Лечение стерильного и инфицированного панкреонекроза
Автор: Саганов В.П., Гунзынов Г.Д., Хитрихеев В.Е.
Журнал: Вестник Бурятского государственного университета. Философия @vestnik-bsu
Статья в выпуске: 12, 2009 года.
Бесплатный доступ
Проведен анализ лечения 99 больных с различными формами острого панкреатита, находившихся в клинике с 2003 по май 2009 г. При распространенном стерильном панкреонекрозе умерло 4 (30,8%), при распространенном инфицированном панкреонекрозе - 11 (34,4%). При ограниченном панкреонекрозе применяли «закрытый» метод дренирования+релапаротомия по требованию, при распространенном панкреонекрозе - «открытый» метод дренирования+программированные некрoсеквестрэктомии.
Острый панкреатит, стерильный и инфицированный панкреонекроз
Короткий адрес: https://sciup.org/148178614
IDR: 148178614
Текст научной статьи Лечение стерильного и инфицированного панкреонекроза
Острый панкреатит – заболевание с вариа-бильным клиническим течением от легкого дискомфорта до апокалиптической прострации. Более того, воспалительный процесс может быть ограничен исключительно поджелудочной железой (ПЖ) или распространяться на окружающие ткани и даже вовлекать отдаленные системы органов [1, 3, 4, 6, 8]. Такая вариабельность местных проявлений и клинического течения является крайне неблагоприятным обстоятельством как для изучения, так и для лечения острого панкреатита начиная с первых клинических описаний этого заболевания [2, 5, 7].
Материалы и методы . Материалом настоящей работы являются результаты обследования 99 больных острым панкреатитом различной этиологии, которые находились на лечении в хирургическом отделении Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко с 2003 г. по май 2009 г.
Исследуемые пациенты распределены на 7 групп больных с различными формами острого панкреатита согласно классификации Международного Симпозиума по острому панкреатиту (Атланта, 1992), Всероссийского съезда пан-креатологов (2000, Волгоград) (табл. 1).
Характеристика больных с различными формами острого панкреатита
Таблица 1
|
Критерии |
Клинико-морфологическая форма (n=99) |
||||||
|
Стерильные формы панкреонекроза (n=50) |
Инфицированные формы панкреонекроза (n=49) |
||||||
|
I. ОПОФ |
II. ЛСК |
III. ОСН |
IV. РСН |
V. РИН |
VI. Киста |
VII. Абсцесс |
|
|
Число больных |
4 (4%) |
2 (2%) |
31 (31%) |
13 (13%) |
32 (32%) |
15 (16%) |
2 (2%) |
|
Возраст |
38 ± 14 |
29 ± 1 |
40 ± 11 |
42 ± 10 |
47 ± 12 |
37 ± 8 |
53 ± 33 |
|
(27-56) |
(28-30) |
(16-60) |
(30-60) |
(26-68) |
(25-51) |
(29-77) |
|
|
Пол мужской / женский |
3/1 |
1/1 |
21/10 |
7/4 |
15/8 |
9/6 |
0/2 |
Примечание : ОПОФ – острый панкреатит отечной формы, ЛСК – больные с ограниченным стерильным панкреонекро-зом, которым выполнялась только лапароскопия, ОСН – оперированные больные с ограниченным стерильным панкреонек-розом, РСН – распространеный стерильный панкреонекроз, РИН – распространенный инфицированный панкреонекроз.
Так, 4 больных оперированы по поводу острого панкреатита отечной формы, двум больным с ограниченным стерильным панкреонекрозом единственным хирургическим пособием являлась лечебно-диагностическая лапароскопия. 31 оперированный пациент вошел в группу ограниченного стерильного панкреонекроза. Группу распространенного стерильного панкреонекроза составили 13 больных, а распространенного инфицированного панкреонекроза – 32, 15 пациентов оперированы по поводу стерильной и инфи-
Этиологические факторы больных с цированной псевдокисты ПЖ, а 2 больных вошли в группу панкретогенного абсцесса ПЖ.
По половому признаку во всех группах больных с панкреонекрозом превалировали лица мужского пола, кроме группы больных с абсцессом поджелудочной железы и группы больных с ограниченным стерильным панкреонекрозом, которым выполнялась только лапароскопия.
