Лечение рака прямой кишки и ректосигмоидного отдела толстой кишки, осложненных опухолевым кровотечением, методом рентген-эндоваскулярного гемостаза

Кишечное кровотечение является характерным симптомом колоректального рака [1]. Нередко профузное ректальное кровотечение возникает при рецидиве опухоли после проведенного комбинированного лечения [2, 3]. Низкий темп кровотечения при большом объеме кровопотери – ситуация не типичная для злокачественных новообразований прямой кишки, встречается в 10–15 % наблюдений [4, 5]. В структуре осложненного рака прямой кишки особое место занимает ректальное кровотечение с высоким темпом (профузное кровотечение), которое встречается в 2–7,4 % случаев [2]. Основным источником профузного кровотечения при раке прямой кишки является аррозия крупного или нескольких мелких по диаметру сосудов. Возникновение подобного кровотечения при раке прямой кишки требует хирургического радикального вмешательства и исключает проведение предоперационной химиолучевой терапии, что негативно влияет на безрецидивную выживаемость пациентов [6]. Колоноскопия, селективная ангиография позволяют установить источник и локализацию кровотечения. Проведение ангиографии позволяет не только выполнить диагностический этап, но и провести эффективный эндоваскулярный гемостаз.

Цель исследования – анализ результатов ангиографического гемостаза у пациентов со злокачественными новообразованиями толстой кишки, осложненными кровотечениями.

Материал и методы

Работа выполнена на базе ГБУЗ «Иркутский областной онкологический диспансер» в период с 2011 по 2015 г. Дизайн исследования построен по принципу клинического исследования с разделением больных на 2 группы:

– В основную группу включены 16 больных раком прямой кишки или ректосигмоидного отдела толстой кишки, осложненных опухолевым кровотечением, с кровопотерей I–III степени, которым осуществлялся эндоваскулярный гемостаз. Для проведения ангиографии применялась чрезбедренная катетеризация по Сельдингеру и стандартные катетеры SIM3 4–5F, Cobra2 4–5F, Roberts (Balton Ltd., USA) на рентгенохирургическом комплексе «GE INNOVA 4100» (General Electric, USA) и «SHIMADSU» (Shimadzu Corporation,

• 4)    объем кровопотери – 750 мл и более.

Критериями исключения являлись:

• 1)    колоректальный рак IV стадии;

• 2)    соматические противопоказания к радикальной операции;

• 3)    локализация опухолевого процесса проксимальнее ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Для определения объема кровопотери использован метод Moore [8]:

Vкп = m × 0,07 x (Htд – Htф) / Htд, где m – масса тела больного в граммах; Htд – гематокрит должный; Htф – гематокрит фактический – на момент исследования; Vкп – объём кровопотери (мл). Для расчетов за Htд у мужчин был принят показатель 47 % (в норме – 40–54 %), у женщин – 39 % (в норме – 36–42 %).

С учетом госпитализации пациентов по экстренным показаниям комплексное обследование проводилось после реализации гемостаза и купирования постгеморрагических изменений. Использовались клинико-лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические и морфологический методы исследования согласно принятым медикоэкономическим стандартам. Контроль эффективности гемостаза осуществляли путем анализа клинических, лабораторных показателей, а также эндоскопически, выполняя фиброколоноскопию через 24, 48 и 72 ч.

У больных раком прямой кишки II–III стадий, включенных в исследование, при наличии данных МРТ об инвазии опухоли в параректальную клетчатку, проводилась лапароскопическая петлевая трансверзостомия, затем назначалась предоперационная лучевая терапия с последующей радикальной операцией. При локализации опухоли в ректосигмоидном отделе и раке прямой кишки I стадии выполнялось хирургическое вмешательство.

Значимость различий непараметрических данных оценивали по критерию χ2. За минимальный порог принимали вероятность p=0,95. Ниже этого уровня различия считали недостоверными [9]. Расчет параметров эффективности предложенных методов лечения производили в соответствии с требованиями CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) [10].

