Лечение повреждений таза

Актуальность проблемы лечения людей с нестабильными повреждениями таза определяют высокие показатели летальности и инвалидности. По сводным статистическим данным, после консервативного лечения стойкую инвалидность имеют 22-66,7% пострадавших, что почти в 3 раза превышает этот показатель у оперированных больных [9, 10, 11]. Смертность при повреждениях таза составляет 10-46,3%, особенно она высока в группе больных с сочетанной травмой - до 50% [4, 13].

В последнее десятилетие среди травматологов активно дискутируются вопросы тактики и методов лечения больных с нестабильными повреждениями таза. Основным препятствием для активного хирургического восстановления и стабилизации разрушенного таза как в остром периоде, а иногда и после стабилизации жизненно важных функций организма является тяжелое состояние пострадавшего, перенесшего столь значительную механическую агрессию.

Опираясь на мировой опыт лечения этой категории пострадавших, мы категорически возражаем против операций с высоким риском для жизни больного. С этих позиций уже в предоперационном планировании отдаем предпочтение наиболее щадящим вмешательствам, в частности методу наружной фиксации. Однако определяющим при выборе метода лечения и способа фиксации является характер повреждения задних отделов таза, которые являются наиболее функционально нагружаемыми участками тазового кольца, восстановление их стабильности является гарантией восстановления опорнодинамической функции.

Сложность фиксации отломков таза при повреждении задних отделов обусловлена биомеханическими нарушениями, при этом происходит нарушение кинематической цепи «позвоночник - таз - нижняя конечность», а также отсутствует возможность безопасного, надежного крепления костей таза к осевому скелету из-за анатомических особенностей строения задних отделов таза.

Проводя оперативную фиксацию, следует учитывать, что на устойчивость отломков определенным образом влияет биомеханическая ситуация в зоне повреждения. В случаях переломов имеет значение расположение плоскости перелома относительно силовой линии. Если плоскость перелома расположена перпендикулярно направлению силовой линии, то стабильность такого перелома выше, нежели у перелома, плоскость которого пересекает вектор сило вой линии под углом [2, 6]. Наличие выступов, шероховатостей, большая площадь соприкосновения поверхности перелома также увеличивают сцепление между фрагментами. Для восстановления стабильности в поврежденных крестцовоподвздошных сочленениях имеет значение точное вправление артикулирующих поверхностей, поскольку в ушковидных суставах восстанавливается упор, препятствующий вывиху крестца под действием нагрузки со стороны позвоночника.

В своей работе мы используем классификацию М. Tile 1985 г., которая, на наш взгляд, наиболее точно отражает характер биомеханических нарушений, возникающих при повреждениях тазового кольца, и этим способствует оптимальному выбору метода фиксации и его продолжительности.

Материалы и методы

За период с 2009 по 2012 г. в отделении ТОО РКБ находилось на лечении 50 пациентов с повреждениями таза. По нашим наблюдениям, количество мужчин и женщин было одинаково, по 25 пациентов. Основной контингент пострадавших составил трудоспособный возраст - 47 (94%). Наиболее частой причиной травмы таза были дорожно-транспортные происшествия. В большинстве случаев это были сочетанные травмы 37 (74%), причем чаще всего повреждения таза сопровождала ЧМТ 30 (60%). Травматический шок различной степени тяжести отмечен в 44 (88%) случаев. Тяжесть травмы оценивалась по шкале ISS (1974) и в среднем составила 23,4 ± 11,5 балла.

В стандарт предоперационного обследования входили методики многопроекционного рентгенологического обследования таза по Pennal-Sutherland (1981), О.Л. Нечволодовой, Д.И. Чер-кес-Заде, А.Ф. Лазарева (1987), а также компьютерная томография, которая является методом выбора в распознавании повреждений таза.

Оказание помощи в остром периоде было в соответствии с реанимационно-хирургическими стандартами[1, 5, 8, 12]. Основными составляющими комплекса экстренных лечебных мероприятий являлись адекватное обезболивание, интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия, стабилизация костных отломков скелетным вытяжением, или АНФ. После выведения пациента из состояния шока и стабилизации функции жизненно важных функций организма решали вопрос об объеме ортопедического пособия.

Соответственно классификации М. Tile 1985 г., распределение пациентов было следующим образом: тип А - 12 (24%), тип В - 28

(56%), тип С - 10 (20%)

Переломы таза без нарушения целостности тазового кольца, или тип А, мы относим к стабильным повреждениям. Онщ как правило, не вызывают значительных сдвигов гомеостаза, не приводят к нарушению опорной функции таза. Часто больные с такими повреждениями обращаются к врачу «на своих ногах». Показанием к оперативной коррекции стабильных переломов являются наличие смещенных отломков крыла подвздошной кости, отрывные переломы апофизов костей в области прикрепления мышц. Эти переломы обычно синтезируют при помощи спонгиозных винтов, пластин, которые обеспечивают достаточную стабильность и комфорт в реабилитационном периоде лечения. Все больные с повреждениями тип А были пролечены консервативно, с хорошим и отличным функ циональным результатом.

