Лечение патологии сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча у пациентов с сопутствующим повреждением вращательной манжеты плечевого сустава

THE DEPARTMENT OF TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS

Болевой синдром в переднем отделе плечевого сустава является одной из самых частых причин обращения к врачу [3, 8, 25], при этом его распространенность и тяжесть проявлений увеличивается с возрастом, достигая максимума у пациентов средней возрастной группы [11]. В метаанализе Hsiao et. al. 6 исследований пациентов в возрасте от 45 до 64 лет частота обращений по причине болевого синдрома составила 2,4% (17,3 пациента на 1000 человек). Однако, в возрастной группе пациентов от 65 до 74 лет частота обращений составила уже 12,8 на 1000 человек, снижаясь до 6,7 случаев на 1000 человек в возрастной группе старше 75 лет [17]. Отдельную категорию составляют пациенты, занимающиеся бросковыми видами спорта

(теннис, волейбол) или нагрузками выше уровня головы, при этом не являющиеся профессиональными спортсменами [25].

Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча (ДГДМП) является достаточно сильным супинатором предплечья и слабым сгибателем локтевого сустава [18]. В сочетании с дегенеративными изменениями сухожилий вращательной манжеты плеча (ВМП) или её повреждением сухожилия ДГДМП [23] становится мощным генератором болевого синдрома [5, 15]. Это, в том числе, обусловлено особенностями анатомии сухожилия ДГДМП [1]. Начинаясь от супрагленоидального бугорка, а также передней и задней порций суставной губы гленоидального отростка лопатки сухожилие имеет овальную форму в поперечном сечении. Внутрисуставная часть сухожилия ДГДМП короткая, среднее значение 24.9 ± 6.3 мм, однако ширина сухожилия в данном сегменте максимальна, и составляет по данным Denard et. al. [9] 6.6 ± 1.6 мм. По мере вхождения в межбугорковую борозду сухожилие стабилизируется сложным анатомическим комплексом удерживателя, а также поперечной связкой плеча [24, 29]. Длина внесуставной части, от вхождения в межбугорковую борозду до сухожильно-мышечного перехода в среднем составляет 73,6 мм [8]. Ширина в данном сегменте также меньше и составляет 5,1 ± 0,8 см. Общая длина сухожилия 98.5 ± 10.4 мм, при этом по данным Knah et. al. [18] нет зависимости между правой и левой конечностью (p = 0,205), а также зависимости от пола (p = 0,387). Сложная анатомия данного сегмента [9], несовершенный комплекс удерживателя [4, 7, 24], вариабельность строения межбугорковой борозды [16], а также близость находящихся рядом сухожилий надостной и подлопаточной мышц [12, 14] обуславливают столь высокую частоту встречаемости болевого синдрома в плечевом суставе.

По данным Lafosse et. al. [20] только нестабильность сухожилия ДГДМП встречается до 45% случаев пациентов с патологией ВМП, а общая частота вовлеченности сухожилия ДГДМП в патологический процесс составляет по данным различных авторов от 60% до 90% и более случаев [21, 27, 28]. На начальных этапах возможно проведение консервативного лечение, а именно терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВС), модификация уровня активности и занятия лечебной физической культурой (ЛФК), локальное введение глюкокортикостероидов (ГКС) в сочетании с местными анестетиками, а также применение физиотерапевтических методов лечения (ударно-волновая терапия, лазеротерапия). В метаанализе Sterui et. al. [26] проанализирована эффективность физиотерапевтических методов лечения в сравнении с применением препаратов группы НПВС и ГКС, а также занятиями ЛФК. Результаты работы говорят о том, что ЛФК показывают удовлетворительные результаты совместно с применением физиотерапевтических методов (лазеротерапия, ударно-волновая терапия). Прием НПВС и введение ГКС дают лучший результат в сравнении с плацебо, однако их эффективность в сравнении с методиками ЛФК нуждается в дальнейших исследованиях. Также, лучшие результаты консервативной терапии получены у пациентов с синдромом сдавления ротаторов, в отличие от тех, у кого верифицированы те или иные повреждения сухожилий. При доказанном наличии неполнослойного разрыва, например сухожилия надостной мышцы, консервативное лечение уже не показывает достаточной эффективности [2, 6].

Отсюда следует, что отсутствие единого подхода при различных типах повреждений, а также многообразие способов хирургической коррекции послужили основанием для выполнения данной работы.

Текст

Цель. Изучить и оценить результаты лечения пациентов с патологией сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча с сопутствующим повреждением сухожилий вращательной манжеты плеча.

