Лечение пациентов с перекрутом сальниковых отростков ободочной кишки

Аппендажит – редко встречающееся заболевание, представленное воспалением жировых подвесков (отростков), расположенных вдоль толстой кишки, которое возникает из-за перекрута или тромбоза сосудов в отростке, что приводит к ишемии и некрозу жирового подвеска.

При гистологическом исследовании у оперированных пациентов патологоанатомический препарат представлен жировой тканью с очагами некроза, воспалительной инфильтрацией.

Публикации по теме перекрута сальниковых отростков ободочной кишки немногочисленны. Также в настоящее время нет клинических рекомендаций по лечению пациентов с данным заболеванием. Имеющиеся работы по данной патологии в основном нацелены на описание диагностических инструментальных (УЗИ и КТ) признаков. Исследования с определением тактики лечения данной группы пациентов [1–2; 4] немногочисленны и с небольшой выборкой больных. Большинство публикаций представляют собой описание клинических наблюдений.

Данное заболевание не имеет патогномоничных симптомов, а скорее является диагнозом исключения. В большинстве случаев пациенты первоначально поступают с направительными диагнозами острого дивертикулита, острого аппендицита, острого холецистита и др. До появления «эпохи КТ» такие пациенты зачастую подвергались диагностическому оперативному лечению ввиду невозможности исключения других острых хирургических заболеваний, и диагноз аппендажит верифицировался интраоперационно. Однако, после внедрения в клиническую практику КТ, проводить дифференциальную диагностику и верифицировать диагноз стало значительно проще [4; 13; 14]. Стандартных подходов к определению тактики ведения пациентов с установленным диагнозом аппендажит нет. В настоящее время в подавляющем большинстве исследований отдается предпочтение консервативному лечению таких пациентов [3–12]. Ниже представлены данные крупных зарубежных исследований, в которых проанализирована тактика лечения пациентов с аппендажитами.

В ретроспективном анализе Choi YI и соавт. [3] сравнивали лечение пациентов с аппендажитами (n = 56) и с дивертикулитом (n = 308). Исследование проведено на азиатской популяции. Отмечена связь установленного диагноза аппендажита с повышенным ИМТ, нормальным или незначительно повышенным СРБ. Все 56 пациентов получали консервативное лечение. Авторы не указывают показания к назначению антибактериальной терапии. Пятилетняя частота рецидивов составила 1,8%.

В обзорной статье Giannis D и соавт. [4] предлагают консервативную терапию с применением НПВС. При стойком болевом синдроме либо рецидивирующем течении – лапароскопическое удаление воспаленного сальникового отростка. Отмечается возможность развития таких осложнений аппендажита как формирование абсцесса или кишечной непроходимости. Тем не менее, первоначально предпочтение однозначно отдается консервативной тактике лечения.

В ретроспективном исследовании Tan R и соавт. [5] проведен анализ лечения 78 пациентов с диагнозом ап-пендажит. Операция выполнена 5 пациентам, у всех этих пациентов диагноз верифицирован во время операции. У 37,6% больных применялись антибиотики, однако критериев назначения антибактериальных препаратов авторы не указывают. Тем не менее, у этой группы пациентов отмечены более высокие значения СРБ (среднее значение 37,5 против 17,5, p<0,05). Также в группе пациентов, которым были назначены антибиотики, отмечался более длительный койко-день (4,1 против 1,8, где антибиотики не назначались, p<0,05). В заключении авторы считают, что применение антибиотиков не оказывает влияния на результаты лечения пациентов с аппендажитом, а назначение опиоидных анальгетиков снижает количество повторных госпитализаций, не влияя не время пребывания в больнице.

В исследовании Kahveci S и соавт. [6] проведена оценка методов диагностики и лечения у 92 пациентов с аппенда- житом. Все пациенты были экстренно госпитализированы. Повышение уровня лейкоцитов крови было обнаружено у 7 из 78 пациентов. Авторы рекомендуют применять УЗИ в качестве основного диагностического метода с целью минимизации возможного лучевого воздействия от компьютерной томографии. При установлении диагноза аппендажит не рекомендовано проведение антибактериального лечения и нахождение в стационаре.

