Лечение спондилодисцита грудного отдела позвоночника у пациента, перенесшего COVID-19 (клинический случай)

• ¹ Введение. Спондилодисцит определяется как воспалительный патологический процесс, поражающий межпозвоночный диск, тело или дугу позвонка, чаще всего этиологически пиогенной (бактериальной), гранулематозной (туберкулезной, бруцеллезной или грибковой) или паразитарной природы [1].

До пандемии коронавирусной инфекции COVID-19 спондилодисцит считался достаточно редким заболеванием, хотя авторы [2] отмечали тенденцию к росту данной патологии среди населения из-за различных факторов, включая увеличение: числа потребителей внутривенных наркотиков, пациентов, находящихся на длительном диализе, больных с ослабленным иммунитетом (вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и людей, страдающих множественными сопутствующими заболеваниями [1, 3].

Годовая заболеваемость спондилодисцитом в Европе в 2015–2020 гг. колебалась от 0,5 до 2,8 новых случаев на 100 тыс. населения в год. Отмечено также, что наиболее частыми возбудителями спонди-лодисцита в докоронавирусную эпоху являлись золотистый стафилококк и микобактерии туберкулеза, по уровню поражения преобладал поясничный отдел позвоночника [4–6].

В России первые случаи инфекции, вызванные коронавирусом COVID-19, зарегистрированы 31 января 2020 г. у двух граждан Китая [7]. В настоящий момент общее число заболевших коронавирусной инфекций в России составляет более 8 млн человек, смертность — более 240 тыс. заболевших. Помимо

развития патологии эндотелия сосудов, поражения дыхательной системы и общей иммуносупрессии, течение коронавирусной инфекции осложняется разного вида воспалительными заболеваниями, затрагивающими различные системы организма [8].

Цель — продемонстрировать успешный опыт лечения спондилодисцита, вызванного Burkholderia cenocepacia у пациентки, перенесшей COVID-19, показать минимализм хирургической травмы и низкий риск послеоперационных осложнений.

Описание клинического случая. При описании данного клинического случая от пациентки получено информированное согласие на использование материалов и информации, непосредственно относящейся к пациентке.

Пациентка М., 64 года, при поступлении предъявляла жалобы на боли в грудном отделе позвоночника. Из анамнеза известно, что больная перенесла вирусную пневмонию на фоне коронавирусной инфекции COVID-19 за 2 месяца до появления описанных жалоб, которые стали беспокоить без подъема температуры тела около двух недель до госпитализации в нейрохирургическое отделение. Лечилась амбулаторно левофлоксацином без клинически значимого эффекта. В связи с усилением болевого синдрома госпитализирована в 19-е нейрохирургическое отделение.

При осмотре отмечается локальная болезненность, ограничение движения в грудном отделе позвоночника. Температура тела — 37,0 ⁰С. При неврологическом осмотре отклонений не обнаружено. По данным компьютерной томографии грудного отдела позвоночника на уровне ТH5–TH6 определяется неравномерное изменение структуры тел позвонков

А                                 Б

Рис. 1. Результаты КТ-исследования грудного отдела позвоночника: А — сагиттальная проекция; Б — аксиальная проекция

А

Б

Рис. 2. Результаты МРТ-исследования грудного отдела позвоночника: А — сагиттальная проекция; Б — аксиальная проекция

и межпозвонкового диска с признаками воспалительного процесса (рис. 1).

На серии магнитно-резонансного томографического (МРТ) исследования грудного отдела позвоночника визуализируются неоднородность структуры и воспалительные изменения Th5–Th6-позвонков. Грубой компрессии невральных структур не отмечается (рис. 2).

При исследовании лабораторных исследованиях крови обнаружено повышение С-реактивного белка до 10,9 мг/л. Полимеразная цепная реакция на COVID-19 отрицательная. При посеве крови на стерильность с определением чувствительности к антимикробным препаратам роста флоры не обнаружено. Антитела к COVID-19 при поступлении: IgG — 210 Ед./мл, IgM — 0,8 Ед./мл.

На основании комплексного обследования установлен диагноз «Спондилодисцит грудного отдела позвоночника на уровне Тh5–Тh6-позвонков».

Учитывая выраженность болевого синдрома, отсутствие эффекта от предшествующей консервативной терапии антибактериальными препаратами, была выполнена перкутанная биопсия Тh5-Тh6-позвонков с посевом на микрофлору.