Материалы и методы. Проведен проспективный анализ клинико-функциональных результатов хирургического лечения 115 пациентов с патологией сухожильной части ДГДМП с сопутствующим повреждением сухожилия надостной мышцы (СНМ) и сухожилия подлопаточной мышцы (СПМ) в возрасте от 18 до 79 лет. Ввиду специфики лечебного учреждения ОАО РЖД-Медицина (все пациенты физического труда и работают в структуре ОАО РЖД, обследованы и оперированы в данной клинике) получили следующие результаты: средний возраст пациентов составил 51,97 ± 13,4 лет, при этом в выборке было 86 мужчин и 29 женщин. Характеристика представлена в таблице 1.

Характеристика пациентов

Таблица 1

Наименование	Количественные параметры
Общее число пациентов	115 человек
Средний возраст, лет	51,97 ± 13,414 лет Медиана 51, ИКР 45: 62
Пол	М – 86 Ж – 29
Травматический характер повреждения, человек	73/115
Уровень физической активности пациента, занятий в неделю	До 2 раз – 42 человека До 4 раз – 56 человек Более 5 раз – 17 человек
Длительность течения заболевания, месяцев	До 1 – 31 человек От 2 до 3 – 18 человек От 4 до 5 – 18 человек Более 6 – 48 человек
Прохождение реабилитации	59 – в клинике 56 – самостоятельно

Коррекция патологии сухожилия ДГДМП выполнялась в виде отсечения сухожилия от суставного отростка лопатки (тенотомия, ТТ), либо в виде рефиксации сухожилия в проксимальных отделах межбугорковой борозды (тенодез, ТД). Во всех случаях выполняли коррекцию сопутствующего повреждения сухожилий ВМП одно- и двурядными швами. После оперативного вмешательства проводили оценку функциональных исходов лечения пациентов, которые были разделены на 2 группы, группа тенотомии (Группа I), в которую вошло 54 пациента и группа тенодеза (Группа II), куда вошел 61 пациент. Далее Группа I и Группа II были разделены на четыре подгруппы, в зависимости от того, какие сухожилия вовлечены в повреждение (Таблица 2).

Таблица 2

Подгруппы тенотомии и тенодеза зависимости от вовлечения сухожилий ВМП

Подгруппа Iа, тенотомия	Подгруппа Iб, тенотомия	Подгруппа IIа, тенодез	Подгруппа IIб, тенодез
Повреждение сухожилия только надостной мышцы, N = 39	Повреждение сухожилия надостной и подлопаточной мышцы, N= 15	Повреждение сухожилия только надостной мышцы, N = 44	Повреждение сухожилия надостной и подлопаточной мышцы, N= 17

Разделение пациентов на подгруппы осуществляли таким образом, чтобы было возможно оценить попарно результаты лечения пациентов в группах и подгруппах с учетом влияния повреждения сухожилия подлопаточной и надостной мышц. Алгоритм сравнения представлен на схеме 1.

Схема 1. Алгоритм сравнения результатов лечения в группах и подгруппах.

На этапе предоперационной подготовки всем пациентам выполняли Магнитно-резонансную томографию (МРТ) и рентгенографию в трех проекциях (фронтальная, аксиальная и сагиттальная). Контрольное исследование МРТ и клинические осмотры пациентов в послеоперационном периоде проводили в срок от 3 до 12 месяцев.

Во время проведения артроскопии состояние сухожильной части ДГДМП классифицировали по следующим критериям (рисунок 1):

– Теносиновит сухожилия ДГДМП

– Нестабильность сухожилия с сопутствующими дегенеративными изменениями его внутрисуставной порции

– Подвывих или вывих сухожилия со смещением последнего из межбугорковой борозды медиально или латерально с повреждением СПМ или СНМ

– Повреждение сухожилия ДГДМП до 50% его толщины

Рисунок 1. Артроскопическая картина вариантов патологии сухожилия ДГДМП: А – теносиновит; Б – хроническая нестабильность с дегенеративными изменениями; В – подвывих или вывих сухожилия; Г – повреждение сухожилия до 50% толщины

Функциональные результаты лечения пациентов оценивали с использованием следующих опросников: Визуально-аналоговая шкала (ВАШ), опросник American Shoulder and Elbow Score (ASES), опросник Single Assessment Numeric Evaluation (SANE), и шкала Возврат к активности (ВА), где определяли возможность возврата к прежнему уровню нагрузок по трехбалльной шкале (0 – не вернулся, 1 – частично вернулся, 2 – полностью вернулся). Осмотры пациентов проводили с выполнением оценочных тестов. Тесты на вовлечение сухожилия ДГДМП: пальпация межбугорковой борозды, Upper Cut, Speed`s, O`Brien, Yergasson. Оценку результатов коррекции сопутствующего повреждения сухожилий ВМП проводили при помощи следующих тестов: Empty Can, Full Can, Belly press, Lift-off, Bear-hug, тест наружной ротации.