В исследовании El-Menyar A и соавт. [7] проведён ретроспективный анализ 156 клинических наблюдений с диагнозом аппендажит. Восьми пациентам выполнена операция (изначально предполагался диагноз острого аппендицита) и всем больным выполнена «попутная» аппендэктомия (даже при отсутствии воспаления червеобразного отростка). В заключении авторы отмечают, что в большинстве случаев данное заболевание является самокупирующимся, а УЗИ и КТ являются главными методами диагностики.

Единственный систематический обзор по данной тематике опубликован в 2024 г. Acevedo-Castillo CD и соавт. [8]. Авторы проанализировали 196 литературных источников, включавшие в себя результаты лечения 371 пациентов с диагнозом аппендажит в период с 2000 по 2023 гг. Большинству пациентов с аппендажитом (53%) проведено консервативное лечение, которое включало в себя применение НПВС, в 27,4% случаев – антибактериальную терапию. Осложнений не отмечалось, средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 4,4±2,8 суток. У 26,4% пациентов проведено хирургическое лечение. В большей части случаев (70,4%) операция являлась диагностической, и только в 16,3% диагноз аппендажита был поставлен до операции. Объём оперативного лечения включал удаление сальниковых отростков, а в 12,2% случаев была выполнена «попутная» аппендэктомия. Частота послеоперационных осложнений составила 0,5% (2 случая раневой инфекции). Средняя продолжительность пребывания в стационаре – 2,6±1,1 суток. При этом процент рецидивов аппен-дажитов в группе консервативного лечения был более высокий (1,6% против 0,2%). В 20,4% случаев отсутствуют данные об объёме проведенного лечения. В заключении авторы делают вывод, что оптимальной тактикой лечения аппендажита является консервативное лечение.

Таким образом, в зарубежной литературе предпочтение отдается консервативной тактике лечения.

В отечественном ретроспективном исследовании Тимофеева М.И. и соавт. [1], среди 87 пациентов всем выполнено хирургическое вмешательство: в 90,8% случаев – лапароскопическим доступом, в 9,2% – открытым. Отмечен 1 (1,1%) случай летального исхода у 76-летней пациентки с выраженной коморбидностью на фоне пароксизма мерцательной аритмии с последующим развитием ОНМК. Авторы пришли к выводу, что успешное хирургическое лечение лапароскопическим доступом возможно в 90,8% случаев с диагнозом аппендажит.

В другом отечественном исследовании Сильве-струк С.В. [2] ретроспективно оценены результаты

Табл. 1. Ретроспективный анализ пациентов с аппендажитами

Авторы	Год	Страна	Кол-во пациентов	Консервативное лечение	Хирургическое лечение	Тип исследования	Показания для антибактериальной терапии
Choi YI и др. [3]	2019	Корея	56	100%	0%	Ретроспективное	62,5% с АБ, показания для АБ не отмечены
Tan R и др. [5]	2021	Австралия	78	93,6%	6,4%	Ретроспективное	34,6% с АБ
Kahveci S и др. [6]	2023	Катар, Турция	92	100%	0%	Ретроспективное	Нет данных
El-Menyar A и др. [7]	2024	Катар	156	94,9%	5,1%	Ретроспективное	Не использовались АБ
Jeong Ah Hwang и др. [9]	2013	Корея	28	100%	0%	Ретроспективное	78,6% с АБ - тем, кто был госпитализирован, «из-за возможности более серьезного диагноза»
Jui-Hao Chen и др. [10]	2011	Тайвань	21	100%	0%	Ретроспективное	47,6% с АБ (первоначальное подозрение на дивертикулит или колит)
Young Un Choi и др. [11]	2011	Корея	31	96,8%	3,2% (была заподозрена ГИСО тонкой кишки)	Ретроспективное	96,8% с АБ
M Macari и др. [12]	2008	США	58	100%	0%	Ретроспективное	Авторы указывают, что назначение АБ не требуется
Тимофеев М.Е. и др. [1]	2014	Россия	87	0%	100,0%	Ретроспективное
Сильвеструк С.В. [2]	2020	Россия	33	0%	100,0%	Ретроспективное

лечения 33 пациентов с диагнозом аппендажит. Всем пациентам выполнено оперативное вмешательство, в 93,9% случаев – лапароскопическим доступом. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечено. Автор делает вывод, что лапароскопическое удаление аппендажита является золотым стандартом лечения.

