберцового сустава предложены разнообразные остеотомии в области эпиметафиза большеберцовой кости. При остеоартрозе бедренно-над-коленникового сустава также известны многочисленные способы, применяемые в нашей стране и за рубежом. Основой их является смещение бугристости большеберцовой кости со связкой надколенника кпереди до 1,5 сантиметров для декомпрессии сустава. Остеотомии, направленные на улучшение функции обоих суставов, выполняются по отдельности и одновременно [1]. Фиксация после операции осуществляется преимущественно гипсовой повязкой или другими фиксаторами, соединяющими фрагменты костей голени в достигнутом во время операции положении, что вынуждает хирурга производить одномоментную интраоперационную коррекцию деформаций, что не всегда возможно в связи с опасностью развития сосудистых и неврологических нарушений [1, 2]. Иммобилизация сустава, с одной стороны, увеличивает продолжительность реабилитационного периода, с другой – способствует нарушению питания хряща и его дегенерации [10].

По данным литературы, большинство авторов отмечает, что при смещении надколенника кпереди более 1,5 сантиметров возможно его вывихивание. Критерия оптимальной величины смещения бугристости со связ- кой надколенника кпереди конкретно у каждого пациента мы не нашли.

Целью настоящей работы было определение эффективности предложенного нами способа оперативного лечения бедренно-надколенникового и бедреннобольшеберцового суставов с применением аппарата Илизарова.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Мы предложили оперативный способ лечения больных с артрозом бедренно-надколенникового и бедренно-большеберцового суставов. На способ лечения оформлен патент на изобретение [4]. В 2010 и 2011 годах способ применили при лечении семи больных с артрозом бедренно-большеберцового и бедренно-над-коленникового суставов 3 стадии по классификации Kellgren [6]. На лечение данным способом мы отбирали пациентов, которых беспокоили боли в обоих отделах коленного сустава. Возраст больных варьировал от 57 до 74 лет (средний возраст – 62,4). Все больные были женского пола. Больных беспокоила боль по передне-внутренней поверхности коленных суставов и под надколенниками, усиливающаяся при ходьбе и подъеме вверх. При легком давлении на надколенники при сгибании коленного сустава появлялись боли под надколенниками. Жаловались больные и на боли в области надколенников при разгибании коленных суставов. Боль в области коленных суставов беспокоила пациентов более 10 лет. Она постепенно усиливалась, мешала ходить и выполнять профессиональные обязанности. Пациенты лечились консервативно с незначительным эффектом. Ходили с тростью, медленно.

При обследовании применяли клинический, рентгенологический, сонографический методы. Рентгенографию коленных суставов производили в прямой проекции, в боковой – со сгибанием и разгибанием, а также делали рентгенограмму коленного сустава в аксиальной проекции при его сгибании на 30°. Рентгенограммы выполняли на рентгеновском диагностическом стационарном аппарате Neo-diagnomax. Методом ультрасонографии обследование проводили с помощью аппарата «Sonoline SI – 450» фирмы «Siemens» (Германия) и «Aloka» 630, работающих в режиме реального времени с использованием датчика с частотой 7,5 МГц, в положении больного лежа на спине. Оценивали состояние заворотов коленных суставов, структуру четырехглавой мышцы бедра, расположение надколенника, длину и структуру связки надколенника, угол раскрытия блока бедренной кости.

Методика операции. После анестезии и обработки операционного поля раствором антисептика проводили четыре спицы через проксимальный метафиз большеберцовой кости и три спицы в дистальной трети голени, причем одну из них через обе кости. Одну спицу с напайкой с внутренней стороны проводили во фронтальной плоскости через большеберцовую кость на границе проксимальной и средней трети голени. Спицы в натянутом состоянии закрепляли в трех кольцевых опорах аппарата Илизарова. Опоры устанавливали с учетом величины планируемой коррекции одной или нескольких деформаций и соединяли между собой с возможностью разноплоскостного перемещения дистальных фрагментов берцовых костей. Через разрезы длиной 1-2 сантиметра осуществляли доступ к берцовым костям и производили их остеотомию: большеберцовой кости – под ее бугристостью, а малоберцовой – на границе средней и дистальной трети. В зависимости от величины деформации голени одномоментно полностью или частично устраняли все ее компоненты, после чего системы аппарата стабилизировали. Вслед за этим, внесуставно выполняли П-образную кортикото-мию бугристости большеберцовой кости с фиксированной к ней связкой надколенника (рис. 1). Сформированный таким образом отщеп фрагмента бугристости с прикрепленной к нему связкой надколенника ближе к его дистальному краю фиксировали спицами, свободные концы которых закрепляли в тракционных узлах, смонтированных на проксимальной опоре. Через проксимальную часть фрагмента бугристости проводили в сагиттальной плоскости консольную спицу с напайкой для противоупора при тракции кпереди дистальной части фрагмента бугристости.