Основным этиологическим фактором заболевания являлся алкогольный эксцесс, а пациентов с острым панкреатитом отечной формы и абсцесса ПЖ – билиарный (табл. 2).
Таблица 2 различными формами острого панкреатита
|
Этиологический фактор |
Клинико-морфологическая форма (n=99) |
||||||
|
Стерильные формы панкреонекроза (n=50) |
Инфицированные формы панкреонекро-за (n=49) |
||||||
|
I.ОПОФ (n=4) |
II.ЛСК (n=2) |
III.ОСН (n=31) |
IV.РСН (n=13) |
V.РИН (n=32) |
VI.Киста (n=15) |
VII.Абсцесс (n=2) |
|
|
Алкогольный |
1 (25%) |
2 (100%) |
14 (46%) |
6 (46%) |
16 (50%) |
8 (53%) |
- |
|
Билиарный |
2 (25%) |
- |
7 (23%) |
4 (31%) |
9 (28%) |
5 (33%) |
2 (100%) |
|
Послеоперационный |
- |
- |
3 (10%) |
- |
- |
- |
- |
|
Травматический |
- |
- |
4 (11%) |
3 (23%) |
5 (16%) |
- |
- |
|
Причина не ясна |
1 (25%) |
- |
3 (10%) |
- |
2 (6%) |
2 (14%) |
- |
На основании оценки интегральной тяжести состояния больного всем пациентам с подтвержденным диагнозом деструктивного панкреатита проводили комплексную интенсивную тера- няющаяся или прогрессирующая полиорганная дисфункция независимо от факта инфицирования.
2. Распространенный характер поражения поджелудочной железы и забрюшинного про- пию в условиях отделения реанимации.
Показанием к хирургическому вмешательству служили:
1. Неэффективность комплексной консервативной терапии, о чем свидетельствовала сохра-
странства при стерильном панкреонекрозе.
Результаты и обсуждение . Возраст и сроки лечения в различные периоды лечения больных с острым панкреатитом существенно не отличались (табл. 3).
Таблица 3
Возраст и сроки лечения больных с острым панкреатитом
|
Клинико-морфологическая форма (n=99) |
|||||||
|
Стерильные формы панкреонекроза (n=50) |
Инфицированные формы панкреонекроза (n=49) |
||||||
|
I.ОПОФ (n=4) |
II.ЛСК (n=2) |
III.ОСН (n=31) |
IV.РСН (n=13) |
V.РИН (n=32) |
VI.Киста (n=15) |
VII.Абсце сс (n=2) |
|
|
Возраст |
38 ± 14 (27-56) |
29 ± 1 (28-30) |
40 ± 11 (16-60) |
42 ± 10 (30-60) |
47 ± 12 (26-68) |
37 ± 8 (25-51) |
53 ± 33 (29-77) |
|
Сроки заболева ния к моменту верификации формы сут. (М±σ) |
5,8 ± 8 (0,1-5) 5,6,7 |
2 ± 1 (0,9-3)5,6,7 |
8 ± 11 (0,3-10)6,7 |
5 ± 3 (1-9)6,7 |
10 ± 9 (0,8-30)6,7 |
21 ± 16 (6-36) |
30 ± 14 (9-30) |
|
Койко-день, сут. (М±σ) |
14 ± 8 (1218) 4,5,6,7 |
17 ± 2 (1518) 4,5,6,7 |
25 ± 16 (1621) 4,5,6,7 |
27± 24 (2-61)6,7 |
44 ± 21 (3-64)6,7 |
22 ±4 (12-25) |
40 ± 15 (29-50) |
|
Сроки от поступления к лапароскопии * или операции, cут. (М± σ) |
0,5 ± 0,5 (0,1-1) |
0,7 ± 0,8* (0,1-2) |
1,3 ± 2,1 (0,1-5) |
2,0 ± 1,6 (1-3) |
4,2 ± 3,9 (113) 1,2,3,6,7 |
1,2 ± 0,8 (1-3) |
0,7 ± 0,9 (0,9-2) |
Примечание : 1,2,3,4,5,6,7 – достоверность различий (р<0,05) между группами
Ограниченные формы имели существенные различия в сроках лечения, т.е. от заболевания к моменту верификации диагноза и от поступле-
ния к лапароскопии и операции. При распространенном инфицированном панкреонекрозе отмечено наибольшее пребывание в стационаре.