Таким образом, согласно данным отечественных литературных источников, предпочтение отдается хирургическому методу лечения аппендажитов (Табл. 1).

Пациенты и методы

Проведен ретроспективный анализ лечения пациентов, поступивших в хирургическое отделение НМХЦ им. Н.И. Пирогова с диагнозом аппендажит за 5 лет с 2020 г. В исследование включены пациенты всех возрастов с окончательным клиническим диагнозом аппендажит. Всего в исследование включены 49 пациентов. С целью установления диагноза всем пациентам при поступлении проводились стандартные обследования: анализы крови с оценкой уровня маркёров воспаления (лейкоциты, СРБ), УЗИ органов брюшной полости, по показаниям – КТ органов брюшной полости. По результатам клинической картины и данных инструментальных исследований устанавливался диагноз и определялась дальнейшая тактика лечения. Проведена оценка основных демографических показателей, ИМТ, входящего диагноза, лабораторных и инструментальных методов исследования, локализация поражения, проводимое лечение, длительность госпитализации и наличие осложнений. Контроль уровня маркёров воспаления и динамика ультразвуковой картины проводились на следующие сутки от госпитализации. Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.8.11 (разработчик – ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормаль- ному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка. Количественные показатели, выборочное распределение которых соответствовало нормальному, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). В качестве меры репрезентативности для средних значений указывались границы 95% доверительного интервала (95% ДИ). Для оценки дискриминационной способности количественных признаков при прогнозировании определенного исхода, применялся метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке cut-off определялось по наивысшему значению индекса Юдена. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

За 5 лет было выявлено 49 экстренных госпитализаций с заключительным диагнозом аппендажит / перекрут или некроз сальникого отростка или жирового подвеска / воспаление жирового подвеска. Соотношение мужчин и женщин было 57,1% против 42,9%, соответственно. Средний возраст составил 42,27±13,27 лет (min – 21, max – 73). Медиана койко-дня была равна 4 дням (min – 1, max – 17). Среднее значение ИМТ оказалось равным 30,07±6,12 кг/м2.

У троих пациентов (6,1%) за период наблюдения отмечен рецидив заболевания.

Наиболее частыми диагнозами при поступлении пациентов в стационар были острый дивертикулит (42,9%) и острый аппендицит (30,6%). В 51,0% случаев локализацией аппендажитов являлась сигмовидная кишка (Табл. 2).

В 47 случаях (95,9%) исходно предпринята консервативная тактика лечения. 95,9% пациентов в группе консервативного лечения получали препараты из группы

НПВС (кетопрофен, кеторолак, диклофенак и др.), 46,9% пациентам применялась антибактериальная терапия (амоксициллин + клавулановая кислота / пиперациллин + тазобактам / метронидазол + ципрофлоксацин). В 5 случаях у пациентов из группы консервативной тактики лечения развились осложнения: в 3 случаях – пара-колический инфильтрат, не требовавший хирургического вмешательства. В 2 случаях – местный перитонит, по поводу которого были выполнены операции.

Двум пациентам была изначально избрана хирургическая тактика лечения. Один пациент был оперирован в первые 8 часов после госпитализации с выраженным болевым синдромом. Лапароскопически выполнено удаление воспаленного жирового подвеска сигмовидной кишки.

Табл. 2. Распределение пациентов по входящему диагнозу и локализации поражения

Показатели	Категории	Абс.	%
Входящий диагноз	Острый аппендицит	15	30,6
	Острый дивертикулит	21	42,9
	Кишечная непроходимость	1	2,0
	Спаечная болезнь	2	4,1
	Аппендажит	2	4,1
	Инфильтрат брюшной стенки	1	2,0
	Апоплексия/перекрут яичника	2	4,1
	Острый холецистит	2	4,1
	Почечная колика	1	2,0
	Острый живот	1	2,0
	Острый панкреатит	1	2,0
Локализация	Нисходящая ободочная кишка	14	28,6
	Сигмовидная ободочная кишка	25	51,0
	Восходящая ободочная кишка	6	12,2
	Печеночный изгиб ободочной кишки	2	4,1
	Поперечная ободочная кишка	1	2,0
	Слепая кишка	1	2,0

