Лечение простой хронической нестабильности локтевого сустава



Локтевой сустав относится к одной из наиболее стабильных структур скелета, принимающих участие во многих функциях верхней конечности [1,2]. Конгруэнтность сочленения обеспечивается костными структурами (в первую очередь локтевым и венечным отростками), медиальной коллатеральной связкой и ла- теральным коллатеральным связочным комплексом капсулой сустава и мышечно-сухожильными компонентами [3–5]. Несмотря на то, что свежие травматические вывихи костей предплечья в 90% случаев лечатся консервативно, зачастую после вывиха предплечья может сформироваться хроническая нестабильность локтевого сустава [6], которая является одним из основных ослож- нений при данном виде травмы и по сей день остается предметом многочисленных дискуссий, оказывая существенное влияние на тактику лечения. Более того, при наличии длительно существующей хронической нестабильности могут присоединяться другие осложнения например, клинически значимый остеоартроз локтевого сустава [7].

Согласно исторически сложившейся терминологии простые вывихи представляют собой вывихи с повреждениями мягких тканей, окружающих локтевой сустав, и без повреждения костных структур, вывихи с повреждением крупных костных фрагментов принято называть сложными [8]. Однако часть авторов в наше время предлагают рассматривать некоторые модели вывихов костей предплечья с массивными повреждениями капсульносвязочного аппарата как сложные вывихи [9], чем подчеркивают тяжесть таких травм и проблематичность их лечения, особенно в случае возникновения нестабильности. Аналогично вывихам нестабильность разделяют на простую и сложную.

Точного и лаконичного описания термина нестабильность локтевого сустава в доступной литературе нет. Под нестабильностью локтевого сустава в основном подразумевают патологическое состояние, при котором во время движений в локтевом суставе у пациента появляется болевой синдром или возникает страх и ощущение предстоящего вывиха или подвывих костей предплечья.

Еще в конце XX века Morrey, Ring, Jupiter классифицировали нестабильность локтевого сустава как острую и хроническую [10,11].

Формирование хронической нестабильности локтевого сустава может являться следствием неправильного лечения свежего вывиха,несвоевременного оказания квалифицированной медицинской помощи по причине позднего обращения [12], когда время для консервативного лечения упущено, анатомия сустава может быть восстановлена только при оперативном лечении, а устранить вывих закрыто не представляется возможным. Также в ряде случаев причиной хронической нестабильности локтевого сустава может стать травматизация связочного аппарата и капсулы сустава при занятиях профессиональной спортивной деятельностью [13,14].

Частота регистрации хронической нестабильности локтевого сустава составляет 1,26 на 100000 человек [15] при том, что количество простых травматических вывихов костей предплечья достигает отметки 6,1 случаев на 100000 человек в год [16–18], а общее число всех простых вывихов и повреждений капсульно-связочного составляет 11,6-14,1% [19]. Хроническая нестабильность локтевого сустава встречается с частотой до 20%, занимает второе место по этому показателю среди крупных суставов, при этом неудовлетворительные результаты лечения составляют 37% [20], что можно считать достаточно высоким показателем.

Цель работы: Анализ литературных данных, посвященных вопросам классификации и лечения простой хронической нестабильности локтевого сустава.

Типы хронической нестабильности

Современные классификации вывихов и нестабильности локтевого сустава не так просты, они учитывают слишком много параметров [21]. Первые попытки классифицировать данную патологию были предприняты еще до изобретения рентгена. Самым простым вариантом как-то классифицировать хроническую нестабильность локтевого сустава послужило направление возможного рецидива вывиха или направление нагрузки на предплечье.

Заднелатеральная ротационная – наиболее частая форма хронической нестабильности локтевого сустава Развивается при смещении головки лучевой кости при наружном вращении предплечья вследствие комбинированного воздействия осевой и вальгусной нагрузки при простых падениях на вытянутую руку или высокоэнергетических повреждениях силой,приложенной к разогнутому локтевому суставу с предплечьем в супинации [22].

Вальгусная (медиальная, внутренняя) нестабильность. Обусловлена повреждением медиальной коллатеральной связки локтевого сустава. Характеризуется излишней боковой подвижностью предплечья (кнаружи) от плечевой кости [14]. Среди спортсменов такая патология часто встречается у гимнастов, спортсменов-метателей копья,бейсболистов (бросающие спортсмены) и борцов.В зарубежной литературе данный вид нестабильности именуется «синдромом перегрузки вальгусного разгибания» [23]. Вальгусные напряжения на медиальной стороне обычно сопровождаются перегрузкой в латеральном отделе локтя, что является причиной развития аномально высоких сил сжатия в плечелучевом сочленении. Некоторые авторы полагают, что силы, приводящие к вальгусной деформации и осевому сжатию на разогнутом локтевом суставе могут способствовать последовательному разрушению стабилизирующих структур от медиального к латеральному отделу (механизм обратный стандартному циклу Horii [24]), тем самым приводя к развитию хронической вальгусной нестабильности [25,26].

Варусная (латеральная, наружная) нестабильность Характеризуется излишней боковой подвижностью предплечья (кнутри) от плечевой кости вследствие травматического повреждения боковой коллатеральной связки локтевого сустава [27].