Таблица 4
|
Клинико-морфологическая форма (n=99) |
|||||||
|
Стерильные формы панкреонекроза (n=50) |
Инфицированные формы панкреонекроза (n=49) |
||||||
|
1.ОПОФ (n=4) |
2. ЛСК (n=2) |
3.ОСН (n=31) |
4. РСН (n=13) |
5. РИН (n=32) |
6.Киста (n=15) |
7.Абсцесс (n=2) |
|
|
Лейкоциты, х 109/л |
12 ± 2,3 (9,4-13,7) |
14 ± 0,5 (3,6-14.3) |
10,3 ± 4,7 (3,6-24,2) |
17,9±6,61,3,7 (8-23,7) |
16,1 ± 9 (0,8-30) |
21 ± 5,8 1,3,5,7 (5,3-24,2) |
8,6 ± 3,8 (3,8-15,5) |
Лабораторные критерии при различных формах острого панкреатита (M± ð)
Саганов В.П., Гунзынов Г.Д., Хитрихеев В.Е. Лечение стерильного и инфицированного панкреонероза
|
Билирубин, ммоль/л |
32,5±28,8 (13,1-65,6) |
25,8±30,5 (4,2-47,3) |
26,8±22,2 (10,6-91,2) |
16,4±7,7 (6-24,6) |
16,4±7,7 (6-24,6) |
24,9±23,9 (4,3-91,2) |
13,4±6,9 (5,1-30,4) |
|
Диастаза мочи, |
190,2±52 |
180,8±46,3 |
190,4±296, 2 (16-128) |
114,4±46,9 |
105 ± 50 |
67±23,1 |
65 ± 30,1 |
|
ЕД |
(64-256) |
(64-256) |
(64-128) |
(16-128) |
(64-128) |
(64-128) |
|
|
Общий белок, |
77,2 ± 7,9 |
63,9±12,1 |
57,8±12,3 |
58,7± 6,9 |
53,7 ± 9,3 |
64,8±15,9 |
66,1 ± 6,9 |
|
г/л |
(68,1-82) |
(55,3-72,4) |
(21,7-74,5) |
(47,6-67) |
(36,2-70) |
(37-82,9) |
(56-76,4) |
|
Глюкоза кро- |
4,9 ± 1,1 |
4,3 ± 0,5 |
6,3 ± 2,5 |
5,1± 1,1 |
6,1 ± 2,7 |
6,4 ±4,6 |
5,4 ± 0,9 |
|
ви, моль/л |
(3,1-5,6) |
(3,5-6,1) |
(3-12,2) |
(3,3-6) |
(2-12,7) |
(2,9-12) |
(4,1-6,2) |
|
Креатинин, |
111,7±32,6 |
121,5±78,5 |
82,9±30,9 |
340±364,3 |
185,1±259, 9 (41-900) |
71,4±17,1 |
66,4±6,9 |
|
ммоль/л |
(85-148) |
(66-177) |
(38-177) |
(49-749) |
(49-93) |
(51-130,4) |
|
|
Мочевина, |
5,5 ± 2,7 |
5,5 ± 0,7 |
5,2 ± 3,2 |
19,9± 26 |
12,4 ± 21 |
3,3 ±1,7 |
5,4 ± 1,9 |
|
ммоль/л |
(3-8,4) |
(2,4-13) |
(1,4-14) |
(2-59) |
(1,5-21) |
(1,1-6,2) |
(3,1-9,4) |
|
АЛТ, Е/л |
77,3±107,3 5,6,7 (1-200) |
111±29,75,6, 7 (90-132) |
75,6±84,65,6 ,7 (1-299) |
20,8±21,3 (0,6-50) |
43,5±55,6 (0,9-185) |
14,7±12,6 (0,8-40) |
15,7 ±9,6 (0,8-40) |
|
АСТ, Е/л |
61± 8,5 (55-67) |
170±130,84, 5,6,7 (78-263) |
93,9±97,5 (1,9324) 4,5,6,7 |
34,4±28,2 (0,5-68) |
43,5±55,6 (0,9-185) |
17,3±10,4 (0,6-28) |
16,2±12,1 (0,8-40) |
|
Примечание: |
,2,3,4,5,6,7 – достоверность различий (p<0.05) –цифра показывает, с какой группой имеются различия |
||||||
|
В отношении лабораторных показателей при |
стерильных формах острого панкреатита и уве- |
||||||
|
различных формах острого панкреатита на мо- |
личение лейкоцитоза при распространенном по- |
||||||
|
мент первой операции нами отмечено значи- |
ражении поджелудочной железы независимо от |
||||||
|
тельное (p<0,05) увеличение трансаминаз при |
факта инфицирования (табл. 4). |
||||||
Таблица 5
Характеристика тяжести состояния больных с различными формами острого панкреатита по шкале APACHE II
|
Клинико-морфологическая форма (n=99) |
||||
|
1. ОПОФ (n=4) |
Стерильные формы панкреонекроза (n=50) |
Инфицированные формы пан-креонекроза (n=49) |
||
|
2. ЛСК (n=2) |
3. ОСН (n=31) |
4. РСН (n=13) |
||
|
4 ± 2,72,3,4,5 (0-7) |