Пациент был выписан на 2-е сутки послеоперационного периода. Во втором случае был поставлен диагноз аппен-дажит по результатам клинической картины, УЗИ и КТ в 1-е часы поступления, и начата консервативная терапия НПВС. На 2-е сутки консервативного лечения в условиях стационара, несмотря на снижение уровня маркёров воспаления, отсутствия динамики по результатам динамического ультразвукового исследования, с учётом сохраняющегося выраженного болевого синдрома, выполнено срочное оперативное лечение – лапароскопическое удаление некротизированного жирового подвеска сигмовидной кишки. В удовлетворительном состоянии пациентка была выписана на 2-е сутки послеоперационного периода.

Послеоперационных осложнений и летальных исходов после хирургического лечения не было.

Обсуждение

В 26,3% случаев у пациентов определялась нормальная масса тела, у 28,9% – избыточная масса тела, у 44,8% – ожирение. Действительно, по литературным данным у больных с перекрутом сальниковых отростков также часто определялась повышенная масса тела [1–4]. В обоих случаях развития перитонита отмечался повышенный ИМТ – 40,96 и 32,49 кг/м2. Можно предположить, что избыточная масса тела и ожирение являются факторами риска развития аппендажита, а также фактором риска развития осложнений данного заболевания.

Наиболее частой локализацией поражения явились сигмовидная кишка (51%), нисходящая ободочная кишка (28,6%), что не противоречит литературным источникам [2; 3; 5; 8].

Более 70% пациентов поступили в стационар с направительным диагнозом острый дивертикулит или острый аппендицит. Это является закономерным, т.к. патогномоничных симптомов у аппендажита нет, и сам диагноз является редкой находкой в хирургической практике.

Табл. 3. Распределение пациентов в зависимости от тактики лечения

Критерий		Тактика лечения
		Консервативная тактика (n = 47)	Хирургическая тактика (n = 2)	p
Возраст, M±SD		42,09±13,49 min – 21 max – 73	46,50±6,36 min – 42 max – 51	0,650
ИМТ, M±SD		30,11±6,26 min – 19,53 max – 44,29	29,41 ± 3,51 min – 26,93 max – 31,89	0,878
Дней до госпитализации от начала заболевания, M±SD		2,13±1,69 min – 1 max – 7	1,50±0,71 min – 1 max – 2	0,606
Пол	М	27 (57,4%)	1 (50,0%)	1,000
	Ж	20 (42,6%)	1 (50,0%)
Количество пациентов, получавших антибактериальную терапию		23 (48,9%)	0%	0,491
Осложнения		5 (10,6%)	0%	1,000
Параколический инфильтрат		3 (6,4%)	0%	1,000
Перитонит		2 (4,3%)	0%	1,000
Терапия НПВС до развития осложнений		5 (100,0%)	–	–
Антибактериальная терапия до развития осложнений		2 (40,0%)	–	–
Длительность госпитализации, койко-дни, M ± SD		5,30±2,74 min – 1 max – 18	4,00±1,41 min – 3 max – 5	0,512

Табл. 4. Основные характеристики группы пациентов, которым проводилась консервативная терапия

Критерий		Консервативная тактика лечения
		Без осложнений (n = 42)	С осложнениями (n = 5)	p
Возраст, M±SD		41,79±13,64 min – 21 max – 73	44,60±13,26 min – 32 max – 66	0,664
ИМТ, M±SD		29,86 ± 6,18 min – 19,53 max – 44,29	32,81±8,00 min – 24,97 max – 40,96	0,444
Дней от начала заболевания до госпитализации, M±SD		2,26±1,73 min – 1 max – 7	1,00±0,71 min – 1 max – 2	0,115
Пол	М	23 (54,8%)	4 (80,0%)	0,377
	Ж	19 (45,2%)	1 (20,0%)
Антибактериальная терапия до развития осложнений		21 (50,0%)	2 (40,0%)	1,000
Длительность госпитализации, койко-дни, M±SD		4,9 ± 2,01 min – 1 max – 9	8,6 ± 5,46 min – 4 max – 18	0,003

