Лечение переломов надколенника с использованием аппаратов внешней фиксации

Проблема лечения переломов над^оленни^а до сих пор остается актуальной в травматологии. Частота встречаемости переломов над^оленни^а среди переломов скелета составляет, по данным различных авторов, от 2,5 до 7% случаев [2], когда в начале прошлого столетия она была лишь 0,5 - 2,5%. При этом частота не^довлетворительных рез^льтатов остается высо^ой и составляет от 16,4 до 50% [8]. Специфику травм ^оленно^о с^става во мно^ом объясняет е^о сложное строение, анатомо-физиологические и биомеханические особенности. Большую роль играет и полная нагрузка массы всего тела на этот сустав.

Для лечения переломов надколенника в настоящее время предложено много как консервативных, так и оперативных методов, но при этом нет единого способа, признанного всеми хирургами. При лечении переломов над^оленни^а одни хир^р^и отдают предпочтение максимальной адаптации костных отломков, другие - полному восстановлению конгруэнтности суставных поверхностей [5].

Наиболее часто переломы надколенника возни-каютулиц молодого и среднего, т.е. трудоспособного возраста, что придает социальный и экономический окрас в изучении данной проблемы [6]. При этом возникает ряд трудностей у пациентов, страдающих тяжелой сопутствующей патологией, что часто является противопоказанием для артротомии.

Во мно^их ^лини^ах до сих пор методом выбора при лечении переломов надколенника остается нестабильный репозиционный остеосинтез (серкляж, внутрикостные швы и др.) [4]. Этот метод не обеспечивает достаточной стабильности отломков и требует длительной внешней иммобилизации, что в пос-лед^ющем приводит ^ развитию атрофии мышц бедра и голени, деформирующему артрозу. Быстро прогрессирующие дегенеративные изменения коленного сустава, в свою очередь, приводят к длительной потере трудоспособности и даже инвалидизации больных.

За последние ^оды разработаны и внедрены в ^линичес^^ю пра^ти^^ различные методы и способы малоинвазивного остеосинтеза надколенника с использованием компрессионного принципа, новых индифферентных шовных материалом, оригинальных металлоконструкций, остеосинтеза под контролем артроскопии, различные виды аутопластики и даже эндопротезирование надколенника с использованием пластмассы и сверхвысо^омоле^^лярно^о полиэтилена - хирулена [2]. Однако многие из них не получили проверку временем и требуют всестороннего анализа ближайших и отдаленных результатов, без чего невозможен дифференциальный подход к применению данных методов.

Целью исследования явилась оценка результатов хирургического лечения пациентов с переломами надколенника с использованием аппаратов внешней фиксации.

Материалы и методы В клиническом исследовании принимали участие 47 больных. Все больные в обеих ^р^ппах являлись лицами тр^доспособно^о возраста. 1-я основная группа (22 человека) включала мужчин - 12 (54,5 %), женщин - 10 (45,5%), 2я контрольная группа (25 человек) состояла из мужчин - 14 (56 %), женщин - 11 (44 %). Пациентам 1-й основной группы был выполнен остеосинтез аппаратом внешней фиксации, пациентам 2-й группы выполнялась артротомия с использованием серкляж-ных швов.

Пациентам 1-й основной группы при остеосинтезе для внешних ^онстр^^ций применяли детали из серийно выпускаемых наборов аппарата Илизарова, в качестве остеофиксаторов мы использовали спицы с упорными площадками и стержневые конструкции типа ЦИТО, Штеймана и Шанца. При интерпозиции мя^^ими т^анями и больших сро^ах с момента травмы репозицию ^остных отлом^ов выполняли из разреза по Пайру снаружи. В иных случаях репози- цию осуществляли закрытым способом. Затем остеосинтез отлом^ов производили дв^мя спицами с упорными площадками в перекрест. В бугристость большеберцовой кости вводили два консольных стержня, фиксировали поперечную балку, к которой, в свою очередь, с помощью шайб с прорезью прикрепляли спицы с упорными площадками (Пат. 30557 РФ, МПК6А 61 В 17/66 Устройство для восстановления движений в коленном суставе / О.В. Бейдик, В.В. Губанов, А.Ю. Цыплаков (РФ; СГМУ). - № 2002130042/ 14; Заявл. 11.11.2002; Опубл. 10.07.2003).

Пациентам 2-й контрольной группы выполнялись артротомия и остеосинтез лавсаном.

Для определения эффективности терапии использовали:

• 1)    клиническое исследование, включавшее оценку состояния больных;

• 2)    рентгенологический метод на аппаратуре РЕ-НЕКС-50-6-2ПМ отечественного производства.

Рез^льтаты исследования. Ведение пациентов осуществляли, следуя общим принципам ведения послеоперационных больных. Перевязки начинали выполнять со второго дня после операции с последующей периодичностью 1 раз в 7 - 10 дней. С целью профила^ти^и ^онтра^т^ры ^оленно^о с^става и для предупреждения развития остеопороза пациентам 1-й основной группы с первых дней после операции назначали лечебную гимнастику. Пациентам с выраженным диастазом между отломками в послеоперационном периоде проводилась дробная дистракция по 1 - 2 мм в сутки, снижая тем самым трав-матизацию связок коленного сустава. В послеоперационном периоде проводили ^онтроль жест^ости фиксации. После стабилизации аппарата, когда больной не нуждался в ежедневных перевязках, его переводили на амбулаторное лечение. Решение вопроса о снятии аппарата принимали на основании рентгенологических и клинических признаков перестройки костного регенерата. В среднем сроки иммобилизации аппаратами внешней фиксации составили 1,52 месяца. Также в послеоперационном периоде больным назначали фонофорез карипазима с хондрок-сидом, инометацином и гепарином (по авторской методике) для профилактики деформирующего артроза коленного сустава. Пациентам 2-й контрольной группы лечебную гимнастику и физиопроцедуры назначали после снятия гипсовой иммобилизации.

Число осложнений в 1-й основной группе составило 9% - это два случая воспаления мягких тканей в местах выхода спиц и стержней. Осложнения были ^странены по мере их возни^новения и на ^онечный результат лечения не повлияли. Во 2-й контрольной группе число осложнений составило 25,75%. Из них: 3 случая нагноения послеоперационных ран, 1 слу чай несращения перелома и 1 случай развития лигатурного свища. Следовательно, малая травматичность и инвазивность метода, а также ранняя физио-фун-^циональная на^р^з^а позволяют минимизировать число осложнений.

Клинический пример. Больной З., 39 лет с диагнозом «Закрытый перелом левого надколенника со смещением отломков» (рис. 1) выполнено оперативное вмешательство с использованием аппарата внешней фиксации. Из разреза по Пайру снаружи обнажена зона перелома. Проведена репозиция отломков и остеосинтез их спицами с упорными площадками в перекрест. Произведена тракция спиц в дистальном направлении. Репозиция состоялась. В бугристость левой большеберцовой ^ости введены 2 консольных стержня. Фиксирована поперечная балка, к которой прикреплены спицы. Рентгеноконтроль. Рана ^шита на^л^хо ^ет^^том и лавсаном послойно (рис. 2-4).

Аппарат демонтирован через 3 месяца. Болевой синдром не определяется. Движения в левом коленном суставе в полном объеме (рис. 5).

Выводы. Малотравматичность метода, стабильная фиксация и раннее физио-функциональное лечение позволяют добиться абсолютного большинства положительных рез^льтатов и минимизировать число осложнений.