Лечение ран при синдроме диабетической стопы локальным отрицательным давлением: современные представления и перспективы

Синдром диабетической стопы (СДС) – одно из жизнеугрожающих осложнений СД, представляет собой комплекс патологических изменений стоп, развивающихся у пациентов вследствие поражения периферической нервной системы, сосудистого русла, кожных покровов, мягких тканей, костей и суставов. Клинически СДС манифестирует острыми и хроническими язвенными дефектами, костно-суставными деструкциями и гнойно-некротическими процессами. Распространенность данного синдрома среди больных СД варьирует от 4 до 10%. В основе патогенеза СДС лежит сложный комплекс взаимосвязанных и потенцирующих друг друга патологических процессов, включающий полинейропатию, диабетическую остеоартропатию, микро- и макроангиопатию. Данные нарушения обусловливают развитие тяжелых осложнений, вплоть до потери конечности и возникновения угрозы для жизни пациента [2].

К принципам местного лечения СДС относится хирургическая обработка раны, устранение ишемии (реваскуляризация конечности), устранение отека, очищение раны, контроль экссудации, разгрузка конечности, адьювантная терапия, включая терапию отрицательным давлением [1].

Целью настоящей работы стало обобщение передового отечественного и международного опыта использования терапии локальным отрицательным давлением в контексте лечения пациентов с СДС.

Исторические факты

История применения локального отрицательного давления в лечебной практике насчитывает столетия, начиная с античности. В Древнем Риме Клавдий Гален использовал нагретые лампы для создания вакуума над кожными разрезами, полагая, что это способствует удалению «ядов» из крови. Аналогично, существовали методы оральной аспирации для дренирования ран. В XIX веке британский хирург Франсис Фокс разработал «стеклянную пиявку» — аспиратор с широким основанием для эффективного прилегания к коже. В 1890 г. Густав Биер усовершенствовал это устройство, создав систему банок различных форм, соединенных с инфузионной системой и грушей для активной аспирации на различных участках тела. Н.И. Пирогов теоретически обосновал применение вакуум-аспирации, считая, что разреженный воздух способствует экссудации и очищению раневой поверхности. В 1985 г. Н. Багаутлинов впервые применил устройство для создания отрицательного давления в сочетании с абсорбирующей повязкой для лечения инфицированных ран. В 1987 г. Ю.А. Давыдов и А.Б. Ларичев предложили использование вакуум-аспирационных систем для лечения инфекционных поражений мягких тканей. Патофизиологические основы воздействия локального отрицательного давления на заживление ран были исследованы и описаны M.J. Morykwas в 1997 г., а применение этого метода для лечения открытых переломов было представлено W. Fleischmann в 1998 г. Таким образом, эволюция методов лечения с использованием локального отрицательного давления прошла долгий путь от эмпирических наблюдений до научно обоснованных методик, применяемых в современной хирургической практике [3].

Терапия локальным отрицательным давлением

За последние десятилетия метод вакуумной терапии, основанный на использовании локального отрицательного давления, претерпел существенные изменения и нашел широкое применение в разнообразных сферах медицины, открывая новую эру в лечении раневых повреждений. Так, вакуумная терапия была предложена в качестве «золотого метода» в лечении перфоративных ран органов брюшной полости при перитоните, при медиастенитах после проведения операций на сердце, а также в случаях осложненных не срастающихся переломов и обширных травматических повреждений конечностей. Недавно вакуум-ассистированная терапия нашла применение и в условиях амбулаторного лечения, демонстрируя значительные результаты в лечении инфицированных ран, что способствует уменьшению необходимости госпитализации [4].

Патогенетические аспекты

В ходе исследования влияния локального отрицательного давления на раневой процесс было выявлено множество положительных эффектов. Исследование фрагментов мышечного лоскута пациентов, получающих вакуумную терапию, продемонстрировало снижение экспрессии воспалительных цитокинов (IL-1b, TNF-α) и снижение тканевой инфильтрации макрофагами, в сравнении традиционными способами ведения пациентов с СДС [5].

В перекрестном пилотном исследовании было отмечено, что локальное отрицательное давление оказывает стимулирующее воздействие на миграцию и пролиферацию эндотелиоцитов, а также активирует процесс ангиогенеза. В частности, было установлено, что применение прерывистого отрицательного давления приводит к значительному увеличению популяции мигрирующих и пролиферирующих эндотелиоцитов. При этом, не было выявлено статистически значимого влияния данного воздействия на функциональную активность фибробластов кожи [6].

