Лечение пациентов с различными формами деформаций челюстей, осложненными частичной потерей зубов

¹Введение. Морфометрические особенности зубочелюстной системы, связанные с изменением размеров и положения челюстей, приводят к стойким функциональным нарушениям со стороны окклюзии, нейромышечной системы и ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава). В зависимости от воздействия этиологических факторов отмечаются различные признаки гнатической патологии, формирующие особенный фенотип лица пациента, оказывающий влияние на эмоциональный статус и определяющий качество жизни, что является основной мотивацией к предстоящему лечению. [1].

Основным залогом успешного лечения пациентов с гнатической патологией является грамотное планирование всех этапов. Современные методы диагностики и моделирования лечения позволяют получать в итоге предсказуемый результат, который устраивает пациента [2].

Многочисленные работы посвящены возникновению рецидивов после проведенного комбинированного лечения, которые составляют от 10 до 50% случаев [3–5]. По мнению авторов, причиной развития рецидивов является неполный анализ имеющейся деформации лицевого черепа, плохая фиксация остеотомированных костных фрагментов, замедление их консолидации, нарушения контакта между зубами-антагонистами в послеоперационном периоде, а также изменение степени натяжения мягких тканей и особенностей нейромышечной адаптации при перемещении челюстных костей. Особое внимание уделяется нарушениям функции ВНЧС [6].

Arnett GW, McLaughlin RP определили семь основных критериев успешности проведенного лечения пациентов с гнатическими деформациями:

• 1.    Здоровье мышц и височно-нижнечелюстного сустава.

• 2.    Гармония лица.

• 3.    Правильная статическая и функциональная окклюзия.

• 4.    Здоровье пародонта.

• 5.    Устранение основных жалоб пациента.

• 6.    Стабильность зубоальвеолярных и скелетных изменений, а также модификации роста.

• 7.    Сохранение или увеличение дыхательных путей.

Ключевым критерием оценки качества лечения пациентов с гнатической патологией является, на наш взгляд, конечное состояние зубных рядов и их правильная ориентация по отношению к скелету го ловы с обеспечением хорошей функции жевания.

Адрес: 115551, г. Москва, ул. Домодедовская, 18, кв. 64

Тел.: +7-916-414-8978,

Правильная статическая и функциональная окклюзия обусловливает в итоге здоровье пародонта и стабильность зубоальвеолярных изменений. Без правильной окклюзии не может быть достигнуто удовлетворительное состояние жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава. В ходе нашего лечения мы проводим подготовку зубных рядов с целью создания окклюзии по типу ортогнатического прикуса. На это направлена дооперационная подготовка зубных рядов.

Подготовка зубных рядов к хирургическому этапу лечения должна быть тщательно продумана и спланирована. Это касается не только ортодонтической, но и ортопедической подготовки. У пациентов с гнатичскими деформациями часто встречается сопутствующая первичная или вторичная адентия. И тогда встает вопрос рационального протезирования. Классическое мостовидное протезирование не всегда может быть применено, особенно при наличии концевых дефектов зубного ряда, при значительной утрате зубов. Оптимальным методом протезирования дефектов зубных рядов при подготовке к ортогнатическому лечению, на наш взгляд, является дентальная имплантация.

Таким образом, ортопедическая подготовка полости рта становится полноценным этапом лечения пациентов с гнатическими деформациями, который имеет свои показания и противопоказания, алгоритм и сроки проведения в комплексе с лечением основного заболевания.

Комбинированное лечение гнатических деформаций способствует достижению нескольких целей: нормализации положения зубов в костной ткани и относительно друг друга на верхней и нижней челюсти, правильному распределению жевательной нагрузки, улучшению эстетики улыбки и лица.

Цель: оптимизация диагностики и планирования хиругического лечения пациентов с различными формами деформаций челюстей, осложненными частичной адентией.

Материал и методы. Первичный осмотр необходимо проводить коллегиально ортодонту, ортопеду и челюстно-лицевому хирургу. На этом этапе очень важно взаимопонимание между докторами, четкое определение целей лечения и средств достижения конечного результата.

Первым методом диагностики зубоальвеолярных патологий является клинический осмотр лица. Он делается при естественном положении головы, в центральном соотношении, при первичном контакте зубов и расслабленном положении. Осмотр лица проводится в трех плоскостях, что позволяет прове- сти трехмерную диагностику и составить комплексный план лечения.

Всем пациентам перед началом лечения проводили клиническую фотографию. Клиническая фотография является обязательным методом ортогнатической диагностики. Мы использовали профессиональную камеру Canon EOS 5D с круговой световой системой Doctorseyes. Фотографию делали при непрямом освещении, используя монохромный фон. Пациентов усаживали так, чтобы франкфуртская горизонталь была параллельна полу, пациент держал голову в естественном положении, смотрел прямо перед собой.

Проводили следующие фотографии:

• 1.    Лицо в покое.

• 2.    Лицо с улыбкой.

• 3.    В три четверти слева.

• 4.    В три четверти справа.

• 5.    В профиль слева.

• 6.    В профиль справа.

• 7.    Подбородочно-теменная проекция.

• 8.    Окклюзия во фронтальном отделе.

• 9.    Окклюзия сбоку с обеих сторон.

Далее переходили к осмотру полости рта. На этом этапе очень важно определить последовательность проведения ортодонтической и ортопедической подготовки. Как уже упоминалось, наиболее удобным способом замещения дефектов зубных рядов у пациентов с гнатическими деформациями на этапах подготовки к хирургическому лечению является дентальная имплантация. Соответственно, ортодонт, хирург-имплантолог и ортопед должны определить сроки постановки дентальных имплантатов и протезирования на них относительно ортодонтического лечения. Ошибки планирования этого этапа могут привести к окклюзионной перегрузке на имплантатах.