В 1957 г. Gui не только представил классификацию вывихов в соответствии с направлением вывиха предплечья, но и подчеркнул, что вывихи, связанные с переломом (венечного отростка,медиального надмыщелка головки лучевой кости), имеют особое значение, заметно худший прогноз и, вероятно, требуют другой тактики лечения. Это предположение, лежащее в основе современной концепции лечения вывихов и переломо-выви-хов костей предплечья, получило вторую жизнь в 90-е года прошлого века благодаря Morrey, который ввел понятия «простая и сложная нестабильность локтевого сустава» [28]. И хотя далее в статье речь пойдет в основном о простой нестабильности,не упомянуть некоторые классификации сложной травматической нестабильности локтевого сустава невозможно.

Сам Morrey разделял хроническую нестабильность локтевого сустава на неустранимую и рецидивирующую подчеркивая, что хроническая неустранимая нестабильность – редкая патология, встречающаяся в основном в странах с малодоступной медицинской помощью. Предпосылкой к ее возникновению являются не устраненные вывих или их неразрешенные рецидивы. Рецидивирующая нестабильность представлена повторным вывихом или подвывихом [10].

В 2000 г. O’Driscoll предложил пять параметров, необходимых для классификации нестабильности локтевого сустава: время, прошедшее с момента травмы вовлеченные суставные структуры, направление вывиха предплечья, степень смещения (подвывих, вывих), наличие сопутствующих переломов [29].

В 2014 г. Rotini предложил разграничить понятия вывиха и нестабильности, а также уменьшил количество необходимых параметров для классификации до трех основных: поврежденные стабилизаторы (мягкотканые или костные), направление и механизм нестабильности время, прошедшее с момента травмы [30]. Таким образом нестабильность по аналогии разделялась на простую и сложную; острую и хроническую; заднелатеральную ротационную, посттравматическую и другие.

В 2015 г. Итальянское общество хирургии плеча и локтевого сустава представило классификацию неста- бильности локтевого сустава, в которой все формы нестабильности были сгруппированы в 3 группы в зависимости от характера вывиха: не устраненные нестабильный (в основном свежие вывихи и переломовывихи), устраненные нестабильные (возможна рецидивы) неустранимые (предплечье постоянно находится в положении вывиха). Среди основных параметров выделили: вовлеченные стабилизаторы (простая и сложная нестабильность) и время с момента травмы (острая, хроническая рецидивирующая или хроническая постоянная), к дополнительным параметрам отнесли: выраженность смещения (подвывих, вывих), этиологию (травма, неврологические заболевания и др.), вовлеченный сустав (плечелоктевой, плечелучевой, проксимальный лучелоктевой), механизм нестабильности (заднелатеральная ротационная, заднемедиальная ротационная, вальгусная варусная). Согласно первым двум параметрам нестабильность разделили на 2 типа (А – простая, В – сложная) в каждом по 3 группы (острая, рецидивирующая и постоянная) [31].

Помимо травматических форм, существуют и другие причины хронической нестабильности: повторяющийся нагрузки, характерные для профессиональных спортсменов, врожденные аномалии (гипермобильность), осложнения ревматических заболеваниях, которые приводят к постепенному разрушению суставов, неврологические заболевания. Однако более 90 % случаев хронической нестабильности локтевого сустава являются посттравматическими и, как правило, связаны с несвоевременной диагностикой или выбором неправильной тактики лечения острой нестабильности.

Лечение простой хронической нестабильности локтевого сустава

Безусловно, основой лечения является полное восстановление анатомии локтевого сустава, а именно, восстановление костных стабилизаторов,если речь идет о сложных формах нестабильности, и восстановление капсулы сустава, связочного аппарата (в первую очередь переднего пучка медиальной коллатеральной связки и латеральной локтевой коллатеральной связки), динамических стабилизаторов. Подход к лечению данной патологии должен оставаться комплексным [32]. При выборе метода лечения хронической нестабильности локтевого сустава необходимо учитывать весь комплекс клиникорентгенологических изменений, наблюдающихся у каждого больного [33].

Rettig с соавторами проанализировали результаты лечения хронической вальгусной нестабильности локте- вых суставов спортсменов-бейсболистов после активного отдыха и выполнения программ реабилитации. Было отмечено, что только в 42% случаев через 6 месяцев после постановки диагноза исследуемые смогли вернуться к занятиям бейсболом в прежнем режиме тренировок [34].

Podesta было отмечено улучшение результатов консервативного лечения при частичных разрывах медиальной коллатеральной связки локтевого сустава посредством применения обогащенной тромбоцитами плазмы [35].

Savoie с соавторами на примере 22 спортсменов с впервые выявленными значительными повреждениями медиальной коллатеральной связки локтевого сустава, у которых производились иммобилизация, терапия обезболивающими препаратами и курс инъекций плазмы обогащенной тромбоцитами, было отмечено восстановление структуры связки у 21 пациента, подтвержденное данными МРТ [36]. Однако при повторной травме у одного из трех пациентов не отмечалось восстановления медиальной коллатеральной связки.

