Лечение тяжёлой артериальной ишемии конечностей у пациентов с мультифокальным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца внутривенными инфузиями 0,01 % раствора нитроглицерина

Недостаточная эффективность консервативного лечения диктует необходимость дальнейшего изучения и разработки новых методик. Наиболее остро данная проблема наблюдается у пожилых пациентов с мультифокальным атеросклерозом, артериальной ишемией конечностей и ишемической болезнью сердца (ИБС). Данный фактор затрудняет применение ранее известных способов лечения и требует разработки нового с учётом комбинированной клинической картины.

Наиболее распространённым способом лечения на сегодняшний день является внутривенная инфузия сосудорасширяющих средств, таких как актовегин, солкосе-рил, никотиновая кислота, вазопростан и др. В кардиологической практике с целью лечения острой сердечно-сосудистой недостаточности широко применяется внутривенное введение 0,01 % раствора нитроглицерина. Введение нитроглицерина способствует снижению нагрузки на сердце за счёт депонирования крови в венозном русле, улучшая коронарный кровоток. Также этот препарат известен как один из наиболее сильных вазодилататоров [5-7].

Таким образом, вполне целесообразно применение 0,01 % раствора нитроглицерина для лечения хронической артериальной ишемии конечностей у пациенитов пожилого возраста и имеющих в анамнезе ишемическую болезнь сердца.

Цель исследования: повысить эффективность консервативных методов лечения артериальной ишемии конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца.

Для детального изучения результатов лечения данной патологии авторами был проведён анализ клинических и архивных данных пациентов с артериальной ишемией конечностей, которым проводилась лечение внутривенными инфузиями 0,01 % раствора нитроглицерина в период с 1982 по 2022 годы в НИИСП им. Н.В. Склифосовского, ПМГМУ им. И.М. Сеченова и ГБУЗ МО «Московская областная больница им. проф. Розанова В.Н.».

Были изучены данные 800 пациентов. У всех пациентов наблюдалась тяжёлая артериальная ишемия конечностей II и III степени по А.В. Покровскому.

В таблице 1 представлено распределение пациентов по полу, возрасту и степени ишемии. Данные таблицы отображены в построенной диаграмме, представленной на рисунке 1.

По нашим данным наиболее часто артериальной ишемией конечностей страдают пациенты от 60 до 70 лет. У 52 % пациентов имеется ишемия НА степени.

Таблица 1. Распределение пациентов по полу, возрасту и степени ишемии

Table 1. Distribution of patients by gender, age and degree of ischemia

Возраст	Пол		Степень
			НА		НБ		ША
До 50 лет	М	Ж	40	15	31	8	7	0
До 60 лет	М	Ж	21	62	43	11	12	2
До 70 лет	М	ж	100	50	63	29	40	9
70+ лет	М	ж	96	16	90	25	20	10
Итого	800		400		300		100

Все 800 пациентов, получавших лечение в/венными инфузиями 0,01 % раствора нитроглицерина при поступлении в стационары, были обследованы в соответствии с медико-экономическими стандартами.

754 из 800 находившихся под наблюдением пациентов страдали ИБС и имели в анамнезе инфаркт миокарда. 456 пациентов перенесли инфаркт миокарда дважды, 91 -трижды. Из сопутствующих заболеваний - гипертоническая болезнь у 100 % пациентов, сахарный диабет II типа - в 86 % наблюдений. Данные анамнеза представлены на рисунке 2.

Всем произведено УЗИ абдоминального отдела аорты, брахиоцефальных сосудов, магистральных сосудов конечностей, 356 пациентам произведена компьютерная ангиография, 202 пациентам - прямая ангиография.

На рисунке 3 представлен уровень окклюзии у обследованных пациентов.

о

Рисунок 1. Распределение пациентов по полу, возрасту и степени ишемии

Figure 1. Distribution of patients by gender, age and degree of ischemia

0%     10%     20%     30%	40%     50%     60%     70%     80%     90%    100%
■ Сахарный диабет II типа Инфаркт миокарда дважды	■    Гипертоническая болезнь           i Инфаркт миокарда трижды ■    Инфаркт миокарда

Рисунок 2. Анамнез находившихся под наблюдением пациентов

Figure 2. Anamnesis of patients under observation

Окклюзия терминального отдела аорты

Окклюзия на уровне подвздошных артерий

Окклюзия на уровне поверхностных бедренных и подколенных артерий

Окклюзия артерий голени

Рисунок 3. Уровень окклюзии у обследованных пациентов

Figure 3. Occlusion level in the examined patients

Прямого параллелизма между уровнем окклюзии и степенью ишемии не выявлено.

Все пациенты осмотрены сосудистым хирургом. У 320 человек, которые были ранее оперированы, в различные сроки из-за прогрессирования основного процесса возникли тромбозы сосудистых протезов. Повторные операции этим пациентам не выполнялись.

480 лиц не подлежали хирургическому лечению из-за поражения дистального сосудистого русла.

В целях точной диагностики степени ишемии при поступлении пациента в клинику, прежде всего, определялась длина «безболевого» пути в стандартных условиях. Для этого проводилось тестирование пациента при помощи беговой дорожки. Пациент преодолевал дистанцию со скоростью 0,6 м/с до возникновения ишемических болей в мышцах нижних конечностей. Это позволяло установить степень ишемии в стандартных условиях [17].