Результаты и обсуждение

В сравниваемых группах не выявлено значимых различий при распределении пациентов по полу, возрасту, локализации и стадии заболевания (p>0,05). В основной группе – 12 мужчин, 4 женщины; средний возраст 64,3 ± 2,3 года; рак прямой кишки – 13, рак ректосигмоидного отдела – 3 пациента; I стадия – 2, II стадия – 12, III стадия – 2 больных. В группе контроля – 10 мужчин, 7 жен-

Japan), с использованием контрастного вещества Ультравист 300 (Шеринг АО, Германия) в количестве 100–150 мл. После диагностической нижней мезентерикографии и ангиографией правой и левой внутренних подвздошных артерий с возвратной портографии оценивали возможность селективной катетеризации задней и передней ветвей внутренней подвздошной артерии, верхней, средних и нижних прямокишечных артерий. При локализации опухолевого процесса в ректосигмоидном отделе толстой кишки и прямой кишке выполняли селективную катетеризацию верхней прямокишечной артерии. На следующем этапе ангиокклюзии в бассейн верхней прямокишечной артерии проводили болюсную инфузию цисплатина в дозе 20–40 мг в течение 5 мин с последующей эмболизацией мелкими частицами гемостатической губки до появления признаков сосудистого блока. После этого осуществляли селективную катетеризацию средних прямокишечных артерий, являющихся передней ветвью системы внутренних подвздошных артерий, с их химиоэмболизацией цисплатином в дозе 50 мг на обе стороны. Далее выполняли химиоэмболизацию нижних прямокишечных артерий цисплатином в аналогичной дозировке. Учитывая характер основного процесса, а также различные анатомические варианты отхождения средних и нижних прямокишечных артерий в большинстве случаев после диагностической ангиографии устанавливали катетер в переднюю ветвь внутренней подвздошной артерии дистальнее задней ветви, а именно – устья отхождения верхней ягодичной артерии, и с данной позиции выполняли химиоэмболизацию аналогичным способом с использованием цисплатина в дозировке 100 мг на обе стороны. Гемостатическая повязка накладывалась в месте пункции на 6 ч. Превентивно во время процедуры выполнялось однократное обезболивание наркотическими анальгетиками (фентанил).

– В группу контроля включены 17 больных раком прямой кишки или ректосигмоидного отдела толстой кишки, которым проводилась инфузонная гемостатическая терапия: дицинон 12,5 % – 4 мл трехкратно в течение суток, викасол – 2 мл 1 раз в день на 5 дней, раствор CaCl2 1 % – 200 мл 2 раза в день, введение трансанально охлажденного раствора аминокапроновой кислоты.

Критериями включения в исследование являлись:

• 1)    опухолевое ректальное кровотечение, с кровопотерей II–III степени по классификации А.И. Воробьева (2002): острая кровопотеря I степени – до 750 мл, II степени – 750–1500 мл, III степени – 1500–2000 мл, IV степени – более 2000 мл крови [7];

• 2)    общее состояние пациента не менее 60 % согласно индексу Карновского;

• 3)    гистологически подтвержденный колоректальный рак;

щин; средний возраст 62,8 ± 2,4 года; рак прямой кишки – 13, рак ректосигмоидного отдела – 4 пациента; I стадия – 1, II стадия – 8, III стадия – 8 больных. При сравнении распределения пациентов в обеих группах по степеням кровопотери также не обнаружено значимых различий (p>0,05): основ-ная/контроль: I степень – 9/12; II степень – 5/3; III степень – 2/2 пациентов. Индекс Карновского варьировал от 60 до 80 % (p>0,05). Медиана кровопотери в основной группе составила 740 мл, в контрольной – 720 мл (p>0,05).

В основной группе инфузия продуктов донорской крови в период госпитализации потребовалось в 2 случаях, выполнялась гемотрансфузия свежезамороженной плазмы объемом 600 мл каждому из 2 больных. В контрольной группе количество, объем и вид использованных продуктов донорской крови значимо отличался, в 10 случаях выполнена гемотрансфузия свежезамороженной плазмы, средний объем составил 500 мл (от 300 до 600 мл), в 5 случаях – эритроцитарная масса в объеме 300 мл в каждом случае.

Предоперационная лучевая терапия с последующей операцией в основной группе выполнена 12 больным, в контрольной – 12 пациентам. В остальных случаях проведено радикальное хирургическое вмешательство. В контрольной группе у больных РПК на этапе предоперационной лучевой терапии рецидив кровотечения отмечен во всех случаях, в среднем он развился на 13,3 ± 1,6 сут лечения, медиана кровопотери – 220 мл.

В основной группе после ангиографической окклюзии постэмболизационный синдром не отмечался. При клиническом осмотре и контрольной фиброколоноскопии признаков продолжающегося кровотечения не было. Также не наблюдалось рецидивов кровотечения при проведении предоперационной лучевой терапии. Снижение абсолютного риска развития кровотечения на этапе предоперационной лучевой терапии составило 12, относительного риска развития кровотечения – 100 %.