Лечение посттравматического гонартроза

According to the data of literature, posttraumatic gonarthrosis accounts for 9.4-25.5 % of cases among the degenerative diseases of the knee (Y.F. Kamenev et al., 1997; N V. Sazonova, 2006). The process of rehabilitation of 143 patients (151 joints) at the age of 19-70 years (51.6±0.8 years) with posttraumatic gonarthrosis of all stages has been studied in Centre’s clinic. The damages of menisci with their subsequent removal led to gonarthrosis development in 62 patients. Intraarticular fractures took place in 14 patients. Chronic microdamages and the damages of the knee capsular-and-ligamentous apparatus caused gonarthrosis development in 67 patients. In 96 patients (105 joints) gonarthrosis of mainly subcompensated and decompensated stages was accompanied by the disorder of limb biomechanical axis. The decompression-draining and decompression-correcting surgeries, worked out at the Centre, were performed in patients depending on their anatomic-and-functional disorders. Studying the long-term outcomes showed that positive results of treatment with 3-6-year favourable remission period were obtained in 96.7% of cases as a result of differentiated approach to surgical treatment of patients with posttraumatic gonarthrosis combined with adequate conservative therapy. The achieved anatomic-and-functional effectiveness of the surgeries is 15-20 % higher in comparison with the data of literature. Keywords : lower limb, the knee (joint), posttraumatic gonarthrosis, surgical treatment.

Согласно данным литературы, перечень болезней, приводящих к вторичному гонартрозу, обширен. В работе, посвященной медико-социальным аспектам лечения больных с остеоартрозами крупных суставов, Н.В. Сазонова [1] отмечает, что наибольшую патогенетическую сложность лечения представляют посттравматические остеоартрозы, на долю которых приходится 9,4 % случаев. Автор констатирует тенденцию увеличения числа пациентов, обратившихся в поликлинику ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмед-технологий», с гонартрозом за последние годы.

Высокий удельный вес развития дистрофического процесса после микротравм в тканях коленного сустава Е.А. Хованцева и М.И. Гершбург наблюдали у профессиональных спортсменов при высокой двигательной активности, когда отсутствовал послетренировочный восстановительный период [2].

Посттравматические менископатии с остаточ- ными надрывами менисков часто становятся причиной развития гонартроза [3]. Т.Ю. Карасева диагностировала различные повреждения менисков в 47,4 % случаев среди 1423 больных, посетивших поликлинику Центра «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова по поводу болей в коленном суставе. Среди обратившихся на долю посттравматического гонартроза II-III ст. приходилось 14,2 % наблюдений [4]. Описаны наблюдения, когда после менискэктомии артроз коленного сустава развивается у молодых, 30-35-летних людей, несмотря на своевременное консервативное лечение [5]. По нашим данным, в 24,5 % случаев удаление менисков в возрасте свыше 50 лет неизбежно приводит к развитию дегенеративно-дистрофического процесса в суставе с нарушением биомеханики нагружения суставных концов [6]. К тяжелым формам остеоартроза приводят недостаточно репони-рованные чрезмыщелковые переломы бедренной кости [7]. Центры суставов нижней конечности в таких случаях не располагаются на единой биомеханической оси и физиологическая балансировка сложной многозвеньевой кинематической цепи происходит в режиме нарушения функции и перегрузки артикулирующих поверхностей [8, 9].

Тканевую ситуацию усугубляет постоянный дисбаланс соотношения механических сил: биологическая неустойчивость тканей коленного сустава и гиперпрессия хряща. При этом ускоряется асимметрическое изнашивание тканей сустава с последующим развитием деформирующего артроза [10].

Наряду с деструкцией хряща и постепенной деградацией его матрикса наступает расстройство микроциркуляции в субхондральных отделах суставных концов с развитием внутрикостной гипертензии. Нарушается молекулярная структура гиалинового хряща [11, 12, 13, 14, 15]. Развивающиеся в результате травмы компенсаторнорепаративные изменения не приводят к регрессу заболевания при использовании консервативной терапии, поэтому в комплекс патогенетического лечения гонартроза включаются оперативные методы реабилитации [16, 17, 18].

Целью исследования является изучение анатомо-функциональной эффективности разработанных в нашем Центре «ВТО» новых методов лечения посттравматического гонартроза.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На лечении в клинике Центра находилось 143 пациента (151 коленный сустав) в возрасте от 19 до 70 лет (51,6±0,8 года) с посттравматическим гонартрозом всех стадий. Давность заболевания после травмы составляла от одного года до 50 лет (10,4±0,7 года).

Повреждения менисков, в том числе с последующим их удалением, привели к развитию го-нартроза у 62 больных. Внутрисуставные переломы были у 14 пациентов. Причиной развития го-нартроза у 67 больных явилась хроническая мик-ротравматизация и повреждения капсулярносвязочного аппарата коленного сустава. У этих пациентов наиболее грубые дегенеративнодистрофические изменения всех мягкотканных и костно-хрящевых элементов коленного сустава на стороне травматического поражения определялись только при сонографическом исследовании.