Во время проведения оперативного вмешательства через проколы кожи в проекции ножек позвонков транспедикулярно с использованием электронно-оп- тического преобразователя через биопсийные канюли, установленные в тела Тh5-, Тh6-позвонков, взят операционный материал для посева на микрофлору.

Результат посева на микрофлору — Burkholderia cenocepacia , 10 4 КОЕ/мл. Назначена антибактериальная терапия Кларуктамом (комбинированный препарат, антибиотик-цефалоспорин + ингибитор бета-лактамаз, антибактериальным компонентом комбинации цефотаксим + сульбактам является цефотаксим — цефалоспориновый антибиотик III поколения). Через 2 дня после начала антибиотико-терапии отмечается регресс болевого синдрома, улучшение общего самочувствия. Через 7 дней после начала терапии С-реактивный белок — 6 мг/л, при выписке на 15-й день — 3 мг/л.

Больная выписана на 15-е сутки в удовлетворительном состоянии, отмечается купирование болевого синдрома. Пациентка социализирована, вернулась к прежнему труду. Выполнено контрольное МРТ-исследование через 5 месяцев — отмечается регресс воспалительных изменений Th5–Th6 тел позвонков (рис. 3).

Обсуждение. Авторы [9] отмечают беспрецедентный рост гнойно-воспалительных заболеваний позвоночника у населения после начала коронавирусной инфекции и отсутствие привычных факторов риска развития подобной патологии: более молодой

А

Б

Рис. 3. Результаты контрольного МРТ-исследования грудного отдела позвоночника через 5 месяцев: А — сагиттальная проекция; Б — аксиальная проекция

возраст, отсутствие внутривенной наркозависимости, ожирения, сахарного диабета, преобладания шейной и грудной локализации процессов взамен стандартной поясничной локализации.

Проанализировав анамнез пациентов с эпидуральными абсцессами после перенесенной коронавирусной инфекции, авторы выдвинули теорию о том, что атипичные гнойно-воспалительные заболевания позвоночника при COVID-19 могут развиваться по причине бессимптомной бактериальной колонизации других органов, сосуществующей с повреждением эндотелия сосудов, вызванным SARS-CoV-2 на том же уровне позвоночного столба, вызывая ретроградную бактериальную инвазию позвоночника на соответствующем уровне [9].

Burkholderia cepacia — группа продуцирующих оксидазу, не ферментирующих лактозу грамотри-цательных бактерий, состоящая на данный момент из 24 близкородственных видов, но из-за быстрой мутагенной способности организма может появиться еще много видов [10]. Этот организм обладает врожденной устойчивостью к антибиотикам и антисептикам. Другие факторы вирулентности включают сложные метаболические пути, выживание в широком диапазоне температур от 18 до 42 ⁰C, образование биопленки и так далее, которые позволяют выживать в различных неблагоприятных условиях окружающей среды [10]. Burkholderia cenocepacia чаще обнаруживается в ассоциации с муковисцидозом.

Пациенты с нестабильностью позвоночника, неэффективностью медикаментозного лечения, наличием паравертебральных/эпидуральных абсцессов, неврологическим дефицитом имеют показания к хирургическому лечению, тем не менее во всех остальных случаях антибактериальная терапия остается золотым стандартом при лечении спондилодисцита [1, 2].

Заключение. Учитывая темпы распространения новой коронавирусной инфекции в мире современное медицинское сообщество вынуждено сталкиваться с новой проблемой — фоновым состоянием пациента после перенесенного COVID-19, который может менять уже имеющиеся представления о возбудителях, принципах диагностики и лечения различных видов патологий. При анализе современной литературы не нашлось ни одного описанного случая спондилодисцита позвоночного столба, возбудителем которого явилась Burkholderia cenocepacia, однако грамотно подобранная антибиотикотерапия на основании посева интраоперационной ткани пораженного отдела позвоночника помогла добиться регресса болевого синдрома и уменьшения сроков медико-социальной реабилитации. Своевременная диагностика и грамотный выбор тактики лечения пациентов со спондилодисцитом после перенесенной вирусной пневмонии на фоне COVID-19 позволит достичь оптимального результата лечения и значительно уменьшить сроки медицинской реабилитации пациентов.