100 пациентам с помощью тетраполярной реографии определялось общее сосудистое периферическое сопротивление и основные параметры центральной гемодинамики - минутный объём сердца, кровоток на 100 г ткани в мл/мин.

345 пациентам параметры центральной гемодинамики определялись на основании эхокардиографии.

Всем проводилось медикаментозное лечение путём назначения внутривенных инфузий 100 мл 0,01 % раствора нитроглицерина в физиологическом растворе. Курс лечения составлял 15 дней с проведением вышеописанной методики ежедневно. Скорость введения препарата варьировалась от 8 до 15 капель в минуту (около 25-35 мкг). При назначении учитывалась индивидуальная переносимость препарата каждым пациентом.

Других препаратов, направленных на лечение артериальной ишемии конечностей, пациенты не получали. Параллельно всем пациентам проводилось специфическое лечение ИБС в соответствии с национальными клиническими рекомендациями по назначению врача-кардиолога, осуществлялась коррекция АД и уровня гликемии.

В ходе проведения лечения авторами было зафиксировано всего 11 осложнений в виде кратковременного коллапса вследствие высокой скорости введения. Данное осложнение фиксировалось лишь на первых этапах применения метода и с накоплением опыта больше не наблюдалось.

После завершения 15-дневного курса лечения повторно производился тест с целью определения степени ишемии при помощи беговой дорожки. Также определялась длина «безболевого» пути, скорость беговой ленты при тестировании не менялась. 100 пациентам повторно производилось определение гемодинамики методом реографии и 345 - методом эхокардиографии.

По результатам тредмил-теста при ишемии НА степени длина «безболевого» пути увеличилась в 2,3 ± 0,3 раза или на 230 %; при 11Б степени ишемии - в 1,7 ± 0,2 раза или на 170 %. При ША степени у 52 % пациентов после лечения наблюдалось полное отсутствие боли в состоянии покоя, у 48 % улучшений зафиксировано не было.

На рисунке 4 представлена динамика улучшения «безболевого» пути при ишемии НА и ИБ степени.

Результаты исследования параметров центральной гемодинамики сведены в таблицу 2 и рисунок 6.

Таблица 2. Результаты исследования параметров центральной гемодинамики

Table 2. Results of the study of the parameters of central hemodynamics

Параметры
Общее периферическое сопротивление, дин/сек/см"5		Кровоток на 100 г ткани, мл		Минутный объём сердца, л/мин
до лечения	после лечения	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
	780 ± 32	2,3 ±0,1	5,1 ±0,2	2,5 ±0,6	6,3 ± 1,0
27,8 %		45,1 %		36,7 %

До лечения После лечения

Рисунок 4. Динамика увеличения «безболевого» пути при ишемии НБ и HIA степени, %

Figure 4. Dynamics of the supply of "pain-free" Through with ischemia of HB and HIA degrees, %

Рисунок 5. Результаты лечения при ША степени

Figure 5. Treatment results for grade III

• ■ Отсутствие болевого синдрома

• - Состояние не улучшилось

Кровоток на 100 г ткани

Общее периферическое сопротивление, дин/сек/см-5

Минутный объем сердца, л/мин

0       500      1000     1500     2000     2500     3000

■ После лечения ■ До лечения

Рисунок 6. Диаграмма параметров центральной гемодинамики

Figure 6. Diagram of the parameters of central hemodynamics

Таким образом, наблюдается значительное улучшение показателей центральной гемодинамики. Исходя из полученных данных можно сделать выводы относительно механизма действия нитроглицерина, вводимого внутривенно пациентам с артериальной ишемией нижних конечностей:

• 1.    Происходит снижение периферического сопротивления и увеличение минутного объёма сердца.

• 2.    Препарат создает лучшие условия для перфузии тканей и приводит к увеличению кровотока.

Важно отметить и ряд иных свойств и механизмов действия нитроглицерина. В доступной литературе есть данные относительно повышения устойчивости тканей к гипоксии, ограничения размеров очага поражения [3, 8, 13, 14, 18]. Также нитроглицерин оказывает влияние и снижает вязкость крови за счёт уменьшения показателей гематокрита, снижения агрегационной способности эритроцитов и тромбоцитов [8, 21].

Таким образом, на основании полученных данных считаем целесообразным использовать при лечении пациентов с артериальной ишемией конечностей 0,01 % раствор нитроглицерина. Такой вид консервативной терапии сопровождается выраженным клиническим эффектом и безопасен для пациентов.

Важно отметить и экономическую составляющую, так как стоимость нитроглицерина значительно меньше, чем любого другого используемого препарата для лечения артериальной ишемии конечностей.

Вышеизложенные факты дают необходимые основания рекомендовать данный способ консервативного лечения артериальной ишемии конечностей у пациентов с ИБО к широкому применению.

Выводы

• 1.    Лечение пациентов с артериальной ишемией конечностей и ишемической болезнью сердца с применением 0,01 % раствора нитроглицерина обладает выраженным клиническим эффектом и должной безопасностью.

• 2.    Применение 0,01 % раствора нитроглицерина вызывает ответные изменения показателей центральной гемодинамики, которые оказывают положительное влияние на течение заболевания.

• 3.    На основании полученных результатов при анализе 800 наблюдений считаем целесообразным рассмотреть возможность включение данной методики лечения артериальной ишемии конечностей в национальные клинические рекомендации.