При поступлении пациенты жаловались на боли в коленном суставе различной интенсивности. Болевой синдром оценивали с помощью цифровой рейтинговой шкалы «NRS – 5 баллов» при различных состояниях: в покое, при движении и ночью. Шкала включала характеристику болевого синдрома от его отсутствия до сильных мучительных болей. Общий болевой синдром у больных составлял сумму болевых синдромов (5,32±0,11). Наиболее интенсивный болевой синдром отмечали больные при функции коленного сустава. Жалобы на ночные боли, нарушавшие сон, предъявляли 45 пациентов. У 17 больных с посттравматическим гонартрозом, имеющих ва-русную девиацию голени в связи с перегрузкой медиального отдела коленного сустава, отмечена активация латентных триггерных точек в нижней трети m. vastus medialis femoris, что приводило к усилению болевого синдрома и образованию ригидной сгибательной контрактуры (5-10º). На тупые боли в подколенной области при длительной ходьбе жаловались 75 больных. Клинически у этих больных определяли шаровидное плотное образование («яйцо курицы»), исчезающее после длительного покоя.

При поступлении клинически у 30 больных наблюдали симптомы синовиита: припухлость сустава без баллотирования надколенника. У 55 человек при сонографии коленного сустава находили признаки хронического синовиита с увеличением размеров верхнего заворота. Больные отмечали в прошлом появление припухлости травмированного сустава после длительной ходьбы. Характерно, что у 23 больных сонографически при наличии признаков хронического синовиита определяли в различной стадии организации кисту подколенной области.

Нарушение биомеханической оси конечности отсутствовало у 42 больных гонартрозом компенсированной стадии. Варусная деформация при нагрузке от 5 до 15º без нарушенной геометрии мыщелков суставных концов костей была у 42 больных (45 суставов). Резкое отклонение голени при нагрузке от 16 до 26º наблюдали у 59 больных (64 сустава). В том числе у десяти пациентов с фронтальной нестабильностью, превышающей 10º. Нарушения походки (хромота, прихрамывание), замедляющие передвижение, наблюдали у 97 больных (105 суставов).

Дополнительные средства опоры во время ходьбы использовали 42 пациента (38 – трость, 4 – костыли). У 16 пациентов функция коленного сустава была в полном объеме со снижением мышечной силы сгибателей и разгибателей голени до 3-4 баллов (по В.О. Марксу). В остальных случаях определялись различные виды контрактур коленного сустава (преимущественно сгибательноразгибательная).

При ультразвуковом исследовании коленных суставов у 87 больных (95 суставов) с варусной деформацией отмечали утолщение капсулы со стороны медиального отдела и краевые экзостозы. Внутренний мениск у 81 больного (89 суставов) был неоднородной структуры с признаками деструкции, уменьшенных размеров и в половине случаев пролабировал в полость сустава. У 23 больных определены кисты подколенной области различных размеров.

Больным выполняли рентгенографию коленных суставов в стандартных проекциях в положении стоя на исследуемой конечности. Для уточнения степени тяжести дегенеративнодистрофического процесса в феморопателлярном отделе сустава производили рентгенографию в аксиальной проекции и (или) компьютерную томографию коленных суставов. При рентгенологическом исследовании подлежали изучению симптомы сужения суставной щели, характера энте-зофитов и остеофитов, величины и состояния субхондрального остеосклероза, субхондральных кист, обызвествленных хондром, конфигурации суставных площадок. При наличии кисты Бейкера выполняли контрастную рентгенографию сустава.

В 74 суставах рентгенологически была изменена геометрия медиального мыщелка большеберцовой кости («сминание») в пределах 3-8 мм. Децентрацию биомеханической оси, не выходящей за пределы межмыщелкового возвышения, определяли у 30 больных (33 сустава). Де-центрацию оси, выходящей за пределы суставных поверхностей, с девиацией голени более 11º и фронтальной нестабильностью капсульносвязочного аппарата сустава различной степени наблюдали у 67 больных (72 сустава).

Стадию дегенеративно-дистрофического процесса устанавливали по классификации клиники Центра [19]. Гонартроз компенсированной стадии определяли у 42 пациентов, субкомпен-сированной – у 38 больных (41 сустав), декомпенсированной – у 63 пациентов (68 суставов).

Балльную оценку анатомо-функциональных результатов реабилитации больных гонартрозом проводили по схеме, разработанной в лаборатории патологии суставов Центра [20].