Любые имеющиеся патологические процессы должны быть пролечены до начала хирургического этапа ортогнатического лечения. Всем пациентам необходимо провести санацию полости рта во время подготовки к хирургическому лечению.

Цефалометрический анализ является основным методом обследования и окончательной диагностики пациентов с различными формами ортогнатической патологии. Рентгенологическая диагностика проводилась при помощи оборудования рентгенологической поликлиники НижГМА, ортопантомографа Ortho-phos, компьютерного томографа Toshiba Aquilion 32 на базе МЛПУ «Городская клиническая больница №39». Цефалометрический анализ проводили с помощью компьютерной программы Dolphin Imaging.

Результаты. Нами проведено комплексное лечение 16 пациентов с различными формами деформаций челюстей, осложненными частичной вторичной адентией. Из них 7 пациентов были с диагнозом «скелетная форма дистальной окклюзии», 9 пациентов с диагнозом «скелетная форма мезиальной окклюзии». До начала лечения всем пациентам проводился ряд диагностических мероприятий, включающих осмотр, клиническую фотографию, ОПТГ, ТРГ, КТ, делали диагностические модели. На основании полученных данных ставился окончательный диагноз, после чего начинался этап ортодонтической подготовки.

В ходе прехирургического ортодонтического этапа добивались нормализации положения и наклона зубов, выравнивания окклюзионной кривой и координации размеров верхнего и нижнего зубных рядов. В процессе ортодонтического лечения определяли оптимальное положение дентальных имплантатов. Не прерывая ортодонтическое наблюдение, проводили хирургическую санацию полости рта, устанавливали необходимое количество дентальных имплантатов. После окончания сроков остеоинтеграции раскрывали имплантаты, устанавливали формирователи десны. По итогам проведенной подготовки снова делали ТРГ и КТ. Затем изготавливали модели с аналогами имплантатов.

Хирургия моделей проводилась на основании данных компьютерного моделирования перемещения челюстей в программе Dolphin Images. Помимо перемещения фрагментов челюстей на этом этапе производили изготовление провизорных коронок на имплантатах и, уже после того как коронки установлены на моделях, изготавливали хирургический шаблон.

Далее следовал хирургический этап: непосредственно операция. Ее начинали с двусторонней сагиттальной остеотомии нижней челюсти. Челюсть позиционировали в правильном положении по изготовленному хирургичекому (накусочному) шаблону, затем позиционировали ветви нижней челюсти в правильном положении сустава и проводили остеосинтез фрагментов. Следующим этапом выполняли остеотомию верхней челюсти по Ле Фор 1, выделяли и мобилизовывали нервно-сосудистые пучки с обеих сторон, фрагментировали челюсть на 4 фрагмента (боковые фрагменты, содержащие альвеолярные отростки челюстей от 3 или 4 до 7-х зубов, фронтальный фрагмент, срединный фрагмент, содержащий шов). Позиционировали их в состоянии центральной окклюзии, затем проводили остеосинтез.

После стихания послеоперационных явлений и снятия швов пациент направлялся на финальной ортодонтическое ведение, которое продолжается в течение 4 месяцев, по окончании которого уже производится постоянное протезирование на имплантатах.

Через 6 месяцев делали контрольную КТ и ТРГ, а также фоторгафирование лица и зубных рядов, на основании которых оценивался результат лечения. Критериями успешного лечения считали нормальное состояние положения ВНЧС с обеих сторон, удовлетворительное состояние центральной окклюзии, состояние жевательного аппарата, позволяющее полностью выполнять жевательную функцию, удовлетворение пациента своим отражением в зеркале.

Обсуждение. Состояние зубных рядов — особо важный момент в лечении пациентов с деформациями челюстей. Ввиду того что у многих из них имеется сопутствующая адентия, протезировние зубных рядов должно являться полноценным этапом лечения таких пациентов. Наиболее оптимальной методикой протезирования в таких случаях является дентальная имплантация с последующим протезированием на имплантатах. Это позволяет в последующем добиться полноценной окклюзии в послеоперационном периоде, и, соответственно, существенно снизить риск возникновения рецидивов.

При лечении пациентов с гнатическими деформациями крайне важным является дифференциальная диагностика скелетной и зубоальвеолярной форм. Поскольку в сознании пациентов эта патология рассматривается исключительно как «неправильный при- кус», первым специалистом, к которому пациент обращается, оказывается ортодонт. Поэтому на первичном приеме врач-ортодонт должен дифференцировать скелетную и зубоальвеолярную формы гнатических деформаций и хорошо ориентироваться в методах лечения и результатах, которые достигаются с их помощью. Грамотная дифференциальная диагностика, индивидуальный подход к планированию лечения каждого пациента и четкое следование алгоритму лечения позволят добиться прогнозируемого результата и избежать возможных осложнений как в процессе лечения, так и в период после его окончания.

В то же время неправильно проводить хирургическое лечение в тех случаях, когда с помощью ортодонтической зубоальвеолярной компенсации можно достичь хороших результатов. Важно показать и подробно разъяснить пациенту все возможные виды лечения.

Заключение. Серьезные достижения в области диагностики зубочелюстных аномалий, а также открывшиеся возможности 3D-визуализации при планировании ортогнатических операций наряду с совершенствованием хирургических техник позволяют добиваться прогнозируемого результата при лечении пациентов с различными формами деформаций челюстей. Прогресс в этой области приведет к расширению показаний к ортогнатическому лечению.