Проанализировано влияние различных клинических факторов на результат лечения, а именно: пол и возраст пациента, факт наличия травмы или дегенеративные процессы, уровень физической активности (количество занятий в неделю), сроки перед оперативным вмешательством с момента возникновения жалоб до момента проведения вмешательства, особенности прохождения реабилитации пациентом в клинике, или самостоятельно. (Диаграммы 1-5)

Распределение пациентов по возрастным группам согласно классификации ВОЗ представлено на диаграмме 1.

Диаграмма 1. Распределение пациентов по возрасту в группах

В группе I наибольшее количество пациентов 44,44% (24/54) пожилого возраста (подгруппа 60 – 74 года). В группе II пре- обладают пациенты среднего возраста (подгруппа 45 – 59 лет), что составляет 57,38% случаев или 35/61 пациентов. Медиана значений возраста в группе I составила 61,5 лет (51: 68,25), у пациентов группы II - 47,0 лет (38: 52).

Далее проведено распределение пациентов по полу в группах, которое представлено на диаграмме 2.

Диаграмма 2. Распределение пациентов по полу в группах

В структуре обоих групп преобладает мужской пол. Всего в выборке 74,78% (86/115) мужчин, при этом в группе I мужчин 68,52% (37/54), в группе II – 80,33% (49/61).

Распределение пациентов по уровню физической активности представлено на диаграмме 3.

Распределение пациентов по уровню физической активности в группах

■ Более 5 раз в неделю   ■ До 4 раз в неделю   ■ До 2 раз в неделю

Диаграмма 3. Распределение пациентов по уровню физической активности в группа

Большая часть пациентов в группе I занимались физической активностью до 2 раз в неделю в 51,85% случаев (28\54), и в 42,59% случаев (23/54) 3-4 раза в неделю. Пациенты группы II занимались в основном до 4 раз в неделю в 54,10% случаев (33\61), а минимальное и максимальное количество занятий (до 2 или более 5) распределились поровну, составив 22,95% (14/61) пациентов.

Распределение пациентов в группах по длительности течения заболевания представлено на диаграмме 4.

Диаграмма 4. Распределение пациентов по длительности течения заболевания

28,7% пациентов (33/115) обратились к ортопеду в течение первого месяца, после возникновения жалоб, после чего им было проведено оперативное лечение, при этом из группы I обратились 8 (14,8%), а из группы II – 25 пациентов (40,98%) Оставшиеся 71,3% (82/115) проходили предшествующий курс консервативной терапии. При этом 13,04% (15/115) согласились на оперативное вмешательство в течение 3 месяцев после первичного обращения к врачу, из них в группе I – 10 пациентов (18,52%), в группе II – 5 пациентов (8,2%). 18,26% (21/115) были оперированы в течение полугода с момент возникновения жалоб, в том числе в группе I – 13 человек (24,07%), в группе II – 8 человек (13,11%) и 40,0% (46/115) согласились на проведение вмешательства только после 6 месяцев предшествующего курса терапии (в группе I и в группе II по 23 человека, что составило 42,59% и 37,7% соответственно).

Распределение пациентов в группах по месту прохождения реабилитации представлено на диаграмме 5.

Диаграмма 5. Распределение пациентов по месту прохождения реабилитации

В группе I половина пациентов (27/54) проходили восстановительное лечение под контролем специалиста по лечебной физкультуре и восстановительному лечению, другая половина восстановление проходила самостоятельно, по заранее составленной индивидуальной программе реабилитации. В группе II – 47,54% (29/61) проходили реабилитацию в клинике, а 52,46% (32/61) восстанавливались самостоятельно также по индивидуальной программе.

При проведении вмешательства критерий для выполнения процедуры тенодеза был основан на возможности сохранить сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча при удовлетворительном состоянии как самого сухожилия ДГДМП, так и его удерживателя, а также мягких тканей плечевого сустава.