При лечении пострадавших с разрывами крестцово-подвздошных сочленении, вызывающими горизонтальную нестабильность типа В, с успехом используем аппараты наружной фиксации (АНФ) с передним расположением опорной рамы.

Репозицию начинаем с вправления крестцово-подвздошных сочленений (КПС) и сведения симфиза. Фиксирующее действие конструкции во фронтальной плоскости должно быть направлено на сведение тазовых костей и удержание сочленяющихся костей во вправленном состоянии, при этом натяжение сохранных задних связок способствует удержанию костей во вправленном состоянии (рис. 1). АНФ с передним расположением опорной рамы обеспечивает достаточную стабильность [7].

Рис. 1. Больная С,, 19 лет Тяжелая сочетанная травма. Переломы ребер, полифокальное повреждение тазового кольца, обширные, глубокие ссадины тазовой и поясничной областей: а - до операции, б - через 3 месяца

Сложнее стабилизировать крестцовоподвздошные сочленения при повреждении типа «закрытая книга» или тотальном разрыве связок крестцово-подвздошного сочленения, т.к. невозможно использовать натяжение задних связок. Эффективным фиксатором в этих случа ях можно считать тот, который способен создать встречно-боковую компрессию в задних отделах подвздошных костей и трансартикулярную фиксацию крестцово-подвздошных сочленений минимум в двух точках сочленения, (рис. 2) [ 3].

Рис. 2. Больной А., 20 лет. Разрыв крестцово-подвздошного сочленения слева и лонного симфиза, а - до операции, б - после операции

Фиксация переломов боковых масс крестца

При воздействии травмирующей силы сбоку часто происходят компрессионные переломы боковых масс крестца. В результате деформации боковых масс крестца нарушаются взаимоотношения артикулирующих поверхностей в КПС, которые приводят к снижению устойчивости костей в сочленении. Учитывая значение нормальной конфигурации суставных поверхностей КПС в механизме передачи нагрузки между крестцом и тазовой костью и в обеспечении сис темной реакции тазового кольца, считаем необходимым восстанавливать форму боковой массы крестца, что технически выполнить сложно из-за пластической деформации губчатой ткани. Для фиксации перелома боковой массы крестца достаточно двух стержней, установленных тран-сартикулярно с дополнительной фиксацией подвздошных костей в нейтральном положении (рис. 3) [ 3].

Рис. 3. Больная Б.. 22 Jt Тяжелая сочетанная травма. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Закрытый перелом лонных и седалищных костей с обеих сторон, разрыв крестцово-подвздошного сочленения справа со смещением. Перелом крестца справа. Разрыв мочевого пузыря, ушиб левой почки. Макрогематурия. Тупая травма грудной клетки с плевральными осложнениями, Пневматоракс справа. Травматический шок 2 степени, а - до операции, б - после операции.

Внутреннюю фиксацию проводим в тех случаях, когда невозможно достичь эффекта при помощи аппарата наружной фиксации. Показания устанавливаются с учетом клинических факторов общего и местного значения. При ма лейшем сомнении в надежности внутреннего остеосинтеза дополняем фиксацию АНФ (рис. 4) или рекомендуем длительный постельный режим в послеоперационном периоде.

Рис. 4. Больной Т^ 58 лет. Сочетанная травма. ЗЧМТ. Закрытый двухколонный перелом левой вертлужной впадины, трансвертлужный перелой: левой подвздошной кости со смещением. Сотрясение головного мозга. Перелом 4 ребра слева.

Стабильная фиксация позволяла в раннем послеоперационном периоде активизировать пациентов без полной осевой нагрузки на нижние конечности. Полная нагрузка на конечности разрешалась в среднем через 1,5 месяца. Сроки фиксации в аппарате колебались от 2,5 до 3, О месяцев.

Результаты: Устранение грубых деформаций достигнуто в 96% случаев, Восстановление опорной функции таза получено в 96%. Отличные и хорошие отдаленные функциональные результаты отмечены у (80%) больных, 3 (6%) пациента находятся на этапах лечения, ближайшие результаты оцениваются как хорошие. Одна пациентка умерла в реанимационном отделении в первые сутки от тяжелой сочетанной травмы.

Из осложнений наблюдалось воспаление мягких тканей вокруг стержней в 12 (24%) случаях, что было купировано в течение нескольких дней, не потребовало перемонтажа аппарата и не повлияло на исход лечения .У двух пациентов (4%) с переломами вертлужной впадины в послеоперационном периоде наблюдалась клиника неврита малоберцовой порции седалищного нерва. В одном случае (2%) течение травмы осложнилось поздним нагноением (через 5 месяцев) и некрозом головки бедренной кости.

Наш опыт лечения больных с повреждениями таза позволяет сделать следующие выводы:

• 1.    Лечение пострадавших с нестабильными повреждениями таза при помощи аппарата наружной фиксации является эффективным способом лечения.

• 2.    При выборе способа фиксации необходимо учитывать характер повреждения структур заднего полукольца.

• 3.    Хирургическая стабилизация костей таза позволила ускорить процесс реабилитации пациентов и улучшить жизнь в послеоперационном периоде.