Лечение привычного «разгибательного» врожденного вывиха надколенника

ВВЕДЕНИЕ

По клиническому течению и в отечественной, и в зарубежной литературе вывих надколенника разделяют на рецидивирующий, привычный и постоянный [2, 3]. Обычно при привычном и рецидивирующем врожденном вывихе надколенник смещается кнаружи при сгибании коленного сустава и возвращается в исходное положение при разгибании. При постоянном вывихе надколенник находится на наружном мыщелке бедра и не меняет свое положение при сгибании и разгибании коленного сустава [5]. Но многообразие диспластических изменений опорно-двигательной системы проявляется и «разгибательным» привычным или рецидивирующим вывихом надколенника. При этом надколенник смещается кнаружи и, как правило, кверху при максимальном разгибании в колен- ном суставе, а при сгибании возвращается в свое ложе. Надколенник может располагаться на передней, передне-наружной или наружной поверхности наружного мыщелка бедра. Мы считаем, что для этих вывихов также применима классификация по степени тяжести, предложенная М.В. Волковым [1]. В отечественной литературе нами найдена одна работа, посвященная проблеме «разгибательного» вывиха надколенника [4] со ссылкой на нескольких иностранных авторов, описавших единичные подобные случаи. Цель нашей работы состояла в изучении результата лечения после оперативного устранения врожденного привычного «разгибательного» вывиха надколенника. Проанализированы ближайшие результаты лечения трех больных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Наблюдались три пациентки с врожденным двусторонним «разгибательным» вывихом надколенника, лечившиеся в 2002-2003 гг., 14, 32 и 37 лет. У двух из них был привычный двусторонний вывих средней степени тяжести, у третьей – справа рецидивирующий легкой степени, а слева привычный средней степени тяжести. Впервые надколенники начали вывихиваться в возрасте пяти, семи и четырнадцати лет; вначале несколько раз в течение месяца, а затем при каждом шаге. Для облегчения своего состояния пациентки бинтовали коленные суставы эластичным бинтом. Одна пациентка с двусторонним вывихом средней степени тяжести при ходьбе пользовалась тростью, и две из-за боязни вывихивания надколенника при ходьбе недоразгибали коленный сустав на 10-15°. Они не могли бегать, прыгать, быстро ходить, периодически падали. Походка у всех была неуверенная, осторожная. Вывих надколенника происходил при разгибании коленного сустава до угла 160-165°. У всех пациенток было уменьшение силы четырехглавой мышцы до четырех баллов. Угол ложа надколенника был в пределах 145-155°. Надколенник располагался выше щели коленного сустава на два с половиной сантиметра у одной пациентки, у остальных на один сантиметр проксимальнее щели. Особенностей формы надколенников не выявлено. При вывихе средней степени тяжести имелась латерализация места прикрепления собственной связки надколенника к бугристости большеберцовой кости. При обследовании применялись клинический и рентгенологический методы.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Всем пациенткам для устранения вывиха надколенника средней степени тяжести применили реконструктивную операцию на разгибательном аппарате коленного сустава, разработанную в РНЦ «ВТО» для лечения вывихов тяжелой и средней степени тяжести. Она заключалась в отделении наружной широкой мышцы от широкой фасции бедра, в мобилизации наружной широкой и прямой мышц и надколенника с перемещением их медиально с установкой надколенника в его ложе. От бугристости большеберцовой кости отделяли собственную связку надколенника и перемещали медиально до соосности ее с правильной осью конечности. С медиальной стороны надколенника укрепляли сухожильно-связочный аппарат, фиброзную капсулу и растянутую дистальную часть внутренней широкой мышцы дублированием выкроенных из них продольных лоскутов. Надколенник и перемещенную собственную связку надколенника фиксировали с использованием одной из компоновок аппарата Илизарова. Пациентке с высоким стоянием надколенника его низвели на полтора сантиметра, в результате он располагался на один сантиметр проксимальнее щели коленного сустава.

При осмотре пациенток в сроки от двух до шести месяцев после лечения надколенник располагался в своем ложе по средней линии при сгибании и разгибании в коленном суставе. Улучшилась опороспособность конечности. Сгибание в коленном суставе было до 40°, разгибание до 180° активно с мышечной силой четыре балла.

Для иллюстрации эффективности реконструктивной операции при устранении привычного «разгибательного» вывиха надколенника приводим клиническое наблюдение.

Больная Б. 37 лет (ист. бол. № 3866), поступила на лечение в РНЦ «ВТО» с диагнозом: врожденный привычный «разгибательный» вывих левого надколенника средней степени тяжести, рецидивирующий «разгибательный» вывих правого надколенника легкой степени тяжести. Надколенники вывихиваются с семи лет. При поступлении пациентка ходила неуверенно, из-за боязни падения при вывихивании надколенника при ходьбе недоразгибала коленный сустав на 15°. Левый надколенник вывихивался кверху и кнаружи при каждом разгибании коленного сустава при достижении угла 165-160°. При максимальном разгибании коленного сустава надколенник располагался на передненаружной поверхности наружного мыщелка бедра (рис. 1, а; 2, а). При сгибании надколенник перемещался в свое ложе. Имелась латерализация места прикрепления собственной связки надколенника к бугристости большеберцовой кости. Реконструктивная операция на разгибательном аппарате коленного сустава с перемещением собственной связки надколенника медиально позволила устранить вывих надколенника (рис. 1, б; 2, б). Ходить пациентка начала на вторые сутки после операции с костылями без нагрузки на оперированную ногу, а на третий день с постепенно возрастающей нагрузкой с переходом к полной к моменту снятия аппарата. Разработку коленного сустава начала на третьи сутки после операции. Перед снятием аппарата сгибание было до 130°, разгибание активно до 180° с мышечной силой три балла. В процессе лечения получала массаж и электростимуляцию четырехглавой мышцы. Через два месяца после операции жалоб не предъявляла, ходила без дополнительных средств опоры, не хромала. Исчез страх перед внезапным падением из-за вывихивания надколенника. Сгибание в коленном суставе было до 50°, разгибание активно до 180° с мышечной силой четыре балла. При разгибании коленного сустава надколенник располагался в своем ложе по средней линии (рис. 1, в; 2, в).

а                             б                          в

Рис. 1. Фото пациентки Б.: а – до лечения, б – в процессе лечения, в – после лечения

а                                          б                                          в

Рис. 2. Рентгенограммы коленного сустава больной Б.: а – до лечения, б – в процессе лечения, в – после лечения