Рис. 1. Схема операции

После операции пациенты начинали ходить на вторые сутки с помощью костылей с постепенно возрастающей нагрузкой на оперированную ногу, приближающейся к полной к окончанию фиксации. Разработку коленного сустава пациенты начинали также на вторые сутки и через 7-10 дней достигали сгибания коленного сустава до 90º. Оставшиеся компоненты деформации голени устраняли постепенно с рентгенологическим контролем биомеханической оси конечности. Начиная с пятого дня, производили тракцию выделенного фрагмента бугристости большеберцовой кости с прикрепленной к нему связкой надколенника путем смещения дистального его края кпереди, что приводило к его отклонению от «материнского» ложа и, как следствие, к изменению степени натяжения связки надколенника. Тракцию дистального конца фрагмента бугристо- сти большеберцовой кости осуществляли с темпом 0,75 мм в сутки до исчезновения болевых ощущений под надколенником при сгибании коленного сустава до

90º. После этого аппарат переводили в режим фиксации, которая продолжалась от 53 до 76 дней (в среднем 62 дня) до консолидации берцовых костей.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При поступлении на лечение при рентгенологическом обследовании у пациентов выявили варусную деформацию коленного сустава от 170 до 165º. Высота щели коленного сустава с внутренней стороны была 1-1,5 миллиметра, с наружной – 3 миллиметра (рис. 2, а). Варусная деформация была обусловлена изменениями проксимального отдела большеберцовой кости. Внутренняя торсия голени у двух больных была 30º, а у пяти – 10º. Дефицит разгибания коленного сустава у трех больных был 10º (рис. 2, б). По краям суставных поверхностей мыщелков бедренной, большеберцовой костей и надколенника имелись множественные остеофиты. Биомеханическая ось была смещена кнутри. Варусный наклон суставных поверхностей костей, образующих голеностопный сустав, был в пределах 3-6°.

Рис. 2. Рентгенограммы коленного сустава до лечения

При обследовании методом ультрасонографии угол блока бедренной кости был равен 132±0,9º. Структура наружных менисков была неоднородная, с признаками дистрофии. Внутренние мениски – с признаками дистрофии, пролабировали из полости сустава. Контур мыщелков бедра и большеберцовой кости был деформирован, фрагментирован, с выраженными краевыми костными разрастаниями с обеих сторон, контур надколенников деформирован, с остеофитами. Щель бедренно-большеберцового отдела с внутренней стороны была высотой 1-2 мм. Щель бедренно-надко-ленникового отдела коленного сустава была от 1,5 до 2,3 мм. Гиалиновый хрящ был однородный, без эхоположительных включений. У больных имелись признаки синовита коленного сустава.

После лечения при исследовании методом ультрасонографии признаков синовита коленного сустава не отмечено. Увеличения высоты щели бедренно-надко-ленникового сустава не выявлено. Также и на рентгенограммах достоверных данных об увеличении щели этого сустава не было отмечено. Возможно, это связано с погрешностями обследования. Необходимо дальнейшее накопление материала.

На рентгенограммах коленного сустава в прямой проекции после лечения щель его бедренно-большеберцового отдела с внутренней стороны увеличилась на 1-1,5 миллиметра и составляла 2-2,5 миллиметра (рис. 3, а). Рентгенограммы выполняли до и после лечения с одинаковым фокусным расстоянием. Высота смещенного кпереди дистального конца отщепа фрагмента бугристости большеберцовой кости у всех пациентов была разной и колебалась от 5 до 12 миллиметров (рис. 3, б). Биомеханическая ось была правильной. После демонтажа аппарата Илизарова пациенты выписывались на амбулаторное лечение по месту жительства с рекомендациями по двигательному режиму, нагрузке на оперированную ногу и разработке коленного сустава. При опросе больных на контрольном осмотре выявили, что полной амплитуды движений коленного сустава пациенты достигли через 1- 1,5 месяца после демонтажа аппарата, а к ходьбе без дополнительных средств опоры перешли через 1,5-2 месяца.

Рис. 3. Рентгенограммы коленного сустава после лечения

При осмотре через один год после лечения пациенты жалоб не предъявляли. Ходили без дополнительных средств опоры. Сгибание коленных суставов было до 40-50°, разгибание – до 180°, активно. Надколенники при сгибании и разгибании коленных суставов перемещались по средней линии свободно, не причиняя боли. На рентгенограмме коленных суставов суставная щель была такой же, как после операции. Биомеханическая ось конечности была в пределах нормы.

Применение предложенного способа при лечении больных гонартрозом позволяет одновременно улучшить условия функционирования обоих отделов коленного сустава: бедренно-большеберцового и бе-дренно-надколенникового. Преимуществом способа является возможность после операции дозировано осуществлять устранение оставшихся после коррекции на операционном столе компонентов деформации голени до нормализации биомеханической оси и одновременно с этим производить тракцию выделенного фрагмента бугристости большеберцовой кости с прикрепленной к нему связкой надколенника путем смещения дистального края фрагмента кпереди. Это приводит к его отклонению от «материнского» ложа и, как следствие, к изменению степени натяжения связки надколенника. Критерием достаточности смещения фрагмента бугристости является исчезновение болевых ощущений в области бедренно-надколенникового сустава при сгибании коленного сустава до 90º. В про- цессе лечения сохраняется функция коленного сустава: сгибание достигает до 90º, разгибание – до 180º. Эта операция может быть методом выбора при лечении пациентов с остеоартрозом бедренно-надколеннико-вого и бедренно-большеберцового отделов коленного сустава. Полученные результаты обнадеживают и позволяют надеяться, что описанный способ найдет применение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предложенный способ оперативного лечения остеоартроза позволяет одновременно воздействовать на бе-дренно-надколенниковый и бедренно большеберцовый отделы коленного сустава с устранением имеющихся деформаций, созданием условий для равномерной нагрузки на все участки суставного хряща, с точным восстановлением биомеханической оси, что улучшает биомеханику всей нижней конечности. Также позволяет произвести в течение нескольких дней смещение бугристости большеберцовой кости на величину, необходимую для купирования боли в области надколенника при движениях коленного сустава, избежать фиксации коленного сустава после операции, что уменьшает дальнейшее прогрессирование остеоартроза.