Концепция лечения посттравматического гонар-троза в условиях нарушения биомеханики нагружения предусматривала тактико-технологическое решение следующих задач реабилитации:

• 1)    санацию полости коленного сустава, купирование реактивного синовиита;

• 2)    оперативную центрацию суставных отделов и надколенника;

• 3)    лигаментарную коррекцию;

• 4)    субхондральный и эпиметафизарный дренаж суставных отделов;

• 5)    активную декомпрессию костномозговой полости большеберцовой кости в ближайшем послеоперационном периоде (5 дней);

• 6)    адекватную фармакологическую коррекцию систем гомеостаза на период лечения.

Основополагающими приемами оперативного лечения были:

• 1)    декомпрессионно-дренирующая тотальная спицевая туннелизация (ДТСТ) суставных отделов при децентрации оси, не выходящей за пределы межмыщелковой зоны;

• 2)    супратуберкулярная остеотомия берцовых костей (СОБК) при децентрации оси, выхо-

• дящей за пределы межмыщелковой зоны суставных отделов, с девиацией голени свыше 5-7º при выраженной нестабильности сустава во фронтальной плоскости.

Сопутствующие синовиальные образования в подколенной области удаляли одновременно или последовательно. При чрезмерном натяжении наружной коллатеральной связки надколенника производили ее «латерорелиз».

При гонартрозе компенсированной (16) и суб-компенсированной (4) стадий без нарушения биомеханической оси конечности у 20 больных выполнили тотальную субхондральную туннелиза-цию мыщелков бедренной, большеберцовой костей и косопродольную туннелизацию надколенника для улучшения их микроциркуляции с одновременным дренированием и декомпрессией. Предварительно проводили гидравлический лаваж с расправлением облитерированных заворотов сустава и его закрытую мануальную редрессацию с увеличением амплитуды движений (Патент № 2193363 РФ [21]). В том числе трем пациентам с выраженными ночными болями, их иррадиацией по ходу диафиза большеберцовой кости и утолщением кортикального слоя большеберцовой кости операцию дополняли секторальной остеоперфорацией посредством образования плоскопараллельных туннелей (8) на равноудаленном расстоянии друг от друга в проекции костномозговой полости (Патент РФ № 2270629) [23].

У 17 больных гонартрозом компенсированной стадии при туннелировании суставных отделов произведена экстирпация кисты Бейкера по методике, разработанной в Центре «ВТО» (Патент № 2277878) [24].

С целью устранения хронической посттравматической нестабильности коленного сустава у девяти больных гонартрозом компенсированной стадии произведены различные виды аутопластики поврежденных связок. При повреждениях передней крестообразной связки (4), внутренней (2) и наружной (2) боковых связок коленного сустава были выполнены модифицированные операции по Г.П. Котельникову. В одном случае при повреждении задней крестообразной связки устранение нестабильности сустава было достигнуто в результате применения операции по Augustino. Фиксацию сустава осуществляли гипсовой лонгетой в течение 14-16 дней.

У 72 больных гонартрозом (80 суставов) субкомпенсированной (31) и декомпенсированной (49) стадий для восстановления биомеханической оси конечности выполнена высокая корригирующая остеотомия берцовых костей в сочетании с веерной субхондральной туннелиза-цией мыщелков бедренной кости и надколенника (Патент № 2212204 РФ [22]). В 50 случаях коррекция оси конечности производилась одномоментно на операционном столе. У остальных 22 больных (30 суставов) в послеоперационном периоде производилась дополнительная коррек- ция в течение 8-17 дней для восстановления биомеханической оси конечности. Фиксацию аппаратом продолжали 55,7±0,97 дней.

Шести пациентам гонартрозом декомпенсированной стадии кисту Бейкера удаляли на втором этапе лечения (последовательно) после предварительного выполнения супратуберку-лярной остеотомии берцовых костей.

У семи больных гонартрозом субкомпенсиро-ванной (4) и декомпенсированной (3) стадий для восстановления биомеханической оси конечности выполнена надмыщелковая остеотомия бедренной кости. В трех случаях коррекция оси конечности производилась одномоментно на операционном столе. У остальных больных (4) в послеоперационном периоде производилось формирование нормокоррекции в течение 8-15 дней. Фиксацию аппаратом продолжали 76,3±7,0 дней.

Десяти больным декомпенсированным го-нартрозом и фронтальной нестабильностью ко- ленного сустава, превышающей 10º, одновременно после высокой надбугорковой остеотомии берцовых костей производили гофрирование коллатеральной связки.