Исследование использования разных режимов локального отрицательного давления в раневой терапии продемонстрировало, что применение прерывистой вакуум-терапии, характеризующейся чередованием циклов создания отрицательного давления и периодов покоя, оказывает благоприятное воздействие на эластические свойства тканей. Данный режим стимуляции способствует повышению продукции факторов роста эндотелия сосудов (VEGF) и фибробластов (FGF-2), играющих ключевую роль в ангиогенезе и регенерации тканей [7].

Активная аспирация способствует эффективному удалению из интерстициального пространства избыточной жидкости, бактериальной флоры, токсинов и продуктов метаболизма, включая вещества, ингибирующие процессы репарации тканей, такие как матриксные металлопротеиназы и продукты их деградации [8].

Терапия локальным отрицательным давлением оказывает существенное влияние на микроциркуляцию в области раны, способствуя снижению интерстициального отека и межклеточного давления. Данный эффект обусловлен созданием отрицательного давления, которое оптимизирует лимфодренаж и транскапиллярный обмен, улучшая перфузию тканей и доставку кислорода и питательных веществ к раневой поверхности [9].

Усиление микроциркуляции создает благоприятные условия для регенерации тканей и активизирует процессы грануляции. Улучшение перфузии раневого ложа также играет важную роль в снижении бактериальной обсеме-ненности раны, способствуя ее деконтаминации [10].

Использование терапии отрицательным давлением способствует уменьшению болевого синдрома, улучшению подвижности суставов, ускорению резорбции

гематом и экхимозов, а также повышению тонуса кожи за счет улучшения микроциркуляции и лимфодренажа [11].

Вакуумметрическое давление стимулирует локальный кровоток посредством увеличения объемной скорости кровообращения до четырех раз по сравнению с исходным уровнем. Это обеспечивает улучшение трофики тканей и доставку кислорода и питательных веществ к поврежденным участкам [12].

Отрицательное давление оказывает эффект стягивания краев раны, что приводит к уменьшению ее общей площади и ускорению процессов эпителизации [13]. Контролируемое снижение парциального давления кислорода в раневом ложе, способствует сокращению частоты перевязок, минимизирует контакт раневой поверхности с воздухом, инструментами и руками медицинского персонала, что снижает риск инфицирования раны госпитальными штаммами микроорганизмов [14]. А улучшение местного крово- и лимфообращения, вызванное вакуумной терапией, обеспечивает повышенную доставку лекарственных препаратов системного действия, в частности антибактериальных средств, к очагу воспаления, что повышает эффективность проводимой медикаментозной терапии [15].

Учитывая вышеуказанные положительные эффекты, терапия локальным отрицательным давлением является перспективным методом комплектного лечения трофических изменений при СДС.

Состояние артериального кровотока

В тоже самое время поражение крупных сосудов (макроангиопатия) является характерным сопутствующим заболеванием при СД и одной из ведущих причин развития трофических нарушений и последующей ампутации конечности. Атеросклеротическое поражение сосудов при СД отличается рядом особенностей, таких как ускоренное прогрессирование, манифестация в более молодом возрасте, мультисегментарный и нередко симметричный характер поражения. Патологические изменения преимущественно локализуются в подколенных, берцовых артериях и артериях стопы, наряду с атеросклеротическим поражением и диффузным фиброзом интимы сосудов наблюдается специфическое обызвествление медиального слоя артерий, известное как склероз Менкеберга [16].

Важную роль в развитии СДС играет микроангиопатия, характеризующаяся генерализованным поражением микроциркуляторного русла различных органов и тканей. Особое значение имеет микроангиопатия дистальных отделов конечностей, отличающаяся злокачественным течением с частым развитием трофических нарушений, трудно поддающихся терапии. Патогенез диабетических микроангиопатий многофакторен и включает метаболические, обменные и аутоиммунные механизмы, тесно связанные с гиперкоагуляцией и микротромбозом [17].