По результатам УЗИ у 33,3% пациентов с аппенда-житом не было выявлено патологических изменений, у 4,4% пациентов с аппендажитом признаки аппендицита и дивертикулита, что было опровергнуто в дальнейшем данными КТ. В качестве диагностического метода, большую ценность и точность имеет КТ органов брюшной полости, что соотносится и с литературными данными [4; 13; 14]. По результатам проведённого анализа после выполнения КТ лишь в 1 случае (2,2%) не было выявлено патологически измененного сальникового отростка. Пациент поступал с направительным диагнозом острый холецистит, по результатам УЗИ, КТ и МРТ органов брюшной полости, а также исследовании верхних отделов ЖКТ – патологии не выявлено. Учитывая выраженный болевой синдром, была продолжена консервативная терапия НПВС. На 4-е сутки госпитализации на фоне уменьшения выраженности болевого синдрома и отсутствии нарастания маркеров воспаления, по результатам УЗИ выявлен аппендажит восходящей ободочной кишки с формированием параколического инфильтрата. Продолжена консервативная терапия. Пациент выписан на 5-е сутки госпитализации с положительной динамикой.

В двух случаях при отрицательной клинико-лабораторной динамике (повышение температуры тела, нарастание маркеров воспаления), выполнено контрольная КТ, по результатам которой принято решение о выполнении оперативного лечения (Табл. 5).

Проведен анализ уровня лейкоцитов и СРБ (Табл. 6) в зависимости от суток с момента госпитализации для определения показаний к оперативному лечению. Пациенты, которым применялась консервативная тактика, были разделены на 2 группы: в первой группе – пациенты без осложнений, во второй – с осложнениями. Отмечался более высокий уровень лейкоцитов в крови на 1 сутки при осложненном течении заболевания, что было статистически значимо (p = 0,006). При сравнении уровня СРБ на 5 сутки были выявлены статистически значимые различия (p<0,001).

Уровень СРБ на 5 сутки является статистически значимым предиктором развития осложнений (AUC = 1,000; 95% ДИ: 1,000 – 1,000, p = 0,034).

Табл. 5. Лечебная тактика по данным КТ

	Хирургическая тактика	Консервативная тактика
КТ не выполнялось	1 (100,0%)	0%
КТ-признаки аппендажита	1 (2,8%)	35 (97,2%)
Аппендажит + утолщение прилежащей стенки кишки	0%	5 (100,0%)
Аппендажит + изменения прилежащей брюшины	0%	3 (100,0%)
Отрицательная динамика на повторном КТ	0%	2 (100,0%)
Болезнь Крона? + аппендажит	0%	1 (100,0%)
Без патологии	0%	1 (100,0%)

Табл. 6. Сравнительный анализ уровня лейкоцитов, СРБ и развития осложнений на фоне консервативной тактики лечения

Сутки	Показатели	Осложненное течение	Без осложнений	p
1 сутки	Лейкоциты	11,46±1,72 (n = 5)	8,94±1,84 (n = 42)	0,006
	СРБ	12,97±11,82	17,28±23,04	0,719
2 сутки	Лейкоциты	9,68±2,18 (n = 3)	7,53±1,72 (n = 24)	0,057
	СРБ	91,07±109,98	22,42±28,62	0,539
3 сутки	Лейкоциты	8,38±nan (n = 1)	7,16±2,36 (n = 12)	–
	СРБ	166,80±nan	18,79±20,23	–
4 сутки	Лейкоциты	7,77±1,31 (n = 4)	7,29±1,89 (n = 7)	0,662
	СРБ	55,01±53,88	14,97±6,87	0,483
5 сутки	Лейкоциты	6,97±1,70 (n = 3)	6,09±1,01 (n = 13)	0,242
	СРБ	72,05±4,45	9,53±7,87	<0,001
6 сутки	Лейкоциты	nan	6,57±0,70 (n = 3)	–
	СРБ	nan	5,83±4,80	–
7 сутки	Лейкоциты	8,99±1,88 (n = 2)	5,55±nan (n = 1)	–
	СРБ	125,50±nan	nan	–
8 сутки	Лейкоциты	nan	5,34±0,10 (n = 2)	–
	СРБ	nan	3,81±2,50	–