Многие авторы уделяют большое значение физиотерапевтическим методикам, направленным на укрепление мышц-сгибателей пронатора с целью обеспечения динамической устойчивости локтевого сустава [37]. Дополнением к лечебной гимнастике является электростимуляция мышц (длинной головки m. triceps, fl. carpi ul-naris, fl. digitorum superficialis) [38,39].

Предпочтительный выбор того или иного варианта лечения также должен учитывать спортивные и профессиональные требования пациента. Следует подчеркнуть факт того, что применение только методов консервативного лечения при простой хронической травматической нестабильности в большинстве случаев окажется неэффективным, так как не позволяет восстановить анатомии сустава, а также приведет к дегенеративным изменениям в локтевом суставе.

Хирургическое лечение, направленное на восстановление капсульно-связочного аппарата локтевого сустава не сопровождается укорочением поврежденных связок на что указывают ряд зарубежных исследователей: L Thompson, RF. Dryer; JA Bucwalter, B.L. Spraque.

В случае полного повреждения медиальной коллатеральной связки оптимальным вариантом лечения является реконструкция связки, однако при хронической нестабильности сшить связку не представляется воз-можным,поэтому используются различные варианты трансплантатов, включая ипсилатеральные и контрала- теральные сухожилия ладонной или тонкой, полусухо-жильной мышцы,разгибатели пальцев стопы и аллотрансплантаты.

В оригинальной методике Jobe с соавторами описана реконструкция с использованием аутотрансплантата длинной ладонной мышцы [40]. Со времени первоначального описания появилось множество модификаций «классической» техники Jobe с соавторами. Двумя наиболее часто используемыми модификациями являются техника стыковки, описанная Altchek D.W . и техника Andrews J.R. [41,42]. У спортсменов возможно использование методики docking technique [43], что связано с лучшими результатами у данной группы пациентов, также ее можно применить с использованием артроскопии.

Vitale с соавторами было продемонстрировано, что общая частота осложнений при реконструкциях медиальной коллатеральной связки колеблется от 3% до 25% [44].

Также существует множество вариантов хирургического лечения боковой коллатеральной связки. Фиксация трансплантата включает методику с двумя туннелями, технику с одним туннелем, фиксируемую интерференционным винтом, пуговицей, или анкерными винтами. Двухпучковая реконструкция латеральной локтевой коллатеральной связки более предпочтительна, так как рецидивирование варусной и заднелатеральной предотвращаются разными пучками связки [45]. Доступны различные варианты трансплантатов, включая сухожилия длинной ладонной мышцы, трехглавой мышцы, аллотрансплантаты. Все они обладают достаточной прочностью, чтобы быть использованными в хирургическом лечении застарелых повреждений латерального коллатерального связочного комплекса [46]. Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что восстановление латеральных связок локтевого дает в 85% случаях хорошие и отличные результаты [43,47].

Baghdadi с соавторами были проанализированы данные 11 пациентов, которым была выполнена ревизионная реконструкция боковой коллатеральной связки (через три года после первоначальной реконструкции) с использованием сухожилия аллотрансплантата [48]. У восьми пациентов из 11 через пять лет локтевой сустав оставался стабильным при прежнем уровне нагрузки.

Некоторые авторы подтверждают в своих исследованиях факт того, рецидивирование нестабильности после оперативного вмешательства не является редкостью и наблюдается примерно в 25% случаев при средне- и долгосрочном наблюдениях [2].

В случае выявления рецидивов нестабильности при проверке объема движений в локтевом суставе может быть применена методика boox lop с использование ауто-и аллотрансплантатов. Однако использование последних связано с финансовыми затратами для пациента, так как протезирование связочного аппарата не входит в перечень высокотехнологичных видов медицинской помощи [49,50]. Пластика связок может быть дополнена шарнирным или простым аппаратом наружной фиксации в случае обнаружения нестабильности уже после основного этапа операции [51]. Достаточно распространенным вариантом лечения хронической нестабильности остается реконструкция связок с временной фиксацией локтевого сустава в положении сгибания до 90 градусов с помощью спицы [52], однако последний вариант лечения не является оптимальным.

Выводы

• 1)    Актуальность проблемы лечения простой хронической нестабильности локтевого сустава отражена в работах многих исследователей. Данная патология не является слишком распространенной и зачастую связана с неправильным или несвоевременным лечением простых травматических вывихов предплечья, однако процент неудовлетворительных результатов лечения остается высоким. Применение комплексного подхода с учетом повреждения конкретных структур капсульносвязочного аппарата локтевого сустава является залогом эффективного лечения.

• 2)    Несмотря на сложность современных классификаций нестабильности локтевого сустава, условного классифицирования, учитывающего повреждения анатомических стабилизаторов локтевого сустава, вполне достаточно для определения тактики лечения, однако понимание полного спектра нестабильности является важным моментом, так как травмируется одновременно несколько анатомических структур.

• 3)    Выполнение дальнейших исследований по изучению перспективных методик восстановления капсульно-связочного аппарата может способствовать разработке персонифицированного алгоритма ведения пациентов с простой хронической нестабильностью локтевого сустава