Комплексное лечение СДС

Комплексное хирургическое лечение гнойно-некротических поражений при СДС включает следующие ключевые компоненты. Компенсация СД: достижение и поддержание адекватного гликемического контроля является основополагающим фактором успешного лечения, поскольку гипергликемия усугубляет течение инфекционного процесса и замедляет репаративные процессы [18–20].

Иммобилизация пораженной конечности: снижение нагрузки на пораженную область способствует уменьшению отека, улучшению микроциркуляции и созданию благоприятных условий для заживления. Для этого могут применяться специальная разгрузочная обувь, различные ортезы, или, в некоторых случаях, постельный режим [21].

Местная терапия язвенно-некротических поражений: применение современных перевязочных материалов, обладающих сорбционными, антимикробными и ранозаживляющими свойствами, позволяет эффективно очищать рану от некротических тканей, поддерживать оптимальную влажность и стимулировать регенерацию [19; 22; 23].

Системная антибиотикотерапия, назначенная с учетом чувствительности возбудителей, является неотъемлемой частью лечения инфекционного процесса. Выбор препарата, дозы и продолжительность курса определяются тяжестью инфекции, этиологией возбудителя и индивидуальными особенностями пациента [20; 24; 25].

Купирование критической ишемии у пациентов с нейроишемической формой СДС: восстановление кровоснабжения пораженной конечности является важным компонентом для обеспечения репаративных процессов. С этой целью могут применяться методы консервативной терапии (вазодилататоры, антиагреганты) или, при наличии показаний, хирургические вмешательства (ангиопластика, шунтирование) [26; 27].

Хирургическая обработка гнойно-некротического очага: принцип активного хирургического лечения предполагает широкий доступ к очагу инфекции, тщательную ревизию и радикальное удаление всех нежизнеспособных тканей (некрэктомия). Это обеспечивает элиминацию источника инфекции и создает условия для последующего заживления [27; 28].

Кожная пластика, закрытие раневых и язвенных дефектов с помощью различных методов кожной пластики (аутодермопластика, лоскутная пластика) способствует ускорению заживления, предотвращает развитие вторичной инфекции и улучшает функциональный результат лечения [29].

Перспективы терапии локальным отрицательным давлением

Современный арсенал хирургических методов лечения СДС включает широкий спектр средств для местной терапии. Адьювантная терапия, включающая

в себя использование местного введения факторов роста, ацеллюлярного матрикса или использование коллагенсодержащих повязок или терапию локальным отрицательным давлением занимает одно из ведущих мест, демонстрируя высокую эффективность в лечении различных поражений стоп. Данный метод способствует активному дренированию раны, стимуляции грануляции и улучшению микроциркуляции в тканях, что в свою очередь ускоряет процессы заживления и снижает риск развития осложнений [1; 30].

Применение терапии локальным отрицательным давлением у пациентов с СДС, осложненной атеросклерозом артерий нижних конечностей, должно предшествовать тщательная оценка состояния магистрального кровотока в пораженном сегменте.

Абсолютно противопоказано использование отрицательного давления у больных с критической ишемией конечности (TcpO2 <30 мм рт. ст.), остеомиелитом, флегмоной и гангреной стопы [1]. В случае необходимости выполнения реконструктивных вмешательств на сосудах (открытых или эндоваскулярных) терапия локальным отрицательным давлением может быть применена только после восстановления адекватной перфузии конечности (реваскуляризации). В ситуациях, когда реваскуляризация не представляется возможной, допустимо кратковременное («пробное») применение метода с целью оценки жизнеспособности тканей. При этом, данная методика демонстрирует неожиданно положительные результаты даже в случаях, когда прогноз представляется неблагоприятным [31].

По данным литературных источников терапия локальным отрицательным давлением демонстрирует наибольшую эффективность в первой фазе раневого процесса. При переходе во вторую фазу возможно продолжение вакуумной терапии, которая является высокоэффективной как для подготовки раневой поверхности к пластическому закрытию, так и в качестве средства длительного применения при обширных и глубоких дефектах стопы. Она стимулирует репаративные процессы и обеспечивает защиту тканей от вторичной инфекции госпитальной флорой [32]. Важно предотвращать избыточное высушивание раны, которое может возникнуть при проведении вакуумной терапии, для этого рекомендуется использование комбинированных повязок, поддерживающих влажную среду в ране. Преимуществом метода также является тот факт, что пациенты, находящиеся на данной терапии, в большей степени привержены к разгрузке стопы, являющейся одним из основных патогенетических факторов лечения больных с СДС, нежели больные, получающие лечение стандартными повязками [33]. Оценка состояния раны должна проводиться после каждой смены вакуумной повязки для принятия решения о продолжении терапии. Длительность вакуумной терапии при лечении ран у пациентов с СДС определяется индивидуально и зависит от клинических задач. Тщательный мониторинг состо- яния раны и индивидуальный подход к определению длительности терапии являются залогами успешного лечения [34; 35].