Таким образом, высокий уровень лейкоцитов крови может служить предиктором развития осложнений. Нарастание уровня СРБ также можно рассматривать в качестве прогностически неблагоприятного фактора с точки зрения оценки потенциала развития осложнения. Однако его информативность статистически значима лишь к 5 суткам,

Табл. 7. Сравнительный анализ уровня СРБ в зависимости от назначения пациентам антибактериальной терапии

Показатели	Применение антибактериальной терапии	Без антибактериальной терапии	p
СРБ (1 сутки)	27,27±30,05 (n = 14)	9,07±6,97 (n = 20)	0,043
СРБ (2 сутки)	42,66±34,80 (n = 3)	27,68±49,29 (n = 12)	0,632
СРБ (3 сутки)	33,33±29,12 (n = 3)	36,19±64,22 (n = 6)	0,945
СРБ (4 сутки)	14,72±7,61 (n = 4)	42,00±44,34 (n = 3)	0,268
СРБ (5 сутки)	10,76±8,63 (n = 7)	38,64±38,67 (n = 4)	0,246
СРБ (6 сутки)	5,83±4,80 (n = 4)	nan	–
СРБ (7 сутки)	nan	125,50±nan (n = 1)	–
СРБ (8 сутки)	3,81±2,50 (n = 2)	nan	–

когда тактика лечения пациента уже определена. У единственного пациента, подвергшегося лапаротомии в нашем исследовании, отмечались наиболее высокие значения СРБ (на 2-е и 3-и сутки от начала заболевания: 169 и 167 мг/л соответственно). По данным систематического обзора литературы по теме перекрута сальниковых отростков [8] отмечается, что у пациентов, подвергшихся хирургическому лечению уровень СРБ был повышен в 20% случаев, а при выборе консервативной тактики – у 27% больных.

Проведен анализ лечения пациентов антибактериальными препаратами: 46,9% процентов больных получали соответствующую терапию. Назначение антибактериальной терапии не оказывало влияние на тактику лечения (Табл. 7).

Отмечено, что при более высоких показателях уровня СРБ на 1 сутки статистически значимо чаще применялась антибактериальная терапия (p = 0,043).

Пациенты, которым было выполнено хирургическое лечение по поводу неосложнённого течения заболевания, имели меньшую продолжительность госпитализации (4,00±1,41 койко-дней), чем те, кто получал консервативную терапию (5,30±2,74 койко-дней), хотя статистической значимости эти различия не имеют. Пациенты, которым было выполнено хирургическое лечение по поводу развившихся осложнений, имели наибольшую продолжительность госпитализации (8,60±5,46 койко-дней). В сравнении с продолжительностью госпитализации у пациентов без развившихся осложнений на фоне консервативного лечения (4,90±2,01 койко-дней) такие различия имели статистическую значимость (p = 0,003).

Выводы

Перекрут сальниковых отростков ободочной кишки, несмотря на довольно редкую встречаемость среди хирургических заболеваний органов брюшной полости, может привести к жизнеугрожающим осложнениям. В ходе проведенного анализа литературных данных и собственного опыта выявлено, что повышенная масса тела является фактором риска развития перекрута жировых подвесков и, вероятно, риска развития осложнений данного заболевания.

Высокий уровень лейкоцитов крови, значительное повышение уровня СРБ крови могут служить предикторами развития осложнений у пациентов с аппендажитом. Основ- ным методом диагностики перекрута сальникового отростка является КТ, что подтверждается и данными литературы.

Пациентам после установления диагноза аппен-дажит по результатам КТ, и при отсутствии признаков перитонита, проводится консервативное лечение (применение НПВС). При сохранении болевого синдрома, повышенном уровне лейкоцитов, нарастании СРБ в течение суток необходимо рассмотреть вопрос об оперативном лечении. Отказ от хирургического лечения может привести к более серьёзным жизнеугрожающим осложнениям – вторичному инфицированию с последующим развитием перитонита.

Назначение антибактериальной терапии может рассматриваться при длительном догоспитальном периоде течения заболевания с формированием плотного пара-колического инфильтрата.