Лечение перелома плеча, осложненного нейропатией локтевого и лучевого нервов

Во всех странах мира в связи с урбанизацией, повышением числа средств передвижения и связанным с этим увеличением дорожно-транспортных происшествий отмечается рост травматизма [1, 2].

По данным некоторых авторов, переломы диафиза плечевой кости от всех переломов костей скелета составляют 2,2-2,9 % [3, 4] и 4-18 % – от общего числа переломов длинных костей [5]. Наблюдаются такие переломы преимущественно (60-70 %) у лиц молодого возраста, ведущих активный образ жизни [6, 7, 8]. При упомянутых травмах достаточно частым осложнением является повреждение лучевого нерва той или иной степени выраженности [9]. Но, помимо посттравматических нейропатий, встречаются еще ятрогенные повреждения стволов нервов. В большинстве случаев это происходит при нарушении технологии оперативного вмешательства выбранного метода лечения. При чрескостном остеосинтезе – это, в основном, проведение спиц, стержней в опасных зонах оперируемого сегмента. Появление такого осложнения увеличивает как срок стационарного лечения больных, так и его общий период.

Приводимый клинический пример иллюстрирует случай нейропатии периферических нервов у пациентки с переломом диафиза плечевой кости, обусловленной компрессией нервных стволов фиксирующими элементами металлоконструкции.

Больная Х., 29 лет, поступила в травматологическое от-

деление № 1 РНЦ «ВТО» 28.05.15. Диагноз: оскольчатый перелом нижней трети диафиза плечевой кости. Состояние после остеосинтеза аппаратом Илизарова, нейропатия лучевого нерва. Травма бытовая, упала на плечо. В первые сутки обратилась за неотложной помощью по месту жительства. На 15 сутки после травмы выполнена операция: закрытый чрескостный остеосинтез стержневым аппаратом Илизарова. В первый день после операции отмечены признаки неврологических нарушений: парестезии по тыльной поверхности кисти и первого пальца. Выявлено отсутствие активного разгибания в лучезапястном суставе, отведения первого пальца кисти. Консультирована неврологом, выставлен диагноз: нейропатия лучевого нерва. Получала курс магнитотерапии № 10.

Через 12 суток с целью устранения контакта фиксаторов с нервным стволом выполнено перепроведение стержней-шурупов. В первые сутки после повторной операции отмечена парестезия, чувство жжения в области тыльно-наружной поверхности кисти, наружной поверхности четвертого и пятого пальца.

Для дальнейшего лечения самостоятельно обратилась в ФГБУ «РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова» (рис. 1, 2). В предоперационном периоде консультирована неврологом, нейрохирургом, диагностирована травматическая нейропатия лучевого и локтевого нервов слева. Проведено ЭНМГ исследование, подтверждающее снижение проводимости по нервным стволам локтевого и лучевого нервов.

Ш Тарчоков В.Т., Мещерягина И.А., Дьячков А.Н., Бойчук С.П. Лечение перелома плеча, осложненного нейропатией локтевого и лучевого нервов // Гений ортопедии. 2016. № 1. С. 85-89.

Рис. 1. Внешний вид больной Х., компоновка аппарата при поступлении в ФГБУ «РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова»

Рис. 3. Рентгенограммы левого плеча больной Х. после операции

Рис. 2. Рентгенограммы левого плеча больной Х. при поступлении

На 2 сутки после поступления в центр Илизарова (14 день после повторного оперативного вмешательства) нами выполнена операция: демонтаж аппарата, реостеосинтез спицевым аппаратом Илизарова. Пункционная установка эпиневральных электродов. Достигнуто удовлетворительное стояние и стабильная фиксация костных отломков (рис. 3).

В послеоперационном периоде пациентка получала курс электростимуляции по электродам и накожным отведениям на протяжении 2 месяцев, сосудистую терапию, витамины группы В, прозерин, ЛФК, массаж. На второй день больная уже отмечала уменьшение болевого синдрома, появление парестезии в проекции иннервации n. radialis и n. ulnaris. На контрольной ЭНМГ через 14 суток после операций отмечено увеличение показателей проводимости по вышеупомянутым нервам. Объем движений в лучезапястном суставе, отведение большого пальца увеличились, субъектив- но отмечала появление гипестезии по тылу кисти, поверхности первого, четвертого и пятого пальцев. Эпи-невральные электроды удалены на 57 сутки после установки. Продолжен курс чрескожной электростимуляции, ЛФК.

При дальнейшем амбулаторном лечении для улучшения процесса сращения применяли известные способы стимуляции, такие как чередование компрессии-дистракции в зоне перелома и постепенный демонтаж аппарата. 23.09.15 г. аппарат окончательно демонтирован, срок фиксации 139 дней (рис. 5).

Через месяц после снятия аппарата движения в суставах левой верхней конечности у больной восстановились, субъективно отмечает улучшение тактильной чувствительности и увеличение объема движений до полной амплитуды в лучезапястном суставе, суставах пальцев кисти (рис. 6).

Рис. 4. Внешний вид больной Х. и объем движений в левом лучезапястном суставе на 22 сутки после операции

Рис. 5. Рентгенограммы левого плеча больной Х. после снятия аппарата

Рис.6. Внешний вид больной Х. и объем движений в суставах поврежденной конечности

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При выполнении чрескостного остеосинтеза основополагающим является учет анатомо-топографических особенностей поврежденных сегментов. Нарушение данного условия приводит к возникновению ряда осложнений, требующих в последующем длительного кропотливого лечения и, зачастую, приводящих к развитию стойкой нетрудоспособности. Приведенный нами клинический пример иллюстрирует возможности успешного лечения пациентов с сопутствующей неврологической симптоматикой.