Перспективные разработки отечественных ученых по использованию терапии локальным отрицательным давлением в лечении СДС статистически значимо доказали преимущество метода, что подтверждается работами Герасимчука П.А. и соав. (2019), где на большом репрезентативном материале доказано ускорение формирования грануляционной ткани, начиная с 4,61±0,96 суток, и достижение готовности раневой поверхности к пластическому закрытию (наложение вторичных швов, аутодермопластика) к 6,43±0,48 суткам против 9,42±1,46 суткам в группе контроля. Цитологическая характеристика определялась некротическим или дегенеративно-воспалительным типом. На фоне применения вакуумной терапии уже на 3-и сутки лечения у 36,8% пациентов с нейропатической формой (НФ) и у 20,3% с ишемической формой (ИФ) СДС наблюдался переход к воспалительному типу цитограмм. К 6-м суткам регенераторный тип цитограмм был зафиксирован у 50,0% пациентов с НФ и у 3,6% с ИФ, что позволяло рассматривать возможность пластического закрытия ран. На 9-е сутки доля регенераторных цитограмм составила 83,4% для НФ и 67,9% для ИФ, в то время как в контрольной группе соответствующие показатели были 53,9% и 41,6% соответственно. К 14-м суткам регенераторный тип цитограмм преобладал у 94,5% и 78,6% пациентов основных групп (контроль – 69,3% и 62,7%, соответственно). Морфологическое исследование биоптатов раневых дефектов выявило положительные изменения тканей, свидетельствующие о переходе из фазы воспаления в фазу регенерации, уже на 5-е сутки применения терапии локальным отрицательным давлением. К 10-м суткам лечения формировалась массивная грануляционная ткань с высокой плотностью тонкостенных сосудов и выраженной инфильтрацией лейкоцитами и лимфоцитами. Данная морфологическая картина соответствовала изменениям, наблюдаемым в контрольной группе лишь на 15-е сутки лечения. Применение вакуумной терапии сопровождалось значительным снижением болевого синдрома, оцениваемого по цифровой рейтинговой шкале (Numerical Rating Scale, NRS). Интенсивность боли в основной группе на 2-3-и сутки послеоперационного периода составляла 3,13±0,21 балла, в то время как в контрольной группе — 6,57±0,54 балла. В течение 3-4 сутки у всех пациентов основной группы на фоне терапии локальным отрицательным давлением наблюдалось купирование лимфангоита и лимфаденита, улучшение общего состояния и нормализация температуры тела. В контрольной группе аналогичные улучшения отмечались лишь на 5-6-е сутки лечения [36].

Проанализировав исследование Ельшина Е.Б. (2024) по внедрению нового метода комплексного лечения с применением локального отрицательного давления у пациентов с осложненным СДС, были установлены значительные преимущества по сравнению со стандартной

методикой. В раннем послеоперационном периоде (к 21 суткам) было отмечено ускорение эпителизации раневой поверхности стопы в 2,3 раза.

В среднесрочной перспективе (3 месяца наблюдения) доля благоприятных клинических исходов в основной группе составляла 94,3%, что существенно превышало аналогичный показатель в контрольной группе (70,9%). Разработанный комплексный этапный подход к лечению гнойно-септических поражений при СДС обеспечивал улучшенные результаты и в отдаленном периоде (1 год наблюдения). В частности, данный метод способствовал формированию нормотрофического рубца, снижал частоту рецидивов раневого процесса на 21,6% и уменьшал количество ампутаций голени на 7,3% по сравнению со стандартной методикой. Преимущество авторского метода было подтверждено более высокой долей благоприятных клинических исходов (на 28,8%). Анализ рисков показал снижение относительного риска на 83,77% и абсолютного риска на 28,9%. Кроме того, применение предложенного комплексного этапного метода лечения на 148 больных установило улучшение показателей качества жизни в отдаленном периоде. Отмечено повышение средних значений физического компонента здоровья на 19,9% и психического благополучия на 21,6% по сравнению с контрольной группой [36].