По результатам анализа исследований МРТ у 72,2% (39/54) пациентов группы ТТ, а также у 72,1% (44/61) пациентов группы ТД выявлено повреждение сухожилия только надостной мышцы. У 27,8% (15/54) пациентов группы ТТ и у 27,9% (17/61) группы ТД помимо надостной верифицировано повреждение сухожилия подлопаточной мышцы. В структуре повреждения надостной мышцы в группе ТТ повреждения по типу PASTA встречались у 14,8% (8/54), в группе ТД у 11,5% (7/61) пациентов. Изолированные повреждения сухожилий подостной и подлопаточной мышц в данное исследование не включались.

Алгоритм лечения состоял в следующем: проводили стандартную диагностическую артроскопию с осмотром всех структур плечевого сустава из заднего порта с использованием оптики 30 градусов, далее выполняли тенотомию или тенодез сухожилия ДГДМП из стандартного переднего порта, при этом для проведения тенотомии использовали абляционный электрод, а саму тенотомию проводили как можно ближе к месту отхождения сухожилия от суставного отростка лопатки с оставлением небольших частей переднего и заднего отделов суставной губы. Тенодез (рисунок 2) выполняли внутрисуставно в проксимальных отделах межбугорковой борозды с использованием узлового анкерного фиксатора. При этом, в случае тенодеза сухожилия ДГДМП и повреждения верхних волокон СПМ, фиксацию выполняли одномоментно с применением одного анкерного фиксатора с тремя парами лигатур и наложением на сухожилия ДГДМП и СПМ швов по типу «лассо» (рисунок 3). При необходимости дополнительной визуализации повреждений СПМ, а также релиза СПМ И СНМ при их ретракции использовали передний верхний латеральный порт, после чего выполняли рефиксацию повреждённых частей сухожилий и, затем, производили декомпрессию субакромиального пространства в виде иссечения патологически измененной субакромиальной бурсы.

В раннем послеоперационном периоде пациентам с повреждением СНМ выполняли иммобилизацию ортезом по типу «Дезо» на срок 4 недели и разрешали с первых дней упражнения на мобилизацию лопаток, а также рекомендовали ранние движения в локтевом суставе оперированной конечности для профилактики формирования контрактуры. С четвертой недели по рекомендации врача реабилитолога разрешали выполнение пассивных движений в оперированном суставе, а с пятой недели добавляли активные движения. Пациентам с повреждением СНМ и СПМ проводили иммобилизацию на 6 недель в ортезе с возможностью фиксировать оперированную конечность в положении отведения 15 градусов и небольшого фронтального сгибания во избежание натяжения рефиксированного СПМ. Также с первых дней разрешали мобилизацию лопаток и разгибание в локтевом суставе, с пятой недели подключали пассивные упражнения, а после 6 недель активные движения.

Рисунок 2. Внутрисуставной тенодез сухожилия ДГДМП: А – Формирование канала под анкер, Б – Прошивание сухожилия ДГДМП швом по типу «лассо», В – Тенотомия сухожилия ДГДМП, Г – Затягивание узлов

Рисунок 3. Внутрисуставной тенодез сухожилия ДГДМП со швом СПМ: А – Частичное повреждение сухожилия ПЛМ, Б – Установка анкера, В – Прошивание сухожилия ПЛМ швом типа «лассо», Г – Прошивание сухожилия ДГДМП, Д – Формирование швов «лассо», Е – Тенотомия сухожилия ДГДМП и затягивание узлов.

Результаты. При опросе 112 из 115 пациентов (97,4%) отметили общую высокую эффективность выполненного оперативного вмешательства, в том числе 16/115 человек (13,9%) отметили достаточную эффективность проведенного вмешательства, 3/115 (2,6%) остались неудовлетворены результатами хирургического лечения вследствие сохраняющего болевого синдрома в послеоперационном периоде и комбинированной контрактуры оперированного плечевого сустава.

В общей структуре хороших и отличных результатов хирургического лечения в группе I по данным шкалы ASES, среднее значение составило 92,29 ± 11,174, в группе II - 93,79 ± 7,769. Среднее значение по шкале ВАШ составило 8,7 мм ± 1,812 мм в группе I и 6,1 мм ± 1,187 мм в группе II. Среднее значение общей функции оперированного плечевого сустава по шкале SANE в процентах составило 91,44 ± 15,164 для пациентов группы I и 94,30 ± 7,704 для пациентов группы II. Возврат к прежнему уровню активности составил 1,78 ± 0,502 баллов у пациентов группы I и 1,83 ± 0,425 балла у пациентов группы II, что говорит о высокой эффективности проведенного оперативного лечения..