7,3 ± 3 1,.3,4.5. (2-12) |
10,8 ± 0,81.,2,.5 (10-12) |
12,3 ± 2.71,2,5 (8-16) |
16,5 ± 3,21,2,3,4 (12-21) |
Примечание: 1,2,3,4, 5 - достоверность различий (р<0,05) между группами
В результате собственных исследований нами установлено, что больные с инфицированными формами острого панкреатита являлись наиболее тяжелой группой пациентов на момент первой операции или лапароскопии (табл. 5).
При ОПОФ и ограниченном стерильном панкреонекрозе выполнялось однократное хирургическое вмешательство (лапарото-мия/лапароскопия). При ограниченном стерильном панкреонекрозе выполняли 1,2±0,3 операцию («закрытый» метод дренирова-ния+релапаротомия по требованию), при распространенном стерильном панкреонекрозе выполняли 1,7±2,5 операцию, причем если наблюдали некрозы, секвестры проводили программированные некрсеквестрэктомии и на 3-4 операции отмечали признаки инфицирования (гнойное отделяемое сальниковой сумки, положительный бактериальный анализ). При распро- страненном инфицированном панкреонекрозе выполняли «открытый» метод дренирова-ния+программированные некрсеквестрэктомии. При стерильных псевдокистах ПЖ при малых размерах до 5 см выполняли радикальное иссечение последней – 3 пациентам, при больших размерах – цистоеюноанастомоз с межкишечным соустьем по Брауну – 6. В случае инфицирования псевдокисты ограничивались вскрытием и наружним дренированием – 6. Панкреатогенный абсцесс также вскрывали и выполняли наружное дренирование.
Эти данные нашли свое отражение в структуре результатов лечения больных с острым панкреатитом (табл. 6). Так, летальность при распространенном стерильном панкреонекрозе составила 30,8%, а при распространенном инфицированном панкреонекрозе – 34,4%, причиной которого явилась полиорганная дисфунк- ция, сепсис в последней группе, а в стерильной фазе заболевания – панкреатогенный шок, из них 25% умерших больных с распространенным стерильным панкреонекрозом обусловлено ошибками дежурной бригадой в ночное время, когда ими была выполнена операция по поводу перитонита неясного генеза. В целом летальность больных с различными формами острого панкреатита составила 15,2%.
Результаты лечения больных с острым панкреатитом
Таблица 6
|
Клинико-морфологическая форма (n=99) |
|||||||
|
Стерильные формы панкреонекроза (n=50) |
Инфицированные формы панкреонекроза (n=49) |
||||||
|
I.ОПОФ |
II.ЛСК |
III.ОСН |
IV.РСН |
V.РИН |
VI.Киста |
VII.Абсцес с |
|
|
Число больных |
4 (4%) |
2 (2%) |
31 (31%) |
13 (13%) |
32 (32%) |
15 (16%) |
2 (2%) |
|
Умерло |
- |
- |
- |
4 (30,8%) |
11 (34,4%) |
- |
- |
|
Всего (n=99) |
15 (15,2%) |
||||||
Заключение . Таким образом, результаты исследований позволили прийти к выводу, что за прошедшие годы кардинальные изменения в тактике ведения больных с острым панкреатитом обусловлены дифференцированным подходом к диагностике; корректной оценкой степени тяжести состояния больного; уточнением показаний к выбору методов оперативного вмешательства и способами дренирующих операций в забрюшинном пространстве.