У двух пациентов гонартрозом субкомпенси-рованной стадии после неправильно сросшегося чрезмыщелкового перелома бедренной кости со «ступенеобразной» деформацией ее суставной поверхности и нарушением биомеханической оси конечности оперативное лечение производилось по разработанному в Центре способу с использованием специального устройства для остеосинтеза (Патент № 2282412) [25]. Суть методики заключалась в восстановлении конгруэнтности суставной поверхности посредством низведения смещенного фрагмента мыщелка с помощью устройства после остеотомии через зону перелома и последующей фиксации костных фрагментов в корригированном положении до их сращения. Фиксация аппаратом составила 62 и 96 дней.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

Послеоперационный период у всех оперированных больных протекал без выраженного нарушения соматического состояния и высоких колебаний температуры тела. Осложнений со стороны операционной раны не было. Швы снимали на 10-14-й день. У всех пациентов заживление раны достигнуто первичным натяжением. Полную нагрузку на ногу разрешали на 2й неделе после операции. В послеоперационном периоде у трех больных наблюдали воспаление мягких тканей вокруг спиц, которое устранено консервативными мероприятиями. У двух пациентов возник реактивный синовиит коленного сустава, который к окончанию лечения был купирован консервативно. У одного больного после супратуберкулярной остеотомии возникла невропатия малоберцового нерва. Антиневроти-ческим лечением явления невропатии к окончанию остеосинтеза ликвидировали.

Ближайшие и отдаленные результаты (свыше одного года) лечения посттравматического гонартроза представлены в таблице 1.

Изучение ближайших результатов лечения больных с посттравматическим гонартрозом показало высокую анатомо-функциональную эффективность использования методик, разработанных в РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова. Среднее значение общего болевого синдрома у лечившихся пациентов в ближайшем исходе уменьшилось в 2,7 раза и составило в ближайшие сроки – 1,99 0,06, а в отдаленные – 1,64 0,08.

Таблица 1

Анатомо-функциональные результаты лечения посттравматического гонартроза по методикам РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова*)

№	Методика лечения	Число больных (суставов) до леч-я	Ближайший результат 143 б-х, 151 сустав			Отдаленный результат 120 б-х, 124 сустава
			хор.	удовл.	неуд.	хор.	удовл.	неуд.
1	Тотальная туннелизация суставных отделов (ТТСО)	20	18	2	-	14	2	-
2	ТТСО + удаление кисты Бейкера	17	15	2	-	14	1	-
3	Веерная туннелизация + аутопластика связок	9	4	5	-	4	4	1
4	Супратуберкулярная остеотомия берцовых костей (СОБК)	72 (80)	54 (59)	18 (21)	-	43 (45)	12 (14)	3
5	СОБК + удаление кисты Бейкера	6	4	2	-	4	2	-
6	СОБК + пластика коллатеральной связки	10	7	3	-	5	2	-
7	Надмыщелковая остеотомия бедренной кости	7	5	2	-	4	3	-
8	Корригирующая остеотомия мыщелка бедренной кости	2	1	1	-	1	1	-
	ВСЕГО	143 (151) 100%	108 (113) 75,5%	35 (38) 24,5%	-	89 (91) 74,2%	27 (29) 22,5%	4 3,3%

Примечание: *) -удельный вес (в процентах) представлен относительно числа больных

Достижение в 75,5 % случаев хороших результатов лечения свидетельствовало о восстановлении биомеханики нагружения коленного сустава и безболевой его функции. Пациенты могли совершать необходимые прогулки на расстояние свыше 2000 метров. Самообслуживание было полное, улучшилось качество жизни. Восстанавливалась трудоспособность у работающих ранее больных.

Стабильность хороших анатомофункциональных результатов лечения в последующий трехлетний период после лечения в 1,3 % случаях снижалась. Наихудшие результаты лечения в отдаленные сроки изучения получены (3,3 %) у больных после корригирующих остеотомий и связочной аутопластики. Данную группу составляли больные с декомпенсированной стадией заболевания, когда структурные изменения в тканях сустава были необратимыми и прогрессировали. Ретроспективно оценивая неудовлетворительные результаты, по-видимому, целесообразнее было у данной категории больных выполнение операции по стабилизации сустава (артродез) или его эндопротезирование.

В целом, в результате дифференцированного подхода к оперативному лечению больных посттравматическим гонартрозом в комплексе с адекватной консервативной терапией в 96,7 % случаев были получены положительные исходы реабилитации в отдаленные сроки наблюдений со сроком благополучного ремиссионного периода от 3 до 6 лет.

Изучение вопросов социальной адаптации показало, что из группы 93 пациентов после лечения полностью были удовлетворены его результатом 69 человек и частично – 20. Деза-даптивные изменения в эмоционально-волевой сфере у пациентов уменьшились незначительно, но качество жизни улучшилось. Считали бесполезной операцию 4 пациента.

Таким образом, полученные клиникорентгенологические результаты применения де-компрессионно-корригирующей операции при посттравматическом гонартрозе по методике ФГУ РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова в сравнении с традиционными методами лечения показали их технологические и биологические преимущества. Анатомо-функциональная результативность операций на 15-20 % выше литературных данных [26, 27, 28, 29, 30, 31, 32].