Лечение переломов шейки бедренной кости аппаратом наружной фиксации

Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости всегда являлось и остается не только хирургической, но и общемедицинской, реабилитационной, психологической и социально-экономической проблемой. Во всем мире отмечается рост числа пациентов с указанной травмой. Так, согласно оценке специалистов, в 1990 г. в мире зарегистрировано около 1,7 млн подобных переломов. По прогнозам, к 2050 г. число данных переломов на планете достигнет около 6,3 млн[1,2].

В результате травмы большинство пациентов утрачивают способность к самообслуживанию, нуждаются в постоянном уходе и требуют больших материальных затрат. Например 4месячное лечение такого перелома в Швеции обходится в 12000 долларов США [3].

В настоящее время для остеосинтеза переломов в проксимальном отделе бедра разработано большое количество различных специальных фиксаторов (гамма-гвоздь, динамическая бедренная пластина и т.д.). Однако из-за дороговизны фиксаторов данный вид остеосинтеза становится недоступным для большинства больных.

Нами разработан и внедрен в практику аппарат внешней фиксации для лечения переломов указанной локализации.

За период с 2009 по 2012 г. в отделении травматологии и ортопедии Республиканской клинической больницы г. Улан-Удэ находилось на лечении 14 пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости. Был проведен остеосинтез аппаратом наружной фиксации, включающим в себя детали комплекта аппарата ГА. Илизарова в оригинальной компоновке.

По нашим наблюдениям, количество мужчин и женщин примерно было одинаково - 8 и 6 соответственно. Основной контингент пострадавших составили лица трудоспособного возраста (84%).

В большинстве случаев это были изолированные травмы, полученные при падении на улице. На этапе оказания экстренной помощи накладывалась система скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости. Пациенты получали анальгетики, а также проводилась комплексная профилактика гиподинамических осложнений.

Закрытую репозицию отломков бедренной кости проводили на ортопедическом столе под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП). После адаптации костных фрагментов вводили 2 длинных спонгиозных стержня типа Шанца Мб в шейку бедренной кости параллельно друг другу и оси шейки бедра под контролем ЭОП. Выступающие кнаружи концы стержней фиксировали к сектору посредством кронштейнов. В подвертельную область под сектором в диафиз бедренной кости устанавливали 2 кортикальных стержня Мб под углом 60 градусов открытым кверху в точках введения 8 и 10 часов. Наружные концы данных стержней фиксировали к нижней плоскости сектора посредством кронштейнов.

Активные движения в суставах оперированной конечности разрешали на следующий день после операции. Ходьбу при помощи костылей с дозированной нагрузкой пациент начинал на вторые сутки. Пациенты выписывались из отделения на амбулаторное лечение в среднем на

5±1,2 сутки после оперативного вмешательства с рекомендацией ухода за внешней конструкцией, что включало перевязки и контроль стабильности узлов. Таким образом, средний срок пребывания пациентов в стационаре с учетом предоперационной подготовки составил 10±2 дней. Объем движений в тазобедренном суставе значительно увеличивался к моменту выписки больного из стационара. На амбулаторном этапе лечения пациенты ходили с постепенным увеличением нагрузки на оперированную конечность. Через 1 месяц больным рекомендовался контрольный осмотр в клинике. В 50% наблюдений на контрольных рентгенограммах отмечалась резорбция костной ткани в области перелома. Таким пациентам благодаря репозиционным возможностям аппарата выполнялась компрессия между отломками бедренной кости до адаптации отломков. Полностью опираясь на оперированную конечность, больные ходили через 2 месяца после операции. Средний срок фиксации в аппарате составил 4±1 месяца. При наличии рентгенологических признаков консолидации перелома проводили демонтаж аппарата наружной фиксации.

На наш взгляд, основными преимуществами предложенного нами способа лечения являются:

• -    минимизация операционной травмы по сравнению с другими конструкциями (отсутствие необходимости обширного доступа, рассверливания большого вертела и костномозгового канала).

• -    контролируемая, управляемая компрессия между отломками. Создание оптимальных условий для репаративной регенерации благодаря управляемой компрессии и фиксации.

• -    отсутствие необходимости приобретения дорогостоящих специальных инструментов и расходных материалов.

• -    возможность применения метода широким кругом ортопедов, владеющих методом чреско-стного остеосинтеза.

• -    относительная простота удаления металлоконструкции.

К недостаткам метода относится:

• -    дискомфорт, связанный с наличием внешних металлоконструкций.

• -    необходимость регулярного контроля стабильности аппарата и состояния мягких тканей в местах введения чрескостных элементов.

  

  Рис. 1. Пациентка К, 32 года: а. Репозиция, фиксация перелома шейки бедренной кости; б. Результат лечения через 4,5 мес. после операции

  
  

Клинический пример. Пациентка К., 32 года, диагноз: чрезвертельный перелом бедренной кости при падении с высоты 2 м. На 4-е сутки больной выполнена операция: закрытая репозиция, остеосинтез бедренной кости аппаратом внешней фиксации. Через сутки после операции больная начала выполнять активные движения в тазобедренном суставе. На 2-е сутки обучена самостоятельно вставать с кровати. На 3-и сутки пациентка передвигалась при помощи костылей с дозированной нагрузкой на оперированную конечность, обслуживая себя без посторонней помощи. К б-м суткам у больной отмечался полный объем движений в тазобедренном суставе, пациентка выписана на амбулаторное лечение в поликлинику по месту жительства. При контрольном осмотре через 1 месяц больную беспокоили периодические боли в области тазобедренного сустава в вечернее время после нагрузки. Больная ходила при помощи костылей с дозированной, постепенно возрастающей нагрузкой на оперированную конечность. Движения в тазобедренном суставе в полном объеме. На контрольных рентгенологических снимках проксимального отдела бедра стояние отломков удовлетворительное, признаков резорбции в области перелома не отмечалось. При осмотре через 2 месяца больная передвигалась при помощи трости с незначительным ограничением нагрузки на оперированную конечность. Через 4,5 месяца больная ходила без средств дополнительной опоры, с полной нагрузкой на нижние конечности. Движения в тазобедренных суставах в полном объеме. На рентгенограмме тазобедренного сустава - консолидированный чрезвертельный перелом бедренной кости. Аппарат наружной фиксации демонтирован.

Выводы

Лечение пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости при помощи аппарата наружной фиксации является эффективным способом.