Обсуждение. При анализе полученных групп сравнения с учетом специфики учреждения влияния клинических и рентгенологических факторов на результат лечения выявлено, что пол пациента (p=0,191), возраст (p=0,905), факт наличия травмы или дегенеративный характер заболевания (p=0,856), длительность жалоб до оперативного вмешательства (p=0,394), уровень физической активности пациента по количеству тренировок в неделю (p=0,255), прохождение реабилитации пациентом в клинике или самостоятельно по предложенной реабилитологом программе (p=0,683) на результат итогового лечения не влияют.

При сравнении результатов лечения пациентов группы I и группы II после выполнения тенотомии (54/54) и тенодеза (61/61) не получено статистически значимой разницы по используемым шкалам: ASES (p = 0,998), ВАШ (p = 0,712), SANE (p = 0,597), ВА (p = 0,649).

При дальнейшем анализе результатов лечения в подгруппах нами получены следующие результаты: при выполнении тенодеза в проксимальных отделах межбугорковой борозды у пациентов с повреждением только сухожилия надостной мышцы (Подгруппа IIа, 44/61) нет достоверной разницы в сравнении с теми пациентами (Подгруппа Iа, 39/54), которым выполняли тенотомию сухожилия ДГДМП (p > 0,05).

При сравнении результатов лечения пациентов только в подгруппе тенодеза (Подгруппа IIа, 44/61 и IIб, 17/61) оценивали влияние повреждения СПМ на результат. При анализе не получено статистически значимой разницы по всем используемым шкалам (p > 0,05).

Далее сравнивали результаты лечения пациентов только в подгруппе тенотомии (Подгруппа Iа, 39/54 и Iб, 15/54), где также оценивали влияние повреждения СПМ на результат. В подгруппе тенотомии повреждение СПМ у пациентов с вовлечением сухожилия надостной и подлопаточной мышцы достоверно снижает результаты лечения (p < 0,05) по всем исследуемым шкалам.

Таким образом, при лечении пациентов с повреждением СНМ и СПМ целесообразно выполнение процедуры тенодеза. Отсюда, повреждение СПМ является важным фактором, оказывающим влияние на возникновения болевого синдрома в переднем отделе плеча. Следовательно, данному сухожилию следует уделять должное внимание как на этапах сбора анамнеза, проведения оценочных тестов при осмотре и выполнения предоперационного планирования, так и непосредственно при проведении оперативного вмешательства. Даже небольшое отслоение верхней порции сухожильных волокон СПМ от места крепления на малом бугорке плечевой кости необходимо расценивать как частичное повреждение, которое обязательно должно быть скорректировано.

Следует отметить, что на наш взгляд, локализация уровня тенодеза не играет важной роли в формировании послеоперационного болевого синдрома в переднем отделе плеча, как на это указывают некоторые авторы [13, 19]. Множество публикаций [10, 21, 22] показывают, что важен именно сам факт корректно выполненного тенодеза. Это способствует исключению скольжения межбугорковой борозды и сухожилия ДГДМП. Резидуальная же боль в переднем отделе плеча обусловлена недостаточной диагностикой и нескорректированным повреждением верхних волокон сухожилия подлопаточной мышцы при её частичных повреждениях [2]. Важную роль играет индивидуальный подход к реабилитации, с учетом требований пациентов к возврату на прежний уровень активности.

Выводы. Различные патологические состояния сухожилия ДГДМП, такие как теносиновит, дегенеративные изменения сухожилия, его нестабильность или частичные повреждения являются причиной болевого синдрома в переднем отделе плеча, а в сочетании с повреждением сухожилий ВМП значительно снижают качество жизни пациента. В подавляющем большинстве случаев это относится к пациентам средней и старшей возрастной группы. Данные изменения являются показанием для оперативного лечения в виде тенотомии или тенодеза сухожилия ДГДМП с обязательной рефиксацией всех поврежденных элементов ВМП. Тенодез возможно выполнять в проксимальных отделах межбугорковой борозды при помощи узлового якорного фиксатора с одномоментным швом СПМ, что дает необходимую и достаточную прочность фиксации и показывает высокую эффективность лечения по данным опросников. При этом реабилитации пациента также важно уделять большое значение. Консервативное лечение имеет место в клинической практике, однако необходимо тщательно подходить к отбору пациентов во избежание прогрессирования дегенеративных изменений сустава и формирования стойкого болевого синдрома.