Луценко Ю.Г. (2022) в своем исследовании доказал положительные эффекты локального отрицательного давления и выявил статистически значимое (p = 0,001) преобладание грануляционной ткани в области дна ран после применения вакуумной терапии. В краях ран грануляционная ткань встречалась в 1,75 раза чаще (в среднем 47,5%, p = 0,009) по сравнению с показателями до лечения (27,1%). Лейкоцитарная инфильтрация краев ран в группе, получавшей терапию отрицательным давлением, в 1,27 раза превышала аналогичный показатель в группе, получавшей традиционное лечение (в среднем 85,4% против 62,3%; p = 0,010). Полученные данные свидетельствуют о том, что терапия локальным отрицательным давлением демонстрирует наиболее выраженную стимуляцию репаративных процессов по сравнению с другими методами лечения. Ее применение в сочетании с реконструкцией бедренно-подколенного сегмента способствовало более раннему появлению грануляций – в среднем на 8,1 (±0,56) сутки, что сопровождалось удовлетворительными показателями кровотока. В группе, получавшей традиционное лечение, грануляции появлялись в среднем на 12,4 (±0,56) сутки (p<0,001) [37].

В своем исследовании Аляпышев Г.С. (2022) предложил и успешно внедрен в клиническую практику инновационный комплексный подход к лечению хронических ран у пациентов с СДС. Данный подход включает в себя поэтапное применение консервативной терапии, местное лечение с использованием локального отрицательного давления, биопластического материала «G-DERM» и современных перевязочных средств. Ре- зультаты клинических исследований демонстрируют высокую эффективность разработанного комплекса. Через 3 месяца терапии отмечается ускорение эпите-лизации ран на 20,3% и сокращение продолжительности второй фазы раневого процесса на 42,6%, а также улучшение ближайших результатов лечения на 12,3%. В долгосрочной перспективе (через 12 месяцев) применение данного подхода приводит к следующим улучшениям: снижение числа рецидивов на 26,1%; улучшение показателей физического здоровья пациентов на 14,5%; улучшение показателей психологического здоровья пациентов на 8%; повышение относительной пользы лечения на 50%; снижение относительного риска рецидива на 54,9%; повышение абсолютной пользы лечения на 28%; снижение абсолютного риска рецидива на 28%. Таким образом, разработанный комплексный подход представляет собой эффективное средство для лечения хронических ран у пациентов с синдромом диабетической стопы, обеспечивая быстрое заживление ран, улучшение качества жизни пациентов и снижение риска рецидивов [38].

Печёнкин Е.В., и соав. (2024) в своем исследовании доказали положительные эффекты локального отрицательного давления. В группах сравнения проводилась оценка динамики раневого процесса, в ходе исследования было выявлено статистически значимое различие. У пациентов контрольной группы болевой синдром купировался в среднем к 4,39±0,6 дню, в то время как у пациентов основной группы – к 2,88±0,53 дню (р = 0,002). Динамика отека окружающих тканей также различалась в зависимости от группы. В контрольной группе отек окружающих тканей купировался в среднем к 6,79 ± 0,97 суткам, в основной группе – к 4,25±0,54 суткам (р<0,001). Количество раневого отделяемого в группе контроля снижалось в среднем к 4,86±1,4 суткам, в то время как в основной группе – к 1,77±0,41 суткам (р<0,001). Первые грануляционные ткани в контрольной группе появлялись в среднем на 7,65±1,25 сутки, в основной группе – на 4,79±0,41 сутки (р<0,001) [39].

Заключение

Таким образом, имеющиеся четкие рекомендации по использованию метода локального отрицательного давления в лечении пациентов с СДС, оставляют нерешенными вопросы четких показаний к методу в зависимости от микрофлоры ран и ее обсемененности, сроков проведения, последовательности действий, техники выполнения и режимов метода. Использование метода должно быть в комплексном хирургическом лечении раневых дефектов при СДС, только так можно продемонстрировать его преимущества и снизить частоту высоких ампутаций, сохранить опорную функцию стопы и повысить качество жизни пациентов.